UTK Rapport 4/2013 Oppfølgingsrevisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet ved Sykehuset i Vestfold HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 12.09.2013
Rapport nr. 4/2013 Revisjonsperiode Mai-juni 2013 Virksomhet Rapportmottaker Kopi (av endelig rapport) Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Sykehuset i Vestfold HF Administrerende direktør Sykehuset i Vestfold HF Styreleder Sykehuset i Vestfold HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonsutvalget Helse Sør-Øst RHF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør-Øst RHF v/revisjonsutvalget Torhild Liverud (oppdragsleder), Hans Petter Eide, Marte Vestengen (somatikk), Liv Todnem (KPR) INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 5 1.1 BAKGRUNN OG FORMÅL MED OPPFØLGINGSREVISJONEN... 5 1.2 OMFANG OG AVGRENSING... 5 1.3 PROSESS OG METODE... 5 2. FORETAKETS OPPFØLGING AV HANDLINGSPLAN ETTER REVISJONSRAPPORT FRA 2011.. 6 2.1 TILSTREKKELIGE OG HENSIKTSMESSIGE HANDLINGSPLANER... 6 2.1.1 Dekkende handlingsplaner... 6 2.1.2 Resultat- og effektmål... 7 2.1.3 Forankring... 7 2.2 GJENNOMFØRING OG OPPFØLGING AV HANDLINGSPLANENE... 8 2.2.1 Ledelsens oppfølging og rapportering... 8 2.3 SAMLET VURDERING... 9 3. EFFEKTER AV TILTAKSARBEIDET... 9 3.1 DET PASIENTADMINISTRATIVE FORLØPET... 10 3.1.1 Vurderingsperioden... 10 3.1.2 Ventetidsperioden... 11 3.1.3 Behandlingsperioden... 14 3.1.4 Data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet... 16 3.1.5 Samlet vurdering... 17 3.2 INTERN STYRING OG KONTROLL... 18 3.2.1 Styrings- og kontrollmiljø... 18 3.2.2 Målsettinger og risikovurderinger... 20 3.2.3 Tiltak for å ha styring og kontroll... 21 3.2.4 Oppfølging... 22 3.2.5 Samlet vurdering... 23 4. INFORMASJONSGRUNNLAG, SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING... 25 4.1 INFORMASJONSGRUNNLAG... 25 4.2 GJENNOMFØRTE SAMTALER/MØTER... 25 4.3 SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING... 26 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 26
Sammendrag I tråd med revisjonsplan 2013 har konsernrevisjonen gjennomført en oppfølgingsrevisjon av revisjon av intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset i Vestfold HF (rapportene 5/2011 og 3/2012). Formålet med oppfølgingsrevisjonen har vært å bekrefte overfor Sykehuset i Vestfold HF ved styret og foretakets eier Helse Sør-Øst RHF, om foretaket har fulgt opp revisjonen i tråd med foretaksstyrets vedtak og krav fra eier. Den overordnede problemstillingen for oppfølgingsrevisjonen har vært: Har Sykehuset i Vestfold HF fulgt opp anbefalingene i konsernrevisjonens revisjonsrapporter 5/2011 og 3/2012 på en tilfredsstillende måte? Hovedfokus i oppfølgingsrevisjonen har vært det overordnede tiltaksarbeidet i foretaket (somatisk virksomhet) og i klinikk for psykisk helse og rusbehandling (KPR). Dette med bakgrunn i anbefalingene gitt etter revisjonsrapportene 5/2011 og 3/2012. Oppfølgingsrevisjonen har omfattet gjennomgang av foretakets/klinikkens styring og kontroll av selve utarbeidelsen, gjennomføringen og oppfølgingen av tiltaksarbeidet. Det er i tillegg gjort en gjennomgang av status på det pasientadministrative arbeidet i foretaket/klinikken. Somatikk: Gjennomgangen viste at foretaket har fulgt opp revisjonsrapport 5/2011 ved å utarbeide en overordnet handlingsplan for somatisk virksomhet. Klinikksjefene har gjennom ledermøter fått ansvar for å videreføre de fleste av tiltakene i handlingsplanen i linjen. Gjennomgangen viste at overordnet handlingsplan for somatisk virksomhet ikke har vært tilstrekkelig utformet og forankret. Eksempelvis dekket ikke handlingsplanen fullt ut konsernrevisjonens anbefalinger, og planlagte tiltak i handlingsplanen manglet kriterier for måloppnåelse (resultat- og effektmål). Oppfølging av handlingsplanen har hovedsakelig vært basert på statusrapporteringer for tiltak som er igangsatt gjennom andre oppfølgingsaktiviteter i foretaket, blant annet det regionale prosjektet Glemt av sykehuset. Konsernrevisjonen vurderer at dette har bidratt til at rapportering og oppfølging av anbefalingene fra rapport 5/2011 kun delvis har vært systematisk gjennomført i foretaket og opp mot styret. På bakgrunn av dette vurderer konsernrevisjonen at overordnet handlingsplan i for liten grad har vært et levende dokument for å sikre helhetlig styring og kontroll på forbedringsarbeidet. Konsernrevisjonen vurderer dette som viktig ettersom den overordnede handlingsplanen skal gi et oppdatert og riktig bilde av status på tiltaksarbeidet til ledelsen og styret. Konsernrevisjonen er likevel av den oppfatning at det er gjennomført et betydelig forbedringsarbeid innen somatisk virksomhet i Sykehuset i Vestfold HF, spesielt oppfølgingsaktiviteter i regi av det regionale prosjektet Glemt av sykehuset. En del av tiltakene som er igangsatt har bidratt til forbedringer. Det gjenstår imidlertid noe arbeid for å imøtekomme alle anbefalingene som ble gitt av konsernrevisjonen i 2011, og at både iverksatte tiltak og nye tiltak får tilstrekkelig effekter. Dette gjelder blant annet: at det gis riktig og fullstendig informasjon til alle pasientkategorier i ulike deler av pasientforløpet at det er fokus på styring og kontroll på ventelistene både før og etter start helsehjelp at alle pasienter enten blir satt opp på ventelisten (ny kontakt) eller avsluttes hvis de skal det at det blir kontroll på restanser Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 26
Når det gjelder anbefalinger tilknyttet intern styring og kontroll, det vil si mer bakenforliggende årsaker til feil og mangler, vurderer konsernrevisjonen at tiltakene som er gjennomført har bidratt til å styrke deler av foretakets interne styring og kontroll. Flere av tiltakene har hatt fokus på å tilrettelegge for rydding, og det har vært satt fokus på opplæringstiltak. Imidlertid gjenstår noe arbeid for å styrke systemet for intern styring og kontroll, eksempelvis med tydeliggjøring av roller, ansvar og oppgaver, og at prosedyrer, blant annet når det gjelder uttak og oppfølging av rapporter, følges. KPR: I KPR ble det utarbeidet en felles handlingsplan som dekket hele klinikken. Heller ikke her dekker handlingsplanen fullt ut alle anbefalinger som ble gitt i revisjonsrapport 3/2012, for flere av anbefalingene er det henvist til det igangsatte standardiseringsprosjektet. For enkelte av tiltakene er det angitt resultat- og effektmål. Oppfølgingsrevisjonen har vist at KPR har gjennomført flere tiltak for å skape forbedringer på de områdene hvor revisjonen identifiserte svakheter. Det fremkom at antall brudd på vurderingsfrist er redusert i perioden og målt over tid har trenden utviklet seg positivt. Det gjenstår