Rapport 5/2013 Oppfølgingsrevisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet ved Sørlandet sykehus HF

Transkript

1 UTK Rapport 5/2013 Oppfølgingsrevisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet ved Sørlandet sykehus HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

2 Rapport nr. 5/2013 Revisjonsperiode Juni-juli 2013 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Sørlandet sykehus HF Administrerende direktør Sørlandet sykehus HF Styreleder Sørlandet sykehus HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonsutvalget Helse Sør-Øst RHF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør-Øst RHF v/revisjonsutvalget Hans Petter Eide (oppdragsleder) og Wenche Klemetsen INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 INNLEDNING BAKGRUNN OG FORMÅL MED OPPFØLGINGSREVISJONEN OMFANG OG AVGRENSING PROSESS OG METODE FORETAKETS OPPFØLGING AV HANDLINGSPLAN ETTER REVISJONSRAPPORT FRA TILSTREKKELIGE OG HENSIKTSMESSIGE HANDLINGSPLANER Dekkende handlingsplaner Resultat- og effektmål Roller, ansvar og frister Forankring GJENNOMFØRING OG OPPFØLGING AV HANDLINGSPLANENE Ledelsens oppfølging og rapportering SAMLET VURDERING EFFEKTER AV TILTAKSARBEIDET DET PASIENTADMINISTRATIVE FORLØPET Vurderingsperioden Ventetidsperioden Behandlingsperioden Data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet Samlet vurdering INTERN STYRING OG KONTROLL Styrings- og kontrollmiljø Målsettinger og risikovurderinger Tiltak for å ha styring og kontroll Oppfølging Samlet vurdering INFORMASJONSGRUNNLAG, SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING SENTRALE DOKUMENTER GJENNOMFØRTE SAMTALER SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 21

3 Sammendrag I tråd med revisjonsplan 2013 har konsernrevisjonen gjennomført en oppfølgingsrevisjon av revisjon av intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet i Sørlandet sykehus HF (rapport 6/2011). Formålet har vært å bekrefte overfor Sørlandet sykehus HF ved styret og foretakets eier Helse Sør-Øst RHF, om foretaket har fulgt opp revisjonen i tråd med foretaksstyrets vedtak og krav fra eier. Den overordnede problemstillingen for oppfølgingsrevisjonen har vært: Har Sørlandet sykehus HF fulgt opp anbefalingene i konsernrevisjonens revisjonsrapport 06/2011 på en tilfredsstillende måte? Hovedfokus i oppfølgingsrevisjonen har vært det overordnede tiltaksarbeidet i foretaket. Dette med bakgrunn i anbefalingene gitt etter revisjonen i Oppfølgingsrevisjonen har omfattet gjennomgang av foretakets styring og kontroll av selve utarbeidelsen, gjennomføringen og oppfølgingen av tiltaksarbeidet etter revisjonsrapport 6/2011. Det er i tillegg gjort en gjennomgang av status på det pasientadministrative arbeidet i foretaket. Gjennomgangen har vist at det ikke har vært utarbeidet en handlingsplan på overordnet nivå i foretaket. Selv om det foreligger en rapport til styret om oppfølgingen av forbedringsarbeidet, med oppfølgende statusrapport til styret i juni 2012, samt at de to reviderte enhetene har benyttet anbefalingene fra revisjonsrapporten til å definere forbedringsområder fra prosessfasen i egne tiltaksplaner, har det i mangel av en overordnet handlingsplan ikke vært god nok struktur i foretakets planlegging, gjennomføring og oppfølging av tiltak for å møte konsernrevisjonens anbefalinger. Dette gjelder både internt i foretaket og opp mot foretakets styre. Konsernrevisjonen er likevel av den oppfatning at det er gjennomført et betydelig forbedringsarbeid i Sørlandet sykehus HF. Dette gjelder både i de reviderte enhetene, samt i regi av de ulike arbeids- og prosjektgruppene som har vært opprettet på foretaksnivå. Mye av ansvaret for gjennomføring og implementering har også vært ivaretatt i linjen, blant annet gjennom klinikkenes arbeidsutvalg. Gjennomgangen har også vist at Sørlandet sykehus HF rapporterer på tiltak som er igangsatt gjennom andre oppfølgingsaktiviteter i foretaket, blant annet det regionale prosjektet Glemt av sykehuset. Oppfølgingsrevisjonen har videre vist at tiltakene som er gjennomført har bidratt til forbedringer på flere områder. Dette gjelder spesielt for de to reviderte enhetene som var gjenstand for revisjonen i For foretaket som helhet gjenstår det imidlertid noe arbeid for å imøtekomme alle anbefalingene som ble gitt av konsernrevisjonen i Det gjenstår også å se om iverksatte tiltak og nye tiltak får tilstrekkelig effekter, blant annet i forhold til at: det gis riktig og fullstendig informasjon til pasientene i ulike deler av pasientforløpet alle pasienter enten blir satt opp på ventelisten (ny kontakt) eller avsluttes hvis de skal det det er fokus på styring og kontroll på ventelistene både før og etter start helsehjelp herunder slutt på blanke kontakter det arbeides med gjenstående restanser Disse forholdene er viktige for å sikre at alle pasientene får helsehjelp innenfor det som er satt som medisinsk forsvarlig gjennom hele pasientforløpet. Gjennomgangen har videre vist at foretaket har gjennomført flere tiltak som bar bidratt til å styrke intern styring og kontroll innenfor deler av det pasientadministrative arbeidet. Det har vært gjennomført flere forankringsaktiviteter, både i linje og stab. Videre har det vært gjennomført ulike Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 21

4 opplæringstiltak, noe arbeid for å tydeliggjøre roller og ansvar, gjennomgang og utarbeidelse av felles rutiner og prosedyrer, samt utarbeidelse av standarder for rapportering og oppfølging av disse. Etter konsernrevisjonens vurdering har tiltakene som er gjennomført bidratt til å styrke deler av foretakets intern styring og kontroll, men noe arbeid gjenstår. Det må blant annet sørges for en tydeliggjøring av roller, ansvar og oppgaver, samt at det legges opp til en mer styrt opplæring og kompetansebygging. Sett under ett viser konsernrevisjonens gjennomgang at foretaket per i dag ikke har et helhetlig og robust system for intern styring og kontroll som kan gi rimelig sikkerhet for å hindre at feil, mangler og svakheter oppstår. Det vil i denne sammenheng si at helseforetaket både må arbeide videre med tiltak for å lukke oppståtte feil og mangler, samt etablere tiltak som forhindrer at de oppstår på nytt. På bakgrunn av funnene og vurderingene ovenfor anbefaler konsernrevisjonen at: foretaket utarbeider en overordnet handlingsplan som imøtekommer alle anbefalingene fra revisjonsrapport 6/2011 foretaket aktivt bruker handlingsplanen i forbindelse med planlegging, gjennomføring og oppfølging av tiltaksarbeidet. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 21