fortsatt å innføre flere av tiltakene som er iverksatt, herunder at: timebøkene åpnes for oppsett av timer til vurderingssamtale tentativ dato registreres i PAPS for behovspasientene alle pasienter som skal fortsette behandlingen settes opp med ny time For anbefalinger knyttet til intern styring og kontroll, som er mer bakenforliggende årsaksforhold, ble det i handlingsplanen henvist til pågående standardiseringsprosjekt. Dette arbeidet pågår fortsatt. Anbefalingene var knyttet til roller, ansvar og oppgaver i relasjon til det pasientadministrative arbeidet, kompetansekrav og opplæringstilbud, samt styrking av arbeidet med å sette mål og risikovurdere. Samlet vurdering: Sett under ett viser konsernrevisjonens gjennomgang at foretaket pr i dag ikke har et helhetlig og robust system for intern styring og kontroll som kan gi rimelig sikkerhet for å hindre at feil, mangler og svakheter oppstår og som igjen kan få konsekvenser for pasientene. Det vil i denne sammenheng si at helseforetaket både må arbeide videre med tiltak for å lukke oppståtte feil og mangler, samt etablere tiltak som forhindrer at de oppstår på nytt. På bakgrunn av funnene og vurderingene ovenfor anbefaler konsernrevisjonen at: foretaket oppdaterer handlingsplanene slik at de imøtekommer alle anbefalingene fra revisjonsrapportene 5/2011 og 3/2012 foretaket aktivt bruker handlingsplanene i forbindelse med planlegging, gjennomføring og oppfølging av tiltaksarbeidet. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 26
1. Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med oppfølgingsrevisjonen I tråd med revisjonsplan 2013, har konsernrevisjonen foretatt en oppfølgingsrevisjon av handlingsplan etter revisjon av intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset i Vestfold HF (rapportene 5/2011 og 3/2012). Formålet med oppfølgingsrevisjonen er å bekrefte overfor Sykehuset i Vestfold HF, ved styret og foretakets eier Helse Sør-Øst RHF, om foretaket har fulgt opp anbefalingene fra revisjonen gjennom handlingsplaner som ble utarbeidet på bakgrunn av denne. Herunder i hvilken grad tiltak nedfelt i handlingsplanen faktisk er implementert, og om de har bidratt til tilfredsstillende styring og kontroll. Videre er formålet med oppfølgingsrevisjonen å undersøke i hvilken grad kunnskapen om svakheter, mangler og feil i det pasientadministrative arbeidet som ble funnet gjennom revisjonen, er benyttet til læring i foretaket som helhet. Styret i Sykehuset i Vestfold HF behandlet konsernrevisjonens rapporter 8. september 2011 (5/2011) og 4. mai 2012 (3/2012) og ba administrerende direktør legge frem en handlingsplan for iverksetting av korrigerende tiltak. Tiltaksarbeidet har i etterkant av revisjonen vært behandlet av styret i 2011 og 2012. 1.2 Omfang og avgrensing Den overordnede problemstillingen for oppfølgingsrevisjonen har vært: Har Sykehuset i Vestfold HF fulgt opp anbefalingene i konsernrevisjonens revisjonsrapporter 5/2011 og 3/2012 på en tilfredsstillende måte? For å belyse problemstillingen er det sett nærmere på tre forhold: Er det etablert handlingsplaner som er tilstrekkelige og hensiktsmessige for å dekke opp konsernrevisjonens anbefalinger i revisjonsrapportene? Er handlingsplanene som er utarbeidet og presentert for styret gjennomført og fulgt opp på en tilfredsstillende måte? Har tiltakene i handlingsplanen(e) fått den effekten som var tiltenkt? Oppfølgingsrevisjonen har vært avgrenset til de funnene som konsernrevisjonen identifiserte gjennom revisjonene i Sykehuset i Vestfold HF i 2011 og 2012. Oppfølgingsrevisjonen har omfattet hele Sykehuset i Vestfold HF med spesielt fokus på enhetene som ble gjennomgått av konsernrevisjonen i 2011 og 2012, kirurgisk klinikk, urologisk seksjon i Tønsberg og klinikk psykisk helse og rusbehandling (KPR), Nordre Vestfold DPS (NVDPS). I denne rapporten beskrives i stor grad funnene for foretaket samlet. Kirurgisk klinikk, urologisk seksjon i Tønsberg og klinikk psykisk helse og rusbehandling (KPR), Nordre Vestfold DPS (NVDPS) har fått egen tilbakemelding gjennom verifisering. 1.3 Prosess og metode Oppfølgingsrevisjonen er gjennomført i perioden mai til juni 2013. Revisjonen bygger på dokumentstudier, stikkprøver med tilhørende registreringer i de pasientadministrative systemene DIPS og PAPS, diverse datauttrekk fra DIPS og PAPS, samt intervjuer med ledere/medarbeidere i Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 26
Sykehuset i Vestfold HF. Nærmere oversikt over informasjonsgrunnlag og gjennomførte samtaler fremkommer av kapittel 4.1 og 4.2. Revisjonskriterier er utarbeidet med utgangspunkt i hvordan foretakets tiltaksarbeid/handlingsplan bør planlegges, gjennomføres og følges opp for å imøtekomme anbefalingene i revisjonsrapporten. I tillegg er kriterier som lå til grunn for revisjonsrapportene 5/2011 og 3/2012 tatt med for å vurdere faktisk tilstand på oppfølgingstidspunktet. Kriteriene er avledet fra gjeldende lov- og regelverk, eksterne og interne mål og retningslinjer, samt rammeverk for intern styring og kontroll. Konsernrevisjonen viser også til oppsummeringsrapport 10/2012 (styresak 056-2012 Helse Sør-Øst RHF) som ble utarbeidet etter at alle helseforetak hadde vært gjenstand for samme revisjon. Funnene av revisjonen ble verifisert med Sykehuset i Vestfold HF i juni 2013. I tråd med vanlig prosedyre, oversendes endelig rapport administrerende direktør ved Sykehuset i Vestfold HF for videre behandling i foretakets styre. Etter at rapport er behandlet av foretakets styre, vil konsernrevisjonen legge rapporten frem for revisjonsutvalget i Helse Sør-Øst RHF til orientering. For nærmere redegjørelse om saksgang vises det til kapittel 4.3. 2. Foretakets oppfølging av handlingsplan etter revisjonsrapport fra 2011 For å sikre at anbefalingene fra revisjonen i 2011 er blitt fulgt opp, må det være iverksatt et tiltaksarbeid i regi av Sykehuset i Vestfold HF. En forutsetning for effektivt tiltaksarbeid er at foretaket har utarbeidet tilstrekkelige og hensiktsmessige handlingsplaner (kap 2.1), og at disse faktisk gjennomføres og følges opp (kap 2.2). 2.1 Tilstrekkelige og hensiktsmessige handlingsplaner Kapittel 2.1 omhandler problemstilling 1 Er det etablert handlingsplaner som er tilstrekkelige og hensiktsmessige for å dekke opp konsernrevisjonens anbefalinger i revisjonsrapportene? 2.1.1 Dekkende handlingsplaner Revisjonskriterier Anbefalingene som ble gitt i revisjonsrapport 5/2011 ble vurdert gjeldende for hele foretaket, og anbefalingene som ble gitt i revisjonsrapport 3/2012 ble vurdert gjeldende for hele klinikk psykisk helse og rusbehandling (KPR). Foretakets/klinikkens handlingsplaner må derfor være dekkende ved at de sikrer at alle anbefalingene følges opp med tiltak og gjøres gjeldende for foretaket/klinikken samlet sett. Funn somatikk Handlingsplan for somatikk (rapport 5/2011) ble styrebehandlet i september 2011 (52/2011). Handlingsplanen dekker ikke alle anbefalingene som konsernrevisjonen påpekte i 2011. Kirurgisk klinikk, urologisk seksjon i Tønsberg utarbeidet ikke en egen handlingsplan, da anbefalinger fra revisjonen i seksjonen dannet grunnlaget for handlingsplan for hele Sykehuset i Vestfold HF. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 26