5 Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med oppfølgingsrevisjonen I tråd med revisjonsplan 2013, har konsernrevisjonen foretatt en oppfølgingsrevisjon av handlingsplan etter revisjon av intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet i Sørlandet sykehus HF (rapport 6/2011). Formålet med oppfølgingsrevisjonen har vært å bekrefte overfor Sørlandet sykehus HF, ved styret og foretakets eier Helse Sør-Øst RHF, om foretaket har fulgt opp anbefalingene fra revisjonen i 2011 gjennom handlingsplaner. Herunder i hvilken grad tiltak nedfelt i handlingsplaner faktisk er implementert, og om de har bidratt til tilfredsstillende styring og kontroll på området. Videre har formålet med oppfølgingsrevisjonen vært å undersøke i hvilken grad kunnskapen om svakheter, mangler og feil i det pasientadministrative arbeidet som ble funnet gjennom revisjonen, er benyttet til læring i foretaket som helhet. Styret i Sørlandet sykehus HF behandlet 1. september 2011 konsernrevisjonens rapport og ba om at administrerende direktør skulle legge frem en oversikt over de tiltak som allerede var iverksatt og en ansvarssatt plan for hvilke korrigerende tiltak som skulle bli iverksatt på kort sikt. I tillegg ba styret administrerende direktør gjennom en bred prosess, å utarbeide en mer omfattende plan for forbedringsarbeidet på området. Arbeidet med oppfølgingen av revisjonsrapporten har i etterkant av revisjonen vært behandlet av styret flere ganger i 2011 og Omfang og avgrensing Den overordnede problemstillingen for oppfølgingsrevisjonen har vært: Har Sørlandet sykehus HF fulgt opp anbefalingene i konsernrevisjonens revisjonsrapport 6/2011 på en tilfredsstillende måte? For å belyse problemstillingen er det sett nærmere på tre forhold: Er det etablert handlingsplaner som er tilstrekkelige og hensiktsmessige for å dekke opp konsernrevisjonens anbefalinger i revisjonsrapporten? Er handlingsplanene som er utarbeidet og presentert for styret gjennomført og fulgt opp på en tilfredsstillende måte? Har tiltakene i handlingsplanen(e) fått den effekten som var tiltenkt? Oppfølgingsrevisjonen har vært avgrenset til de funnene som konsernrevisjonen identifiserte gjennom revisjonen i Sørlandet sykehus HF i Oppfølgingsrevisjonen har omfattet hele Sørlandet sykehus HF med spesielt fokus på enhetene som ble gjennomgått av konsernrevisjonen i 2011; DPS poliklinikk Vest Grimstad og Gynekologisk poliklinikk Kristiansand. I denne rapporten beskrives i stor grad funnene for foretaket samlet. DPS poliklinikk Vest Grimstad og Gynekologisk poliklinikk Kristiansand har fått spesifikk tilbakemelding i møter. 1.3 Prosess og metode Oppfølgingsrevisjonen er gjennomført i perioden juni til juli Revisjonen bygger på dokumentstudier, stikkprøver med tilhørende registreringer i det pasientadministrative systemet DIPS, diverse datauttrekk fra DIPS, samt intervjuer med ledere/medarbeidere i Sørlandet sykehus Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 21

6 HF. Nærmere oversikt over informasjonsgrunnlag og gjennomførte samtaler fremkommer av kapittel 4.1 og 4.2. Revisjonskriterier er utarbeidet med utgangspunkt i hvordan foretakets oppfølgingsarbeid bør planlegges, gjennomføres og følges opp for å imøtekomme anbefalingene i revisjonsrapporten. I tillegg er kriterier som lå til grunn for revisjonsrapport 6/2011, lagt til grunn for vurderingen av faktisk tilstand på oppfølgingstidspunktet. De ulike kriteriene er avledet fra gjeldende lov- og regelverk, eksterne og interne mål og retningslinjer, samt rammeverk for intern styring og kontroll. Konsernrevisjonen viser også til oppsummeringsrapport 10/2012 (styresak Helse Sør-Øst RHF) som ble utarbeidet etter at alle helseforetak hadde vært gjenstand for samme revisjon. Funnene av revisjonen ble verifisert med Sørlandet sykehus HF i juli I tråd med vanlig prosedyre, oversendes endelig rapport administrerende direktør ved Sørlandet sykehus HF for videre behandling i foretakets styre. Etter at rapport er behandlet av foretakets styre, vil konsernrevisjonen legge rapporten frem for revisjonsutvalget i Helse Sør-Øst RHF til orientering. For nærmere redegjørelse om saksgang vises det til kapittel Foretakets oppfølging av handlingsplan etter revisjonsrapport fra 2011 For å sikre at anbefalingene fra revisjonen i 2011 er blitt fulgt, må det være iverksatt et tiltaksarbeid i regi av Sørlandet sykehus HF. En forutsetning for effektivt tiltaksarbeid er at foretaket har utarbeidet tilstrekkelige og hensiktsmessige handlingsplaner (kap 2.1), og at disse faktisk gjennomføres og følges opp (kap 2.2). 2.1 Tilstrekkelige og hensiktsmessige handlingsplaner Kapittel 2.1 omhandler problemstilling 1 Er det etablert handlingsplaner som er tilstrekkelige og hensiktsmessige for å dekke opp konsernrevisjonens anbefalinger i revisjonsrapporten? Dekkende handlingsplaner Revisjonskriterier Anbefalingene som ble gitt i revisjonsrapport 06/2011 ble vurdert gjeldende for hele foretaket. Foretakets handlingsplaner må derfor være dekkende ved at de sikrer at alle anbefalingene følges opp med tiltak og gjøres gjeldende for foretaket samlet sett. Funn Det er ikke utarbeidet en overordnet handlingsplan for hele Sørlandet sykehus HF. Det foreligger en statusrapport til styret for forbedringsarbeidet (desember 2011), samt en oppfølgende statusrapport til styret i juni De reviderte enhetene, gynekologisk poliklinikk og DPS poliklinikk Vest har benyttet anbefalingene fra revisjonsrapporten til å definere forbedringsområder fra prosessfasen i egne tiltaksplaner (strakstiltak). De overordnede rapportene og de lokale tiltaksplanene som er utarbeidet, er ikke dekkende i forhold til anbefalingene gitt i revisjonsrapport 6/2011. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 21