Funn KPR Tiltaksplan for forbedring (handlingsplanen) som ble fremlagt for styret i sak 30/2012, er felles for både avdelings- og enhetsspesifikke tiltak og for klinikkovergripende tiltak. Planen dekker ikke fullt ut alle anbefalingene som konsernrevisjonen ga i 2012. Flere av anbefalingene er svart opp med at de skal ivaretas i standardiseringsprosjektet. Mandatet som senere ble etablert viser at dette er intensjonen. Det er beskrevet mål for standardiseringsprosjektet. 2.1.2 Resultat- og effektmål Revisjonskriterier Det må være definert tydelige målsettinger for hvert enkelt tiltak (resultat- og effektmål) i handlingsplanen, herunder hvordan de skal måles/vurderes om de virker som forutsatt. På den måten kan man lukke eller oppdatere tiltak. Videre må roller og ansvar for tiltakene være klare og tydelige. Det må være etablert klare frister for når tiltakene i handlingsplanen skal være gjennomført. Handlingsplanen bør oppdateres løpende dersom frister eller rolle- og ansvarsforhold endrer seg og endringen bør kommenteres. Funn somatikk Det er ikke definert tydelige resultat- og effektmål for de enkelte tiltakene i handlingsplanen. Sykehuset i Vestfold HF nedsatte imidlertid i 2012 en arbeidsgruppe som utarbeidet prinsipper og mål for enkelte delprosesser i det pasientadministrative arbeidet. Administrerende direktør er eier av handlingsplanen. Ansvar for en helhetlig koordinering for å sikre at alle anbefalingene i revisjonsrapporten blir gjennomført og fulgt opp er ikke tydeliggjort. Ansvar for gjennomføring av de enkelte tiltakene er imidlertid beskrevet. Tiltakene er ansvarssatt i forhold til roller. Prinsippene fra arbeidsgruppen har definert ansvar og hvilke roller som skal utføre oppfølging og kontroll. I tillegg er det i ledermøter tydeliggjort at det er linjeledelsens ansvar å sikre at pasientadministrative rutiner og prosedyrer følges. Alle tiltakene i handlingsplanen fra september 2011 har frister eller er definert som løpende tiltak. Ifølge handlingsplanen skal alle tiltakene gjennomføres innen utgangen av 2011. Funn KPR Det er angitt resultat- og effektmål for enkelte av tiltakene i handlingsplanen som vedrører prosessen, mens det for anbefalinger knyttet til underliggende forhold, intern styring og kontroll, er vist til standardiseringsprosjekt som skal iverksettes. I handlingsplanen (30/2012) er det angitt hvem som har ansvar for tiltakene og frist for gjennomføring er satt. I følge handlingsplanen skal alle tiltak være gjennomført innen 31.12.2012. Enkelte tiltak kan konstateres gjennomført, men alle tiltak er ikke ferdigstilt og innført. Standardiseringsprosjektet er i gang, men er forsinket i forhold til den frist som ble oppgitt i planen. 2.1.3 Forankring Revisjonskriterier Innholdet i handlingsplanen, herunder mål, tiltak, roller og ansvar, må være kommunisert og forankret på alle nivå. Brukere og tillitsvalgte må være involvert i oppfølgingen av revisjonsrapporten. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 26
Funn somatikk Revisjonsrapporten og funn har vært presentert i styremøte og direktørens ledergruppe. Handlingsplanen ble behandlet i direktørens ledergruppe før den ble styrebehandlet i september 2011. Klinikksjefene har gjennom ledermøter fått ansvar for å videreføre arbeidet ut i klinikkene. De fleste tiltakene i handlingsplanen skal gjennomføres i linjen. Foretaket har vist til at mye av tiltaksarbeidet har blitt innarbeidet i arbeidet med det regionale Glemt av sykehuset og de tiltakene som er iverksatt i regi av dette prosjektet. Brukerutvalget og tillitsvalgte har vært informert om rapporten og arbeidet med handlingsplanen. Det pasientadministrative arbeidet er jevnlig tema i møter med brukere og tillitsvalgte. Funn KPR Revisjonsrapporten er kommunisert i klinikkens ledergruppe til avdelingene. Det fremgår av referater fra ledermøter og fra møter i kvalitetsråd. 2.2 Gjennomføring og oppfølging av handlingsplanene Kapittel 2.2 omhandler problemstilling 2 Er handlingsplanene som er utarbeidet og presentert for styret gjennomført og fulgt opp på en tilfredsstillende måte? 2.2.1 Ledelsens oppfølging og rapportering Revisjonskriterier For å sikre at tiltakene i handlingsplanen får effekter, må ledelsen følge opp gjennomføring av handlingsplanen basert på anbefalingene i revisjonen. Dette kan skje ved måling av fastsatte resultatmål/effektmål av gjennomførte tiltak (se kap 2.1.2). Det må være tydelige rapporteringslinjer i oppfølgingen av handlingsplanen. Dette innebærer at det er definert hvem som skal rapportere på de enkelte tiltak internt i foretaket, samt hvor og til hvilken tid det skal rapporteres. Det må rapporteres på tiltak og resultater i forhold til styrets forventninger i protokoller fra styremøtene. Rapporteringen må være pålitelig både internt i foretaket og til styret. Pålitelig rapportering sørger for at mottakerne får nøyaktig og fullstendig informasjon som er tilpasset formålet den er ment for. Den støtter ledelsen og styret i dens beslutningstaking og oppfølging av virksomhetens aktiviteter og resultater. Funn somatikk Som vist til i kapittel 2.1 er det ikke etablert resultat- og effektmål i forhold til gjennomføring av tiltakene i handlingsplanen. Det foreligger ikke en helhetlig rapportering på arbeidet med anbefalingene i konsernrevisjonens rapport til styret. Handlingsplanen har vært vedlagt i forbindelse med oppfølging i direktørens ledermøter (17.1.2012 og 11.9.2012), men foretaket har valgt å gå vekk fra denne oppfølgingen. Risikonivå har for enkelte av tiltakene blitt høyere ifølge intern rapportering i 2012. Frister for når tiltakene skal være gjennomført er ikke oppdatert i forhold til opprinnelig handlingsplan, hvor alle tiltakene skulle være gjennomført innen utgangen av 2011. Det fremgår også av interne ledermøtereferater, sak 141/2012, at direktørens stab skal redesigne en plan for videre fremdrift i arbeidet med oppfølging av revisjonen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 26