7 2.1.2 Resultat- og effektmål Revisjonskriterier Det må være definert tydelige målsettinger for hvert enkelt tiltak (resultat- og effektmål) i handlingsplanene, herunder hvordan de skal måles/vurderes om de virker som forutsatt. På den måten kan man lukke eller oppdatere tiltak. Funn Det foreligger ingen overordnet plan i forhold til målsetning for hvert enkelt tiltak, ei heller for effekt- og resultatmål. I de reviderte enhetenes tiltaksplaner, er det ikke definert tydelige kriterier for måloppnåelse utover å redusere forbedringsområdene fra kritisk (rød) eller trenger justering (gul) til akseptabelt (grønn). Tiltakene som skisseres i statusrapporteringen fra de reviderte enhetene, omtales som strakstiltak. Det er for eksempel ikke definert hva som skal til for at et forbedringsområde skal bli vurdert som akseptabelt Roller, ansvar og frister Revisjonskriterier Roller og ansvar for tiltakene må være klare og tydelige. Det må være etablert klare frister for når tiltakene i handlingsplanene skal være gjennomført. Handlingsplanene bør oppdateres løpende dersom frister eller rolle- og ansvarsforhold endrer seg og endringen bør kommenteres. Funn I mangel av en overordnet handlingsplan, foreligger det heller ikke en klar oversikt over ansvar, roller og frister. Tidsfrister for forbedringsarbeidet er i noen grad angitt via saksfremlegg og fortløpende statusrapportering (fremdrift) til styret. Samlet tidsfrist for iverksetting av alle strakstiltak er angitt. Det foreligger også styrevedtak fra styremøtet 1. september 2011 på at en omfattende plan skal være utarbeidet innen medio desember 2011 (styresak ). Gynekologisk poliklinikk har angitt tidsfrister for iverksetting av enkelttiltak internt i enheten. Gynekologisk poliklinikk og DPS poliklinikk Vest har rapportert på fremdrift for det interne forbedringsarbeidet i statusrapporteringen til styret Forankring Revisjonskriterier Innholdet i handlingsplanene, herunder mål, tiltak, roller og ansvar, må være kommunisert og forankret på alle nivå. Brukere og tillitsvalgte har vært involvert i oppfølgingen av revisjonsrapporten. Funn Det vises til punkt På grunn av manglende overordnet handlingsplan, er det ikke dokumentert hvordan forbedringsarbeidet konkret er forankret på ulike nivå, hvilke forventninger som stilles eller hvordan dette er kommunisert til de ansvarlige i organisasjonen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 21

8 Det har imidlertid vært opprettet flere fora for oppfølging av forhold tilknyttet oppfølgingen av revisjonene. Det har blant annet vært opprettet en egen arbeidsgruppe, som har hatt ansvaret for å koordinere forbedringsarbeidet. Det har også vært opprettet egne arbeidsgrupper som har vært ansvarlige for forbedringsarbeidet innen spesifikke tema/områder. Det koordinerende arbeidet som er gjennomført i klinikkenes arbeidsutvalg (KA) har bidratt til forankring i de ulike klinikkene. De reviderte enhetene har informert og kommunisert via linjen, samt rapportert til ledergruppen og til styret. Videre har oppfølgingen vært forankret gjennom et lokalt prosjekt i Sørlandet sykehus HF basert på det regionale prosjektet Glemt av Sykehuset som ble opprettet høsten 2011 på bakgrunn av konsernrevisjonens rapporter. I det lokale prosjektet Glemt av sykehuset har KA og IKTavdelingen i foretaket hatt en sentral funksjon. Det er også opprettet en arbeidsgruppe som har vært ansvarlig for å utarbeide undervisningspakke i DIPS for kontortjenesten i medisinsk og kirurgisk klinikk (april 2013). Utover at brukerutvalget og tillitsvalgte er representert i styret, kan ikke konsernrevisjonen gjennom mottatt informasjon se at disse har vært direkte involvert i oppfølgingsarbeidet. 2.2 Gjennomføring og oppfølging av handlingsplanene Kapittel 2.2 omhandler problemstilling 2 Er handlingsplanene som er utarbeidet og presentert for styret gjennomført og fulgt opp på en tilfredsstillende måte? Ledelsens oppfølging og rapportering Revisjonskriterier For å sikre at tiltak i handlingsplanene får effekter, må ledelsen sørge for at disse faktisk følges opp. Dette kan skje ved måling og rapportering av fastsatte resultatmål/effektmål av gjennomførte tiltak (se kap 2.1.2). Det må være tydelige rapporteringslinjer i oppfølgingen av handlingsplanene. Dette innebærer at det må være definert hvem som skal rapportere på de enkelte tiltak internt i foretaket, samt hvor og til hvilken tid det skal rapporteres. Det fremgår av protokoller fra styremøtene fra Sørlandet sykehus HF at styret har forventninger til at tiltaksarbeidet gir resultater. I styresak ba styret om at det skulle legges frem en oversikt over allerede iverksatte tiltak, samt en ansvarsatt plan for hvilke korrigerende tiltak som vil bli iverksatt på kort sikt. I tillegg sluttet styret seg til at det gjennom en bred prosess skulle utarbeides en mer omfattende plan for forbedringsarbeidet på området med frist medio desember Når det gjelder rapporteringen må den være pålitelig både internt i foretaket og til styret. Pålitelig rapportering sørger for at mottakerne får nøyaktig og fullstendig informasjon som er tilpasset formålet den er ment for. Den støtter ledelsen og styret i dens beslutningstaking og oppfølging av virksomhetens aktiviteter og resultater. Funn Som beskrevet i kapittel 2.1 og 2.2, har det ikke vært utarbeidet en overordnet handlingsplan. Derimot foreligger det en rapport om oppfølgingen av det pasientadministrative arbeidet (styresak ). Rapporten omtales i styremøteprotokollen som endelig. Rapporten inkluderer sluttrapport fra koordinerende arbeidsgruppe og DIPS-arbeidsgruppe. I henhold til rapporten, skal Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 21