Statusrapporteringene i ledermøtene er basert på styringsindikatorer i lederavtalene, som er i samsvar med krav fra Helse Sør-Øst RHF og det regionale prosjektet Glemt av sykehuset (bl.a. fristbrudd, ventelister, direkte time, epikriser, åpne dokumenter og ikke-signerte prøvesvar). Pasientadministrativt arbeid er videre en del av ledelsens gjennomgåelse (LGG), og klinikkene har vært utfordret internt i forhold til lokale utfordringer og presentert dette i ledermøter. Rapporteringslinjene i Sykehuset i Vestfold HF har vært tydelige i forhold til styringsindikatorer i lederavtalene/månedlig rapportering, men det fremkommer i ledermøter (15/2012) at en av årsakene til at resultat av tiltak har latt vente på seg, er uklarhet om hvem som eier de forholdene revisjonen avdekket. Styret i Sykehuset Vestfold HF har flere ganger fått presentert status på arbeidet, men da som oftest de prioriterte tiltakene og ikke hele handlingsplanen. Funn KPR Styret har i sin behandling av tiltaksplanen i sak 30/2012, vedtakspunkt 2 sagt følgende; Styret ber om at tiltaksplanen gjennomføres og har tillit til at tiltakene i tiltaksplanen er tilstrekkelige til å oppnå målene. Rapportering av tiltak i handlingsplanen har vært behandlet i klinikkens ledergruppe 10.10.2012 i sak 184/2012. Oppfølgingsrevisjonen har imidlertid vist at noen av tiltakene som er gjennomført ikke har fått full effekt i alle enheter i klinikken. For øvrig rapporteres på indikatorer som er etablert i forbindelse med prosjektet Glemt av sykehuset og Fristbrudd og ventetider i regional regi. Disse rapportene benyttes også på avdelings- og enhetsnivå til oppfølging. 2.3 Samlet vurdering Gjennomgangen har vist at handlingsplanen for somatisk virksomhet (52/2011) ikke dekket alle anbefalinger i revisjonsrapporten. Det har ikke vært definert resultat- og effektmål for de enkelte tiltakene, og planen har ikke vært godt nok forankret i foretaket. Konsernrevisjonen vurderer at dette igjen har bidratt til at rapportering og oppfølging av tiltaksarbeidet ikke har vært systematisk gjennomført internt i foretaket og opp mot styret. For KPR har oppfølgingsrevisjonen vist at tiltaksarbeidet ikke er avsluttet, og at de enkeltvise tiltakene på avdelings-/enhetsnivå må følges opp videre. 3. Effekter av tiltaksarbeidet Kapittel 3 omhandler problemstilling 3 Har tiltakene i handlingsplanen(e) fått den effekten som var tiltenkt? Utgangspunkt for konsernrevisjonens vurderinger er anbefalingene fra revisjonene som ble gjennomført i Sykehuset i Vestfold HF i 2011 (somatikk) og 2012 (KPR). Det ble påpekt i revisjonene at anbefalingene skulle gjelde for foretaket som helhet og KPR som klinikk. I presentasjonen av anbefalingene i tabellene nedenfor er derfor anbefalingene i noe grad korrigert til å handle om foretaket/klinikk og ikke den enkelte enhet som ble revidert sist. Ut fra dette gis det her i hovedsak en vurdering på status for foretaket samlet sett. Den samlede vurderingen nedunder er basert på informasjon fra de to enhetene som ble revidert sist, samt at det er innhentet informasjon (uttrekk fra DIPS/PAPS og journalgjennomgang) fra flere andre enheter i foretaket. Dette for å gi et best mulig representativt bilde av status for foretaket samlet sett. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 26
Konsernrevisjonen har i informasjonsinnhentingen hatt størst fokus på de mest sentrale anbefalingene. Det vil si at enkelte av konsernrevisjonens vurderinger er basert på et bredere utvalg og gir dermed et mer representativt bilde for foretaket samlet sett enn andre av anbefalingene. 3.1 Det pasientadministrative forløpet 3.1.1 Vurderingsperioden For å sikre oppfyllelse av kriteriene knyttet til vurderingsperioden, må foretaket ha god styring og kontroll med to prosessfaser: Mottak av henvisning og vurdering av henvisning. Vurderingsperioden og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 1. Figur 1: Vurderingsperioden Anbefalinger gitt i revisjonen 2011 og funn fra oppfølgingsrevisjon 2013, somatikk Tabell 1 viser anbefalinger fra vurderingsperioden i 2011 og vurderinger fra oppfølging 2013. Ref Anbefalinger 2011 Tiltak iverksatt? 1 Vurderingsperiode Motta henvisning Ingen Tiltak gitt effekt? 2 Vurderingsperiode Vurdere henvisning 2.1 Praksis for avvisning av henvisning på grunn av manglende informasjon bør gjennomgås/ endres Ja Delvis 2.2 Rutinene for å imøtekomme vurderingsfristen på 30 dager bør gjennomgås for seksjonen og ikke minst for klinikken som helhet Ja Delvis Tabell 1: Anbefalinger fra revisjonen i 2011 for vurderingsperioden og status på tiltaksarbeidet for foretaket samlet sett 2013 Tabell 1 viser at det har vært iverksatt tiltak knyttet til begge anbefalingene for vurderingsperioden, men med varierende effekter i foretaket. Nærmere beskrivelse av funn: 2.1 I intervjuer ble det opplyst at ved manglende informasjon i henvisninger sendes et forespørselsbrev til henvisende instans. Dette er et standardbrev hvor vurderingsansvarlig lege har mulighet for å legge til fritekst. Telefonnotat dikteres dersom det er telefonisk kontakt. Prosedyren DIPS-vurdering av henvisning beskriver rutinene for innhenting av ytterligere informasjon og når vurderingsfristen skal starte ved innhenting av supplerende opplysninger. Et datauttrekk viste at enkelte henvisninger blir stående i status forespørsel. 2.2 Når det gjelder at henvisningene skal vurderes innenfor kravene, dvs. innen 30 virkedager, viste et datauttrekk for perioden 01.01.12 30.04.13 at de fleste henvisningene innen somatikk ble vurdert innenfor kravet. Mer enn 90 % av henvisningene ble vurdert innen 10 dager. Uttrekket viste imidlertid at ca. 1 % av henvisningene har overskredet vurderingsfristen på 30 virkedager. Enkelte av Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 26
disse henvisningene har blitt vurdert langt over vurderingsfristen. Foretaket opplyste at det er ulike årsaker til dette, men mye skyldes registreringsfeil. Når det gjelder pasienter som står på ventelisten til vurdering, viste et datauttrekk 165 henvisninger i perioden 01.01.2012-08.07.2013 som ikke er vurdert innen 30 virkedager. En forutsetning for at henvisningene blir vurdert innen 30 virkedager, er at henvisningene faktisk kommer i arbeidsflyt. Det vil si at de kommer på ventelisten til vurdering og ikke blir liggende inaktive i systemet. Et datauttrekk pr. mai 2013 viste at det var 13 henvisninger som ikke var kommet i arbeidsflyt - noen av disse tilbake til 2010. Anbefalinger gitt i revisjonen 2012 og funn fra oppfølgingsrevisjon 2013, psykisk helsevern Tabell 2 viser anbefalinger fra vurderingsperioden i 2012 og vurderinger fra oppfølging 2013. Ref Anbefalinger 2012 Tiltak iverksatt? 1 Vurderingsperiode Motta henvisning 1.1 Ingen spesifikke anbefalinger til NVDPS. Det anbefales at det på klinikknivå vurderes tiltak for å sikre en rask overføring av interne henvisninger mellom Test pågår avdelinger/enheter i klinikken. 