9 det pasientadministrative arbeidet fortsette i virksomheten. Styret ba om ny statusrapport på arbeidet før sommeren 2012 (styresak ). I perioden etter 1. september og frem til , rapporteres det på status for det pasientadministrative arbeidet til styret to ganger (styresak og ). Ny status på det pasientadministrative arbeidet ble fremlagt på styremøtet den 22. juni 2012 (styresak ). Fra januar 2012 ble status på det pasientadministrative arbeidet i hovedsak rapportert basert på tiltak som er igangsatt i sentral stab og gjennom styringsinformasjon fra andre oppfølgingsaktiviteter i prosjektet Glemt av Sykehuset. I regi av dette prosjektet foreligger det flere effekt- og resultatmål. Dette gjelder blant annet fristbrudd, ventelister, åpne dokumenter og ikke signerte prøvesvar. I tilknytning til disse oppfølgingsaktivitetene har foretaket ryddet og rapportert jevnlig i de enkelte avdelingene og opp til øverste ledelse. 2.3 Samlet vurdering Gjennomgangen har vist at det ikke har vært utarbeidet en handlingsplan på overordnet nivå. Dette har medført at anbefalinger gitt etter revisjonen i 2011 ikke har vært tilstrekkelig planlagt og fulgt opp i foretaket. Konsernrevisjonen er likevel av den oppfatning at det er gjennomført et betydelig forbedringsarbeid i Sørlandet sykehus HF, i de reviderte enhetene, samt i regi de ulike arbeids- og prosjektgruppene som har vært opprettet. Mye av ansvaret for gjennomføring og implementering har vært ivaretatt i linjen blant annet gjennom klinikkenes arbeidsutvalg. Gjennomgangen har også vist at Sørlandet sykehus HF rapporterer på tiltak som er igangsatt gjennom andre oppfølgingsaktiviteter i foretaket, blant annet det regionale prosjektet Glemt av sykehuset. Konsernrevisjonen er imidlertid av den oppfatning at mangel på en overordnet handlingsplan har medført at prosessen ikke har vært godt nok strukturert i forhold til å planlegge, gjennomføre og følge opp konsernrevisjonens anbefalinger både internt i foretaket og opp mot foretakets styre. Se mer om dette i kapittel Effekter av tiltaksarbeidet Kapittel 3 omhandler problemstilling 3 Har tiltakene i handlingsplanen(e) fått den effekten som var tiltenkt? Utgangspunkt for konsernrevisjonens vurderinger er anbefalingene fra revisjonen som ble gjennomført i Sørlandet sykehus HF i Det ble påpekt i revisjonen i 2011 at anbefalingene gjelder for foretaket som helhet. I presentasjonen i tabellene nedenfor er derfor anbefalingene i noe grad korrigert til å handle om foretaket og ikke bare den enkelte enhet som ble revidert i Ut fra dette gis det her kun en vurdering på status for foretaket samlet sett. Den samlede vurderingen nedunder er basert på informasjon fra de to enhetene som ble revidert 2011, samt at det er innhentet informasjon gjennom uttrekk fra DIPS (det pasientadministrative systemet) og journalgjennomgang fra flere andre enheter i foretaket. Dette for å gi et mest mulig representativt bilde av status for foretaket samlet sett. Konsernrevisjonen har i informasjonsinnhentingen hatt størst fokus på de mest sentrale anbefalingene. Det vil si at enkelte av konsernrevisjonens vurderinger er basert på et bredere utvalg og dermed gir et mer representativt bilde for foretaket samlet sett enn andre av anbefalingene. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 21

10 3.1 Det pasientadministrative forløpet Vurderingsperioden For å sikre oppfyllelse av kriteriene knyttet til vurderingsperioden, må foretaket ha god styring og kontroll med to prosessfaser: Mottak av henvisning og vurdering av henvisning. Vurderingsperioden og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 1. Figur 1: Vurderingsperioden Anbefalinger gitt i revisjonen 2011 og funn fra oppfølgingsrevisjon 2013 Tabell 1 viser anbefalinger fra vurderingsperioden i 2011 og vurderinger fra oppfølging Anbefalinger 2011 Tiltak iverksatt? 1 Vurderingsperiode Motta henvisning 1.1 Rutinene for mottak av elektronisk henvisninger bør gjennomgås Tiltak gitt effekt? 2 Vurderingsperiode Vurdere henvisning 2.1 Det bør innføres tiltak for å sikre at alle pasienter under 23 år vurderes innen 10 virkedager 2.2 Rutine for hvem som registrerer data i DIPS knyttet til rettighetsvurderingen bør gjennomgås 2.3 Enheten bør gjennomgå sine rutiner i forhold til hva som er utgangspunkt for fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er svært viktig at denne tidsangivelsen som pasientene får er realistisk, slik at de kan vurdere om det er aktuelt å benytte seg av fritt sykehusvalg 2.4 Det bør innføres tiltak opp mot fastleger for å sikre tilstrekkelig informasjon i henvisningene Tabell 1: Anbefalinger fra revisjonen i 2011 for vurderingsperioden og status på tiltaksarbeidet for foretaket samlet sett 2013 Tabell 1 viser at det er gjennomført tiltak knyttet til alle anbefalingene for vurderingsperioden. Tiltakene har imidlertid hatt varierende effekt. Gjennomgangen viste at rutinene for mottak og videresendelse av elektroniske henvisninger er gjennomgått og fungerer. Når det gjelder at henvisningene for pasienter under 23 år skal vurderes innenfor 10 virkedager, følges dette løpende opp på ventelisten til vurdering og gjennom rapporter. Et datauttrekk viste imidlertid at foretaket samlet sett ikke har tilfredsstillende praksis på dette området. Dette gjelder også for henvisninger som skal vurderes innen 30 virkedager. Når det gjelder registrering av vurderingene i DIPS-bildet, er det innenfor deler av psykisk helsevern sekretærene som i vurderingsmøtene registrerer inn vurderingene av henvisningene i DIPS med egen ID. Selv om legene ser hva som registreres i møtet noe som i seg selv er en kvalitetssikring - vurderer konsernrevisjonen at praksisen medfører at sporbarheten i forhold til ansvarliggjøring går tilbake på sekretæren og ikke spesialisten som har det medisinskfaglige ansvaret. Når det gjelder somatikk viste journalgjennomgangen at det i enkelte enheter av foretaket var andre ansatte enn vurderingsansvarlig lege som hadde registrert inn vurderingene i DIPS. Denne praksisen kan gi risiko for at informasjon ikke er oppdatert på vurderingstidspunktet, samt at informasjon kan komme på avveie og/eller all informasjon ikke blir registrert inn i DIPS. I tillegg er det en risiko med henhold til sporbarhet i forhold til synliggjøring av det medisinskfaglige ansvaret. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 21

11 Når det gjelder fastsettelse av realistiske datoer for pasienter som er vurdert til behov for helsehjelp (dvs. ikke rettighetspasienter) 1 er det etablert overordnede rutiner for dette i foretaket. Gjennomgangen viste at flere enheter følger rutinene slik at datoene (en tentativ dato) som gis pasientene og henvisende instans, er realistiske. Det er imidlertid enheter/ansatte i foretaket som ikke benytter rutinene, slik at datoene som gis pasient/henvisende instans ikke er realistiske. Angitt tentativ dato er viktig for at pasientene skal ha mulighet til vurdere alternative behandlingssteder gjennom ordningen med Fritt sykehusvalg, og på den måten kunne få tidligere helsehjelp et annet sted. Foretaket har innført tiltak rettet mot fastlegene for at henvisningene som sendes foretaket blir bedre. Dette er gjort gjennom en praksiskonsulentordning. Foretaket har vist til at henvisningene innenfor noen områder er blitt bedre, men at dette er et tiltak det må arbeides videre med Ventetidsperioden For å sikre oppfyllelse av kriteriene knyttet til ventetid, må foretaket ha god styring og kontroll med to prosessfaser: Informasjonsbrev og timeinnkalling (se figur 2). Figur 2: Ventetidsperioden Anbefalinger gitt i revisjonen 2011 og funn fra oppfølgingsrevisjon 2013 Tabell 2 viser anbefalinger fra ventetidsperioden i 2011 og vurderinger fra oppfølging Anbefalinger 2011 Tiltak iverksatt? Tiltak gitt effekt? 1 Venteliste Informasjonsbrev 1.1 Rutine for utsendelse av informasjonsbrev til pasient og henvisende instans bør gjennomgås og følges opp. 2 Timeinnkalling og ventelisteføring 2.1 Rutine for innkalling til time per telefon bør gjennomgås med hensyn til sporbarhet 2.2 Ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller forventet dato 2.3 Enheten bør sikre at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato overskrides Tabell 2: Anbefalinger fra revisjonen i 2011 for venteperioden og status på tiltaksarbeidet for foretaket samlet sett 2013 Det var gjennomført tiltak knyttet til alle anbefalingene for ventetidsperioden, men med varierende effekter i foretaket. Foretaket har revidert prosedyre og maler for informasjonsskriv til pasient og henviser etter vurdering av henvisning. Gjennomgangen viste imidlertid at det ikke alltid ble sendt informasjonsbrev til både pasient og henviser. Gjennomgangen viste også at informasjonsbrev ikke alltid inneholdt informasjon om selve rettighetsvurderingen, for eksempel fristdato. Gjennomgangen viste at innkalling til time per telefon var sporbart i DIPS. Foretaket har iverksatt ulike tiltak for å redusere fristbrudd, blant annet gjennom bedre styring av ventelistene. Per var det 169 pasienter i foretaket (som ventet på start helsehjelp) som sto 1 Se veileder fra Helsedirektoratet (den gang Sosial- og helsedirektoratet); Skjønnsmessig fastsettelse av forventet ventetid for rapportering til Fritt sykehusvalg Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 21

12 i fristbrudd. Når det gjelder pasienter stående i fristbrudd gikk fristen for enkelte pasienter ut i Et uttrekk for mai måned 2013 viste at andelen fristbrudd per mars for avviklede pasienter (dvs. de som har startet helsehjelpen) var 4,6 %. Når det gjelder behovspasientene viste et uttrekk at flere enheter gir pasientene time innen fastsatt tentativ dato. Imidlertid var det mange enheter som ikke gir alle behovspasientene time innen fastsatt tentativ dato. En del av disse pasientene skulle ut fra registreringene i DIPS ha vært innkalt i I tillegg var det mange pasienter på ventelisten som ikke har fått fastsatt en tentativ dato (blank kontakt). På den måten kommer de heller ikke i en køordning på ventelisten. Når det gjelder informasjon til pasientene relatert til fristbrudd eller at tentativ dato blir overskredet, har foretaket utarbeidet prosedyrer/rutiner for å informere disse pasientene. Gjennomgangen viste at noen enheter ikke følger prosedyrene/rutinene Behandlingsperioden For å sikre oppfyllelse av kriteriene knyttet til behandlingsperioden, må foretaket ha god styring og kontroll med tre prosessfaser: Utredning, behandling og kontroll. Behandlingsperioden og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 3. Figur 3: Behandlingsperioden Anbefalinger gitt i revisjonen 2011 og funn fra oppfølgingsrevisjon 2013 Tabell 3 viser anbefalinger fra behandlingsperioden i 2011 og vurderinger fra oppfølging Anbefalinger Behandlingsperiode Utredning, behandling og kontroll 1.1 Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som står uten ny kontakt, enten avsluttes (hvis det er det som er glemt) eller blir satt opp til videre utredning, behandling eller kontroll ( ny kontakt ) i DIPS. (Gjelder ikke de som får satt opp direkte time). Ut i fra et risikoperspektiv anbefales poliklinikken raskt å få oversikt over pasienter som står uten ny kontakt og følge disse opp (DIPS rapport D 7221). Rapporten bør rutinemessig tas ut for å sikre at alle pasienter som skal settes opp til ny kontakt i DIPS faktisk blir dette Tiltak iverksatt? Tiltak gitt effekt? 1.2 Det bør gis skriftlig informasjon til pasient når det settes opp ny tentativ dato ( ny kontakt ) 1.3 Ventelistene eventuelt arbeidsliste bør benyttes for å få pasientene inn til fastsatt forventet dato (tentativ dato). De pasientene som ikke får time innen forventet dato bør informeres om dette. 1.4 Rutinen for utsendelse av epikrise bør gjennomgås 1.5 Rutinen for hva som skal registreres som start helsehjelp bør gjennomgås 1.6 Enheten bør gjennomgå rutinene for avslutning av behandlingsforløpet Se pkt 1.1 Se pkt 1.1 Tabell 3: Anbefalinger fra revisjonen i 2011 for behandlingsperioden og status på tiltaksarbeidet for foretaket samlet sett 2013 Det er i varierende grad iverksatt tiltak opp mot konsernrevisjonens anbefalinger. Der det er gjennomført tiltak gjenstår det et arbeid før det oppnås tilfredsstillende effekt. Når det gjelder anbefalingen om at aktuelle pasienter må settes opp til ny kontakt, har antallet uten ny kontakt blitt redusert betraktelig i foretaket de siste årene. Per var det 2000 pasienter som sto uten ny kontakt. Dette er en halvering i løpet av 1. halvår Det rapporteres på denne indikatoren hver 14. dag til ledelsen hvor man diskuterer årsaken til restansene. Dette rapporteres Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 21