2 Vurderingsperiode Vurdere henvisning 2.1 Det må innføres tiltak for å sikre at alle pasienter vurderes innen frist. Ja - pågår Ja- reduksjon i brudd på vurderingsfrist 2.2 For pasienter med behov for helsehjelp må forventet behandlingsstart registreres i PAPS. Ja Ja NVDPS Delvis- KPR Tabell 2: Anbefalinger fra revisjonen i 2012 for vurderingsperioden og status på tiltaksarbeidet for klinikken samlet sett 2013 Nærmere beskrivelse av funn: 1.1 Det fremkommer av handlingsplanen at det er iverksatt tiltak på klinikknivå. 2.1 Tiltakene i handlingsplanen er gjennomført, men både NVDPS og klinikken totalt sett har fortsatt brudd på vurderingsfristene både for 10 dagers fristen (for barn og unge < 23 år) og på 30 dagers fristen. (henholdsvis 2/17 for 10 dager og 7/20 for 30 dager for NVDPS/KPR). En analyse av styringsdata viste at antallet brudd på vurderingsfristen var redusert i perioden. Tilsvarende data for 2012 var 7/54 og 19/82. NVDPS fortsetter arbeidet med å følge opp at de tiltak som er innført faktisk etterleves. 2.2 Det er vedtatt at tentativ dato for pasienter som vurderes å ha behov for helsehjelp skal registreres i PAPS. Datauttrekk for perioden 1.1.2013-30.4.2013 viste at allmennpoliklinikkene i NVDPS i hovedsak etterlever dette kravet, mens det for øvrige allmennpoliklinikker i KPR kun delvis etterleves. Antallet behovspasienter i klinikken er ikke høyt og de fleste får time i første brev. Tiltak gitt effekt? Test pågår 3.1.2 Ventetidsperioden For å sikre oppfyllelse av kriteriene knyttet til ventetid, må foretaket ha god styring og kontroll med to prosessfaser: Informasjonsbrev og timeinnkalling (se figur 2). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 26
Figur 2: Ventetidsperioden Anbefalinger gitt i revisjonen 2011 og funn fra oppfølgingsrevisjon 2013, somatikk Tabell 3 viser anbefalinger fra ventetidsperioden i 2011 og vurderinger fra oppfølging 2013. Ref Anbefalinger 2011 Tiltak iverksatt? 1 Venteliste Informasjonsbrev 1.1 Rutine for informasjon til pasienter som ikke ansees å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten bør Ja gjennomgås. Tiltak gitt effekt? 1.2 Rutine for ventelistehåndtering bør gjennomgås. Praksis som innebærer at pasienter strykes fra ventelister uten samtykke må endres. Ja 2 Timeinnkalling og ventelisteføring 2.1 Rutiner for oppfølging av ventelister bør gjennomgås Ja Delvis 2.2 Seksjonen bør i oppfølgingen av ventelistene sørge for å sikre at både pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og pasienter med behov for helsehjelp, får den nødvendige informasjon de har krav på hvis frist eller forventet dato overskrides. Ja Tabell 3: Anbefalinger fra revisjonen i 2011 for venteperioden og status på tiltaksarbeidet for foretaket samlet sett 2013 Tabell 3 viser at det har vært iverksatt tiltak knyttet til alle anbefalingene for ventetidsperioden, men med varierende effekter i foretaket. Nærmere beskrivelse av funn: 1.1 I prosedyren DIPS-Utsending av ventelistebrev er det korrekt beskrevet at brev angående avslag skal sendes både til henvisende instans og pasient. Stikkprøver fra journalgjennomgang viste imidlertid at i mange tilfeller ble avvist -brev ikke sendt til pasienten. Foretaket har utarbeidet brevmaler for avvist -brev til henvisende instans og pasient. Brevmalene inneholder ingen informasjon om pasientrettigheter (klagerett, klagefrist med mer), men konsernrevisjonen har fått opplyst at standard informasjonsbrosjyre skal legges ved brevet til pasient. I intervju fremkom det at ikke alle enheter har rutine for å legge ved brosjyren, noe som medfører at pasientene ikke får informasjon om sine rettigheter. 1.2 Når det gjelder praksisen med at behovspasienter strykes fra venteliste uten samtykke, ble det i intervjuer opplyst at foretaket bruker nye brevmaler som sendes hhv. pasient, henvisende instans og ny behandlende instans, i de tilfeller hvor foretaket ikke ser seg i stand til å tilby pasienten behandling. Slik konsernrevisjonen ser det blir pasientene, ved bruk av disse malene, ikke informert om at de strykes fra foretakets venteliste når henvisningen videresendes. Rutinene for videresending av henvisning til ny behandlende instans om undersøkelse/behandling er ikke beskrevet i prosedyrer. 2.1 Foretaket har iverksatt ulike tiltak for å redusere fristbrudd. Blant annet gjennom bedre styring av ventelistene. Dette har redusert antall fristbrudd betydelig - ved utgangen av april 2013 til 0,6 % på foretaksnivå. Konsernrevisjonen har fått opplyst at fagansvarlig lege skal følge opp ventelistene og Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 26
sende brev til pasient dersom foretaket ikke kan tilby time innen fristen som er satt. I tillegg ble det opplyst at analyseenheten overvåker mulige fristbrudd og tar kontakt med aktuell avdeling i forkant av det potensielle fristbruddet. Når det gjelder behovspasientene viste et datauttrekk pr. mai 2013 for hele foretaket at 34 % (1648 av 4872) av behovspasientene ikke hadde fått startet helsehjelpen sin innen fastsatt tentativ dato. For kirurgisk klinikk var tallet 41 % (475 av 1153) og ved urologisk seksjon var det 49 % (116 av 237) av behovspasientene som ikke hadde fått time innen fastsatt tentativ dato. Angitt tentativ dato er viktig for at pasientene skal ha mulighet til å vurdere alternative behandlingssteder gjennom ordningen med fritt sykehusvalg og på den måten få tidligere helsehjelp et annet sted. I tillegg er det enkelte pasienter på ventelisten som ikke har fått fastsatt en tentativ dato (blank kontakt). På den måten kommer de heller ikke i en køordning på ventelisten. 2.2 Når det gjelder informasjon til pasientene relatert til fristbrudd eller at tentativ dato overskrides, har foretaket utarbeidet brevmaler for å informere pasienter som vil gå i fristbrudd eller som får overskredet tentativ dato. Disse brevene inneholder informasjon om hhv. HELFO og fritt sykehusvalg. Stikkprøver fra journalgjennomgang viste at det i svært få tilfeller sendes informasjon til pasienter som nærmer seg fristbrudd. Det var heller ikke etablert rutine for å informere behovspasienter skriftlig hvis de ikke får time innen fastsatt tentativ dato. Konsernrevisjonen har ikke funnet prosedyrer som beskriver rutinene for å informere pasientene om fristbrudd/overskridelse av tentativ dato. Anbefalinger gitt i revisjonen 2012 og funn fra oppfølgingsrevisjon 2013, psykisk helsevern Tabell 4 viser anbefalinger fra ventetidsperioden i 2012 og vurderinger fra oppfølging 2013. Ref Anbefalinger 2012 Tiltak iverksatt? 