13 månedlig i klinikkene og til styret i Sørlandet sykehus HF. Foretaket har vist til at de selv vurderer å ha styring med listen for de uten ny kontakt, men at de fortsatt må kontrollere dette løpende ettersom ikke alle ansatte følger rutinene godt nok. Det var ikke innført rutine i foretaket med å gi skriftlig informasjon til pasient om ny tentativ dato der behandlingen skulle videreføres (eksempel at pasienten skal bli innkalt i løpet av 3 måneder). Gjennomgangen viste imidlertid at enkelte enheter likevel gjør dette. Når det gjelder hvorvidt pasientene som har startet helsehjelpen, og som er inne til videre utredning/behandling/kontroll, får ny time innen fastsatt tentativ dato, viste ett uttrekk (juni 2013) at flere enheter har bedre styring med disse, mens andre enheter ikke har det. Gjennomgangen viste at det var flere pasienter som skulle fått startet helsehjelpen for flere måneder siden (en del tilbake til 2012). Konsernrevisjonen vurderer at dette er et område med høy risiko fordi de tentative datoene er fastsatt på grunnlag av medisinsk faglige vurderinger. Foretaket viste videre til at de har etablert en rutine for å informere pasientene dersom fastsatt tentativ dato ikke overholdes, samt når ny dato for videre helsehjelp kan forventes. En gjennomgang viste imidlertid at flere enheter ikke hadde fulgt gjeldende rutine med den konsekvens at pasienter ikke har fått informasjon. Ventelisten viste videre at det i mange enheter i foretaket settes en blank kontakt (på foretaksnivå flere tusen blanke kontakter ), men uten at det settes en ny tentativ dato for når pasienten skal inn til ny time. Pasientene er altså på ventelisten, men ikke i en køordning ettersom det ikke blir satt noen tentativ dato for når pasienten skal inn til ny time. Dette kan medføre at den medisinsk faglige vurderingen som ligger til grunn for neste time ikke blir fanget opp. Konsernrevisjonen vurderer at ulik registreringspraksis medfører høy risiko for pasientsikkerheten. Foretaket viste til at det arbeider med å nå målet om utsendelse av epikriser innen 14 dager for 100 % av pasientene. Foretaket hadde per juni % måloppnåelse. En gjennomgang (rapport 6813 ventetid sluttdato) viste at det i et fåtall tilfeller, av ulike grunner, ble registrert start helsehjelp (ventetid slutt) frem i tid i DIPS. Konsernrevisjonen vil påpeke at dette er feil registreringspraksis Data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet Informasjonen om pasienten (journal-, rettighets- og registreringsopplysninger) må følge pasienten /henvisningen gjennom hele pasientforløpet (se figur 4). Pasientjournalforskriften 7 viser derfor til at journalen skal føres fortløpende (uten ugrunnet opphold), og at nedtegnelsene skal dateres og signeres. Figur 4: Data- og dokumentflyt Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 21

14 Anbefalinger gitt i revisjonen 2011 og funn fra oppfølgingsrevisjon 2013 Tabell 4 viser anbefalingene fra data- og dokumentflyt i 2011 og vurderingene fra oppfølgingen Anbefalinger Data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet 1.1 Det bør etableres rutiner som sikrer at pasienter ikke avsluttes i DIPS før behandlingen er sluttført. Det bør videre innføres rutiner som fanger opp disse pasientene hvis det likevel skulle skje 1.2 Enheten bør gjennomgå og rydde opp i ikke ferdigstilte dokumenter så langt tilbake det vurderes som hensiktsmessig 1.3 Rutinene for den enkelte medarbeider bør gjennomgås, og det må sørges for at rapport 3966 (eventuelt tilsvarende rapport(er)) tas ut regelmessig for å sikre at eventuelle nye ikke ferdigstilte dokumenter ikke blir liggende over tid 1.4 Enheten bør gjennomgå rutinene for utskrift/utsendelse og at de løpende tar i bruk DIPS rapport 9382 (eventuelt tilsvarende rapport(er)) for å fange opp eventuelle dokumenter som i fremtiden ikke blir skrevet ut og sendt Tiltak iverksatt? Tiltak gitt effekt? Tabell 4: Anbefalinger fra revisjonen i 2011 for data- og dokumentflyt og status på tiltaksarbeidet for foretaket samlet sett 2013 Det var gjennomført tiltak knyttet til alle anbefalingene for data- og dokumentflyt, men revisjonen har vist at det ennå ikke er oppnådd tilfredsstillende effekter. Foretaket har etablert rutiner for å sikre seg at pasienter ikke blir avsluttet før behandlingen sluttføres. Et uttrekk viste at det nå er bedre kontroll på dette, men at det ennå ikke er ferdig ryddet. Når det gjelder restanser i forhold til ikke ferdigstilte dokumenter (signering av prøvesvar, ikke godkjente dokumenter) og dokumenter som ikke er skrevet ut og sendt, er det etablert rutiner for registrering og rapportering/oppfølging. Et uttrekk fra juni 2013 viste at foretaket hadde ryddet i dokumenter som ikke er skrevet ut og sendt, men at det fortsatt var for høye restanser på åpne dokumenter (antall 4682). Konsernrevisjonen vurderer at det er viktig at foretaket også får kontroll på disse restansene og at rutinene sikrer at det ikke bygges opp nye restanser Samlet vurdering Oppfølgingsrevisjonen har vist at foretaket har gjennomført mange tiltak for å styrke det pasientadministrative arbeidet. Etter konsernrevisjonens vurdering har tiltakene som er gjennomført bidratt til forbedringer. Dette gjelder spesielt for de to reviderte enhetene som var gjenstand for revisjonen i For foretaket som helhet gjenstår det imidlertid noe arbeid for å imøtekomme alle anbefalingene som ble gitt av konsernrevisjonen i Det gjenstår også å se om iverksatte tiltak og nye tiltak får tilstrekkelig effekter, blant annet i form av at: det gis riktig og fullstendig informasjon til pasientene i ulike deler av pasientforløpet alle pasienter enten blir satt opp på ventelisten (ny kontakt) eller avsluttes hvis de skal det det er fokus på styring og kontroll på ventelistene både før og etter start helsehjelp herunder slutt på blanke kontakter det arbeides med gjenstående restanser Disse forholdene er viktige for å sikre at alle pasientene får helsehjelp innenfor det som er satt som medisinsk forsvarlig gjennom hele pasientforløpet. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 21

15 3.2 Intern styring og kontroll Det ble gjennom revisjonen fra 2011 belyst flere årsaker til at feil, mangler og svakheter i det pasientadministrative arbeidet oppstår. Til grunn for dette arbeidet ligger elementer og faktorer fra foretaksgruppens rammeverk for intern styring og kontroll. Dette består av følgende 4 elementer: 1. Styrings og kontrollmiljø 2. Etablering av målsettinger og vurdering av risiko 3. Tiltak for styring og kontroll 4. Oppfølging/korrigering/rapportering Nedenfor beskrives en status på sentrale anbefalinger fra revisjonen i Styrings- og kontrollmiljø Styrings- og kontrollmiljøet består av flere faktorer, hvorav det i revisjonene har vært fokus på: Holdninger hos ledere og ansatte til styring og kontroll Organisering, ansvars- og oppgavefordeling Kompetanse og opplæring Anbefalinger gitt i revisjonen 2011 og funn fra oppfølgingsrevisjon 2013 Tabell 5 viser anbefalingene fra styrings- og kontrollmiljø i 2011 og vurderingene fra oppfølgingen Anbefalinger Styrings- og kontrollmiljø 1.1 For å styrke holdningene til styring og kontroll med det pasientadministrative forløpet, anbefales det en felles innretting fra foretaksledelsen, samt at foretaket følger opp at forankringsaktiviteter finner sted på alle nivåer i foretaket 1.2 Det anbefales at foretaket tydeliggjør og forankrer roller, ansvar og oppgaver i forhold til det pasientadministrative arbeidet i og mellom linjen og staben Tiltak iverksatt? 1.3 Innholdet i rollene som systemeier og systemansvarlig for DIPS bør tydeliggjøres og forankres i organisasjonen 1.4 Reetablering av felles fora for behandling av spørsmål relatert til DIPS og forbedring av arbeidsflyt bør vurderes Se 1.3 Se For å styrke ledere og medarbeidere sin kompetanse til å ivareta sine arbeidsoppgaver, anbefales det at det utarbeides prinsipper for hvilken kompetanse den enkelte funksjon skal ha for å kunne anvende DIPS i sitt arbeid 1.6 Videre anbefales det å sørge for opplæringstiltak for å sikre at den enkelte bruker av DIPS har tilstrekkelig brukerkompetanse Tabell 5: Anbefalinger fra revisjonen i 2011 for området styrings- og kontrollmiljø og status på tiltaksarbeidet for foretaket samlet sett 2013 Foretaket har iverksatt flere tiltak knyttet til anbefalingene, men det gjenstår noe arbeid med opplæring av ansatte og for å etablere en forvaltningsmodell for DIPS. Når det gjelder forankringsaktiviteter, har gjennomgangen vist at foretaksledelsen har hatt fokus på det pasientadministrative arbeidet og at det er iverksatt flere forankringsaktiviteter på overordnet nivå, i klinikkene, samt i linjen. Revisjonsrapporten fra og tilhørende presentasjoner har også blitt fremlagt i styresaker. Tiltak gitt effekt? Når det gjelder tydeliggjøring av roller, ansvar og oppgaver i det pasientadministrative arbeidet, er det ikke utarbeidet gjennomgående stillings-/funksjonsbeskrivelser i foretaket. Arbeidet med dette er startet i klinikkene, men ikke gjennomført totalt sett. Dette medfører at roller, ansvar og oppgaver fremdeles kan være uklart for ansatte, både i linjen og mellom linje og stab. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 21

16 Etter revisjonen i 2011, ble det etablert ulike fora/arbeidsgrupper. Arbeidsgruppene har hatt ulikt mandat, knyttet til oppgaver som koordinering og mer område/temaspesifikke oppgaver. Enkelte av disse gruppene ble avviklet etter sluttrapportering desember KA har fortsatt en koordinerende funksjon i det pasientadministrative arbeidet. Det er etablert et merkantilt forum/kontorlederforum ute i klinikkene. Det er også etablert faste møter mellom IKT avdelingen og Sykehuspartner. I tillegg er det etablert et kvalitetsutvalg, men her tas imidlertid inn forhold som mer direkte er knyttet til behandling av pasienter. Det er etablert en journalkomite, men denne er ennå ikke i funksjon. Etter konsernrevisjonens oppfatning viser gjennomgangen at foretakets nåværende forvaltningsmodell ikke er tydelig nok. Generelle roller for systemeier, systemansvarlig og for superbrukere er beskrevet, men dette er i for liten grad konkretisert og formalisert. Foretaket har vist til at flere opplever nåværende modell som fragmentert. Dette er også påpekt av anbefalingene brev til ledelsen. Foretaket har for øvrig vist til at arbeidet med å utvikle en tydelig forvaltningsmodell skal iverksettes. Når det gjelder kompetanse, er det ikke utarbeidet prinsipper for hvilken kompetanse den enkelte ansatte skal ha for å anvende DIPS i sitt arbeid. Det er imidlertid utarbeidet opplæringstiltak i DIPS/introduksjonskurs for alle nyansatte (mai 2013). Det er også etablert undervisningspakke for ansatte i kontortjenesten. Kurs for turnusleger gjennomføres to ganger årlig. Organisasjonsavdelingen er ansvarlig for denne opplæringen. Det gjennomføres også opplæring i klinikkene, men dette er mer etterspørselsdrevne opplæringstiltak. Foretaket har vist til at superbrukernettverket fungerer godt og at det har en sentral rolle i dette arbeidet. Det er også ansatt en egen medarbeider i IKT (100 %), som skal drive opplæring i virksomheten. Det er planlagt at videre opplæring for alle grupper skal gjennomføres, og at dette skal dokumenteres i kompetansemodulen i GAT. Det foreligger imidlertid ikke formaliserte opplæringstiltak hvor kompetansekrav er konkretisert, og heller ikke en utrullingsplan for iverksetting av opplæring for alle ansatte. Det er også noe uklart hvilken rolle superbrukerne skal ha i forhold til opplæring i DIPS Målsettinger og risikovurderinger For å sikre måloppnåelse på de ulike nivåene i organisasjonen må de ulike enhetene som har oppgaver innenfor de ulike fasene i det pasientadministrative arbeidet, identifisere og vurdere risiko som kan hindre måloppnåelse. Anbefalinger gitt i revisjonen 2011 og funn fra oppfølgingsrevisjon 2013 Tabell 6 viser anbefalingene fra området målsettinger og risikovurderinger i 2011 og vurderingene fra oppfølgingen Anbefalinger Målsettinger og risikovurderinger 1.1 Det anbefales at det settes mål- og resultatkrav mellom alle ledelsesnivåene slik at det blir gjennomgående styring og oppfølging helt ut i virksomheten ( ledelse helt ut ). Målene som fastsettes på det enkelte nivå må være konsistente, tydelige og klare. Det bør eksempelvis utarbeides et klart og tydelig mål for den pasientadministrative prosessen som helhet, ettersom denne er en sentral gjennomgripende prosess som berører hele organisasjonen på alle nivå. 1.2 Det anbefales at det gjennomføres risikovurderinger for det enkelte nivå og aktuelle tiltak må iverksettes på bakgrunn av dette. Dette for å identifisere, vurdere og håndtere både foretaksovergripende (eksempelvis den pasientadministrative prosessen som helhet), klinikk-, avdelings- og enhetsvise utfordringer/risikoer 1.3 Det anbefales at det utarbeides virksomhetsplaner/handlingsplaner på de ulike nivåene som tydeliggjør hvilke tiltak som skal prioriteres (med utgangspunkt i risikovurderingene) for å sikre måloppnåelse Tiltak iverksatt? Tiltak gitt effekt? Tabell 6: Anbefalinger fra revisjonen i 2011 for området målsettinger og risikovurderinger og status på tiltaksarbeidet for foretaket samlet sett 2013 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 21