1 Venteliste Informasjonsbrev 1.1 Det bør innføres rutine som sikrer at pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten i tillegg til Ja direkte time, får opplyst dato for når helsehjelp kan forventes gitt, som stemmer overens med dato satt i vurderingen. Tiltak gitt effekt? Delvis 2 Timeinnkalling og ventelisteføring 2.1 Rutinen for å tildele time for oppstart av behandling (start helsehjelp) må sikre at innkalling av pasienten tidsmessig tar høyde for uforutsette fravær hos behandlerne. Ja pågår Delvis 2.2 Avtalebøker og ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å følge opp at oppstartsdato er i tråd med rutinen. Ja pågår Delvis 2.3 Enheten bør sikre at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon i forkant dersom fristdato eller forventet dato overskrides. Ja Ja Tabell 4: Anbefalinger fra revisjonen i 2012 for venteperioden og status på tiltaksarbeidet for klinikken samlet sett 2013 Nærmere beskrivelse av funn: 1.1 Dette tiltaket er dekket ved at det er innført krav om registrering av tentativ dato i PAPS slik at det er mulig å se hvilken vurdering av tentativ dato for helsehjelp som er gitt pasienten. Som det følger av kap. 3.1.2 fungerer dette dersom registrering er foretatt. 2.1 NVDPS har etablert nye rutiner for oppsett av timeavtaler for vurderingssamtaler som skal bidra til at samtale kan gjennomføres og vurdering foretas innen frist selv om det oppstår fravær. Innføring av rutiner pågår og følges opp. Skriftlig rutine som omhandler ansvar ved planlagt og ikke planlagt Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 26
fravær, er etablert. 2.2 Denne anbefalingen handler om hvorvidt den enkelte behandler har åpne timebøker slik at merkantilt personell kan sette opp timeavtale med pasienten. Dette er satt i system for førstegangsbrev, og samarbeidet mellom behandlere og merkantilt er etablert. Foretaket har opplyst at tiltaksarbeidet ikke er avsluttet. 2.3 I hovedsak får pasienten time i første brev. Ved behov for endring er det innført nye maler som skal brukes for utsendelse av brev. 3.1.3 Behandlingsperioden For å sikre oppfyllelse av kriteriene knyttet til behandlingsperioden, må foretaket ha god styring og kontroll med tre prosessfaser: Utredning, behandling og kontroll. Behandlingsperioden og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 3. Figur 3: Behandlingsperioden Anbefalinger gitt i revisjonen 2011 og funn fra oppfølgingsrevisjon 2013, somatikk Tabell 5 viser anbefalinger fra behandlingsperioden i 2011 og vurderinger fra oppfølging 2013. Ref Anbefalinger 2011 Tiltak iverksatt? Tiltak gitt effekt? 1 Behandlingsperiode Utredning, behandling og kontroll 1.1 Rutinen for hva som skal registreres som start helsehjelp bør gjennomgås Ja Delvis 1.2 Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som skal til videre utredning, behandling eller kontroll blir satt opp i DIPS med ny tentativ dato ny kontakt (med unntak av de som får satt opp direkte time). Ut i fra et risikoperspektiv anbefales seksjonen å raskt få oversikt over pasienter som står uten ny kontakt og følge disse opp (DIPS rapport D 7221). Rapporten bør rutinemessig tas ut for å sikre eventuelle pasienter som ikke blir satt opp til ny kontakt i DIPS. Ja Delvis 1.3 Det bør gis skriftlig informasjon til pasient når det settes opp ny tentativ dato ( ny kontakt ). 1.4 Ventelistene eventuelt arbeidsliste bør benyttes for å få pasientene inn til fastsatt forventet time. Hvis kapasitetsutfordringer bør det være en rutine som sikrer at pasienter som skal til ny konsultasjon og med alvorlige diagnoser prioriteres. De pasientene som ikke får time innen forventet dato bør informeres om dette. 1.5 Seksjonen bør gjennomgå rutinene ved avslutning av behandlingsforløpet. Ja Delvis 1.6 Rutinen for utsendelse av epikrise bør gjennomgås. Ja Delvis Tabell 5: Anbefalinger fra revisjonen i 2011 for behandlingsperioden og status på tiltaksarbeidet for foretaket samlet sett 2013 Tabell 5 viser at det har vært iverksatt tiltak knyttet til de fleste anbefalingene for behandlingsperioden, men med varierende effekter i foretaket. Nærmere beskrivelse av funn: 1.1 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 26
Start helsehjelp skal registreres ved første oppmøte på poliklinikk. Dette er beskrevet i prosedyren DIPS-registrere ventetid sluttdato. Ett datauttrekk for hele foretaket viste imidlertid at ventetid sluttdato i enkelttilfeller blir registrert frem i tid, blant annet som følge av at pasienten likevel ikke ønsket helsehjelp. Konsernrevisjonen vil påpeke at dette er feil registreringspraksis. 1.2 Når det gjelder pasienter stående i DIPS uten ny kontakt, er antallet vesentlig redusert på foretaksnivå. Antallet er gått ned fra 50 195 i januar 2012 til 1 721 pr. 30.04.13. Nedgangen skyldes i hovedsak at foretaket har gjennomført en manuell rydding. Rapport D-7221 (åpne henvisninger uten ny kontakt) tas ut med fast frekvens og følges opp i ledergruppemøter. I intervjuer fremkom det at det gjenstår noe arbeid i forhold til manuell rydding av nyere pasienter uten ny kontakt og å innføre preventive tiltak for å hindre at det ikke kommer nye pasienter inn på listen. 1.3 Det er ikke innført rutine i foretaket med å gi skriftlig informasjon til pasient om ny tentativ dato dersom behandlingen skal videreføres (eksempel om at pasienten skal bli innkalt i løpet av 3 måneder). 1.4 Når det gjelder om pasienter som er inne til utredning/behandling/kontroll får ny time innen fastsatt tentativ dato, viste et datauttrekk pr. 31.05.13 at 26 % (9 220 av 34 966) av pasientene på foretaksnivå ikke har fått dette. For kirurgisk klinikk var tallet 24 % (1 007 av 4 289) og ved urologisk seksjon var det 21 % (318 av 1 539) av pasientene som ikke har fått time innen fastsatt tentativ dato. Gjennomgangen viste at mange pasienter skulle fått startet helsehjelpen for flere måneder siden (en del tilbake til 2012). Dermed overskrides de tentative datoene som fastsettes på grunnlag av medisinsk faglige vurderinger. Det er ikke etablert en rutine med å informere pasientene skriftlig hvis foretaket ikke overholder fastsatt tentativ dato og om når ny dato kan forventes. Konsernrevisjonen har ikke funnet prosedyrer som beskriver rutinene for å informere pasientene som overskrider tentativ dato. 1.5 og 1.6 I intervjuene ble det vist til at opplæringen i DIPS har hatt fokus på å avslutte pasientene på en riktig måte. Dette følges opp gjennom rapportene D-7221 (åpne henvisninger uten ny kontakt) og D-3616 (åpne kontakter tilknyttet lukket omsorgsperiode). Uttrekk av rapportene viste at det fortsatt er flere som ikke følger rutinene i foretaket. Opplæringen har i tillegg hatt fokus på utsendelse av polikliniske notater/epikriser til henvisende instans. Rapport D-4045 (epikrisetid, andel ut innen 7 dager) viste pr. april 2013 89 % på foretaksnivå. Anbefalinger gitt i revisjonen 2012 og funn fra oppfølgingsrevisjon 2013, psykisk helsevern Tabell 6 viser anbefalinger fra behandlingsperioden i 2012 og vurderinger fra oppfølging 2013. Ref Anbefalinger 2012 Tiltak iverksatt? Tiltak gitt effekt? 1 Behandlingsperiode Utredning, behandling og kontroll 1.1 Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som skal fortsette behandlingen settes opp med ny time. Ja - pågår Delvis 1.2 Det bør settes inn tiltak som sikrer at alle pasienter som er i behandling får tildelt behandler og at endringer fanges opp. Ja Ja 1.3 Rutinen for utsendelse av epikrise bør innskjerpes. Ja-pågår Delvis Tabell 6: Anbefalinger fra revisjonen i 2012 for behandlingsperioden og status på tiltaksarbeidet for klinikken samlet sett 2013 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 26
Nærmere beskrivelse av funn: 1.1 Et av tiltakene i klinikken har vært å utvikle rapporter i PAPS som kan benyttes i rapporteringen Glemt av sykehuset. Det er rapport 8c som identifiserer pasienter uten avtale. Rapporten er benyttet til å rydde, og det er laget nye rutiner for ikke å generere nye tilfeller. 1.2 Rapporteringen i forbindelse med prosjektet Glemt av sykehuset har bidratt til at enhetsleder får oversikt over pasientportefølje og må omfordele pasientene til resterende behandlere dersom noen har sluttet eller har lengre fravær. Det kan være en feilkilde angående pasienter som ønsker å bytte behandler. 1.3 Epikrise innen 7 dager er ikke gjennomført fullt ut. Det mangler ikke prosedyrer eller rutiner, men arbeidsvanene kan bedres. Det er også slik at etter at behandleren har signert epikrisen, må merkantilt personell sørge for at epikrisen blir sendt. Avdelingen vil gjennomgå disse rutinene på nytt. 3.1.4 Data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet Informasjonen om pasienten (journal-, rettighets- og registreringsopplysninger) må følge pasienten /henvisningen gjennom hele pasientforløpet (se figur 4). Pasientjournalforskriften 7 viser derfor til at journalen skal føres fortløpende (uten ugrunnet opphold), og at nedtegnelsene skal dateres og signeres. Figur 4: Data- og dokumentflyt Anbefalinger gitt i revisjonen 2011 og funn fra oppfølgingsrevisjon 2013 Tabell 7 viser anbefalingene fra data- og dokumentflyt i 2011 og vurderingene fra oppfølgingen 2013. Ref Anbefalinger 2011 Tiltak iverksatt? 1 Data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet 1.1 Det bør etableres rutiner som sikrer at pasienter ikke avsluttes i DIPS før behandlingen er sluttført. Det bør videre innføres rutiner som fanger opp disse pasientene hvis det likevel skulle skje Tiltak gitt effekt? 1.2 Seksjonen bør gjennomgå og rydde opp i ikke ferdigstilte dokumenter så langt tilbake det vurderes som hensiktsmessig. 1.3 Rutinene for den enkelte medarbeider bør gjennomgås, og det må sørges for at rapport 3966 tas ut regelmessig for å sikre at eventuelle nye ikke ferdigstilte dokumenter ikke blir liggende over tid. 1.4 Seksjonen bør gjennomgå rutinene for utskrift/utsendelse og at de løpende tar i bruk DIPS rapport 9382 for å fange opp eventuelle dokumenter som i fremtiden ikke blir skrevet ut og sendt. Ja Ja Delvis Delvis 1.5 Seksjonen bør kontrollere om noen av foretakets ikke avsluttede arbeidsgrupper er tilknyttet seksjonen. Delvis Delvis Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 26
Foretaket bør etablere rutiner som sikrer at arbeidsgruppene avsluttes når ansatte slutter eller har permisjon. Tabell 7: Anbefalinger fra revisjonen i 2011 for data- og dokumentflyt og status på tiltaksarbeidet for foretaket samlet sett 2013 Foretaket har gjennomført tiltak blant annet ved å utarbeide en nivå-1 prosedyre DIPS-Rapporterkvalitetssikring. Prosedyren beskriver hvilke rapporter som skal tas ut, hvilket nivå som er ansvarlig for å ta ut rapportene, frekvens og om det er en må/bør-rapport. Nærmere beskrivelse av funn: 1.1 Et uttrekk (Rapport D-3616 Åpne kontakter tilknyttet lukket omsorgsperiode) viste 155 pasienter som har fått lukket sin omsorgsperiode og som ikke skulle vært dette. Rapporten er en børrapport som skal tas ut månedlig av nivå 4. Foretaket viser til at det gjenstår en ryddejobb når det gjelder denne rapporten. 1.2 og 1.3 Når det gjelder Ikke godkjente dokumenter > 14 dager (rapport D-9582) ligger tallet på foretaksnivå rundt 1 000 pr. måned i 2013. For ikke-signerte laboratorie- og røntgensvar er tallet cirka 1 800, hvorav kirurgisk klinikk har hoveddelen av disse. Foretaket har satt fokus på ikke ferdigstilte dokumenter gjennom jevnlig rapportering av Ikke godkjente dokumenter > 14 dager og Ikke signerte røntgensvar i ledergruppemøter. I intervjuer ble det opplyst at foretaket har erstattet rapport D-3966 (oversikt personlige arbeidsoppgaver) med rapport D-9854 (arbeidsflyt- oppgaver ikke utført). Rapport D-9854 viste pr. mai 2013 1 399 oppgaver som ikke er utført. D-9854 brukes jevnlig i oppfølging av rapporteringen i linjen. 1.4 Når det gjelder dokumenter som ikke er skrevet ut eller sendt viste rapport D-9382 for perioden 20.10.08 19.06.13 at det var 12 582 dokumenter på listen. Foretaket har vist til at rapporten ikke er blitt ryddet tilstrekkelig i tid bakover og at det i tillegg er blitt ryddet på en feil måte. Denne rapporten er i følge prosedyre en må-rapport som skal tas ut ukentlig av nivå 4 og månedlig av nivå 3. 1.5 Det er Sykehuspartner som har ansvar for å opprette og avslutte arbeidsgrupper i DIPS. Den enkelte leder har imidlertid ansvar for å melde til Sykehuspartner når ansatte slutter eller går ut i permisjon. I intervjuer fremkom at rutinene for dette ikke fungerer optimalt verken i foretaket eller hos Sykehuspartner. Rapport D-2358 (arbeidsgrupper i bruk uten aktiv bruker) viste 66 inaktive brukere. Denne rapporten er en må-rapport som skal følges opp ukentlig av Sykehuspartner og månedlig av klinisk IKT. Konsernrevisjonen har ikke fått informasjon som viser om noen av arbeidsgruppene går langt tilbake i tid. Konsernrevisjonen har heller ikke funnet prosedyrer som beskriver rutinene for å opprette/avslutte tilganger i DIPS. 3.1.5 Samlet vurdering Oppfølgingsrevisjonen viser at foretaket har gjennomført flere tiltak for å styrke det pasientadministrative arbeidet for å sikre at alle pasientene får helsehjelp innenfor det som er satt som medisinsk forsvarlig - både før og etter start helsehjelp. Konsernrevisjonen vurderer det som positivt at foretaket har satt fokus på at forbedringsarbeidet skal omfatte hele foretaket og ikke bare enheten som var gjenstand for revisjonen i 2011. En del av tiltakene som er gjennomført har bidratt til forbedringer, men samtidig gjenstår noe arbeid for å imøtekomme alle anbefalingene som ble gitt Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 17 av 26
av konsernrevisjonen i 2011, og at både iverksatte tiltak og nye tiltak får tilstrekkelig effekter. Dette gjelder blant annet: at det gis riktig og fullstendig informasjon til alle pasientkategorier i ulike deler av pasientforløpet at det er fokus på styring og kontroll på ventelistene både før og etter start helsehjelp at alle pasienter enten blir satt opp på ventelisten (ny kontakt) eller avsluttes hvis de skal det at det blir kontroll på restanser Oppfølgingsrevisjonen har vist at KPR har gjennomført flere tiltak for å skape forbedringer på de områdene hvor revisjonen identifiserte svakheter. Det fremkom at antall brudd på vurderingsfrist er redusert i perioden og målt over tid har trenden utviklet seg positivt. Det gjenstår fortsatt å innføre flere av tiltakene som er iverksatt, herunder at: timebøkene åpnes for oppsett av timer til vurderingssamtale tentativ dato registreres i PAPS for behovspasientene alle pasienter som skal fortsette behandlingen settes opp med ny time 3.2 Intern styring og kontroll Det ble gjennom revisjonen fra 2011 belyst flere årsaker til at feil, mangler og svakheter i det pasientadministrative arbeidet oppstår. Til grunn for dette arbeidet ligger elementer og faktorer fra foretaksgruppens rammeverk for intern styring og kontroll. Dette består av følgende 4 elementer: 1. Styrings og kontrollmiljø 2. Etablering av målsettinger og vurdering av risiko 3. Tiltak for styring og kontroll 4. Oppfølging/korrigering/rapportering Nedenfor beskrives en status på sentrale anbefalinger fra revisjonen i 2011. 3.2.1 Styrings- og kontrollmiljø Styrings- og kontrollmiljøet består av flere faktorer, hvorav det i revisjonene har vært fokus på: Holdninger hos ledere og ansatte til styring og kontroll Organisering, ansvars- og oppgavefordeling Kompetanse og opplæring Anbefalinger gitt i revisjonen 2011 og funn fra oppfølgingsrevisjon 2013, somatikk Tabell 8 viser anbefalingene fra styrings- og kontrollmiljø i 2011 og vurderingene fra oppfølgingen 2013. Ref Anbefalinger 2011 Tiltak iverksatt? Tiltak gitt effekt? 1 Styrings- og kontrollmiljø 1.1 For å styrke holdningene til styring og kontroll, anbefales det at foretaksledelsen følger opp at Ja Delvis forankringsaktiviteter finner sted på alle nivåer i foretaket. 1.2 Det anbefales at roller, ansvar og oppgaver i forhold til det pasientadministrative arbeidet i linjen tydeliggjøres Delvis Delvis 1.3 Det anbefales at roller, ansvar og oppgaver i DIPS gjennomgås med utgangspunkt i HSØ sine retningslinjer. Innholdet i rollene som systemeier og systemansvarlig for DIPS bør tydeliggjøres og forankres i organisasjonen 1.4 For å styrke ledere og medarbeidere sin kompetanse til å ivareta sine arbeidsoppgaver, anbefales det at det utarbeides prinsipper for hvilken kompetanse den enkelte funksjon skal ha for å kunne anvende DIPS i sitt Se 1.5 Se 1.5 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 18 av 26
arbeid. 1.5 Videre anbefales det å sørge for opplæringstiltak for å sikre at den enkelte bruker av DIPS har tilstrekkelig brukerkompetanse. Tabell 8: Anbefalinger fra revisjonen i 2011 for området styrings- og kontrollmiljø og status på tiltaksarbeidet for foretaket samlet sett 2013 Det har vært iverksatt tiltak knyttet til de fleste anbefalingene angående styrings- og kontrollmiljø, men med varierende effekter i foretaket. Nærmere beskrivelse av funn: 1.1 Når det gjelder forankringsaktiviteter har gjennomgangen vist at foretaksledelsen har hatt fokus på det pasientadministrative arbeidet og at det er iverksatt flere forankringsaktiviteter på overordnet nivå. Dette gjenspeiler seg i styresaker, lederavtaler, ledelsens gjennomgåelse og egne rapporteringspakker. Som et ledd i arbeidet med å følge opp handlingsplanen, ble det i ledermøte i oktober 2011 vedtatt å opprette en arbeidsgruppe med mandat: (Gjen)innføre ensartede rutiner for arbeidsprosessene og Etablere regime for tettere oppfølging og kontroll for å avdekke mangler og feil. Arbeidsgruppen leverte sitt interne notat i februar 2012 bl.a. med Prinsipper for pasientadministrativt arbeid ved SiV. Pasientadministrativt arbeid er jevnlig tema i administrerende direktørs ledergruppemøter og i klinikkmøter. Egne DIPS-koordinatorer er utnevnt for hver klinikk og det er etablert superbrukernettverk for merkantilt, sykepleiere og leger. I tillegg er det opprettet et forum for e- helse (Klinisk IKT) som møtes ukentlig. Forumet har eget mandat og består av representanter fra IKT, Dips-koordinatorer, jurist, lege, merkantilt personell. Basert på funnene fra kapittel 3.1 er imidlertid konsernrevisjonen usikker på hvor godt arbeidet er forankret på alle nivå i linjen. Dette ut i fra ulike funn som blant annet viser at fastsatte rutiner i forhold til registrering og oppfølging faktisk ikke blir utført eller fulgt opp. 1.2 Når det gjelder tydeliggjøring av roller, ansvar og oppgaver i forhold til det pasientadministrative arbeidet i linjen, viste revisjonen at det ikke er utarbeidet beskrivelser/oversikter gjennom funksjonsog stillingsbeskrivelser der dette fremkommer tydelig. Det er i stedet beskrevet i prosedyrene hvem som har ansvar for å utføre hvilke oppgaver. I foretakets styringssystem er det lagt stor vekt på linjens totale ansvar, i tillegg er det etablert lederavtaler og indikatorer knyttet til pasientforløpet. Foretaket har også valgt å ikke etablere funksjons- stillingsbeskrivelser for stabsansatte der det er beskrevet hvordan disse skal ivareta sin tilrettelegger/støttefunksjon. Konsernrevisjonens vurdering er at dette kan medføre at roller, ansvar og oppgaver i forhold til det pasientadministrative arbeidet kan oppleves uklart for ansatte, både i linjen og mellom linje og stab. 1.3 Det er etablert en forvaltningsmodell (DIPS ved SiV 14.05.08) i foretaket. Denne beskriver forvaltningsroller med ansvar og oppgaver for hhv. systemeier, systemansvarlig, Dips-koordinatorer og superbrukere. I tillegg beskrives applikasjonsforvaltning og teknisk drift som utføres av Sykehuspartner, samt ressursbruk og møtefora. I intervjuer fremkom at årsaken til at forvaltningsmodellen ikke er oppdatert er at foretaket avventer et arbeid som skal gjennomføres av Helse Sør-Øst. 1.4 og 1.5 IKT-enheten har ansvar for opplæring i DIPS og har utarbeidet en opplæringsplan som beskriver målgruppen for kursene, innholdet i de ulike kursene og ønsket resultat. Det gjennomføres ukentlig Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 19 av 26 Ja Delvis