17 Det har delvis vært iverksatt tiltak knyttet til alle anbefalingene, men det gjenstår et arbeid med å sikre at det pasientadministrative arbeidet blir gjennomgående styrt i foretaket. Foretaket skal implementere lederavtaler høsten Forslag til mal er under utarbeidelse og er til høring i klinikkene. Oppdrags- og bestillerdokumentet (OBD) skal forankres i lederavtalene. Det utarbeides klinikkvise og i varierende grad avdelingsvise virksomhets-/handlingsplaner med utgangpunkt i en fast mal. Dette gjøres ikke på nivå 4 (seksjon/enhetsnivå) i linjen. Risikovurdering gjennomføres på overordnet nivå i helseforetaket, men ikke gjennomgående ned på alle nivå i foretaket Tiltak for å ha styring og kontroll God intern styring og kontroll forutsetter at det settes i verk tiltak i forhold til foretakets måloppnåelse, etterlevelse av lov- og regelverk og at det oppnås pålitelig styringsinforasjon. Tiltak bør være etablert ut fra risiko- og vesentlighetsvurderinger, og de bør være en kombinasjon av forebyggende, korrigerende og oppdagende tiltak. I tillegg er det konkrete krav i lover og forskrifter som må dekkes opp gjennom konkrete kontrollaktiviteter i det pasientadministrative arbeidet, både i form av programmerte kontroller i selve systemene og manuelle kontroller. Anbefalinger gitt i revisjonen 2011 og funn fra oppfølgingsrevisjon 2013 Tabell 7 viser anbefalingene fra området tiltak for å ha styring og kontroll i 2011 og vurderingene fra oppfølgingen Anbefalinger Tiltak for å ha styring og kontroll forebyggende 1.1 Det anbefales at foretaket iverksetter tiltak for å sikre ensartet bruk av prosedyrer og rutiner for det pasientadministrative arbeidet 1.2 Konsernrevisjonen anbefaler at arbeidsdelingen med Sykehuspartner i forhold til jevnlig oppfølging av de ansattes tilgangsrettigheter avklares og inntas i tjenestebeskrivelsen 2 Tiltak for å ha styring og kontroll korrigerende 2.1 Det anbefales at rutinene for å melde feil og mangler i forhold til det pasientadministrative arbeidet, gjennomgås og kommuniseres til de ansatte 3 Tiltak for å ha styring og kontroll Oppdagende 3.1 Det anbefales at det på foretaksnivå vurderes etablert styringsparametere/indikatorer som monitorerer pasientflyten på en tilstrekkelig måte. Det må her tydelig fremgå hvem som skal ta ut hva av rapporter, hvor ofte dette skal gjøres og hvem som har ansvar for å følge disse opp 3.2 Det anbefales tiltak for å styrke ledernes kompetanse på det pasientadministrative arbeidet, slik at de settes i stand til å ivareta sitt kontroll- og oppfølgingsansvar på en tilfredsstillende måte Tiltak iverksatt? Tabell 7: Anbefalinger fra revisjonen i 2011 for området tiltak for å ha styring og kontroll og status på tiltaksarbeidet for foretaket samlet sett 2013 Se tabell 5 pkt 1.6 Tiltak gitt effekt? Se tabell 5 pkt 1.6 Det har vært iverksatt tiltak knyttet til alle anbefalingene. Det gjenstår imidlertid et arbeid før tiltakene gir tilstrekkelige effekter. Klinikkenes arbeidsutvalg har hatt ansvaret for å gjennomgå, utarbeide og koordinere rutiner og prosedyrer for foretaket samlet. Rutiner og prosedyrer for foretaket blir godkjent av systemeier og lagt inn i kvalitetssystemet. Foretaket har kommet langt i dette arbeidet, men gjennomgangen har vist at det ennå ikke er ensartet bruk og etterlevelse av rutinene. I forhold til oppfølging av tilgangsrettigheter, viste gjennomgangen at det er etablert rutiner i forhold til arbeidsdeling mellom Sørlandet sykehus HF og Sykehuspartner. Det er imidlertid tilfeller hvor tilganger ikke avsluttes av Sykehuspartner fordi det ligger ikke avsluttede oppgaver i Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 17 av 21

18 arbeidsmapper til tidligere ansattes. Sykehuspartner har vist til at de kontakter den enkelte avdeling og eventuelt purrer. Et datauttrekk viste at det var tilganger som skulle være avsluttet tilbake til Etter konsernrevisjonens vurdering kan dette tyde på uklarhet i ansvarsforholdet mellom foretaket og Sykehuspartner. Når det gjelder melding av avvik i forhold til det pasientadministrative arbeidet/systemet (PAS), gjøres dette til dels direkte til IKT og via melde- og avvikssystemet TQM. Avvik tilknyttet mulig pasientskade med årsak i det pasientadministrative arbeidet/pas, blir meldt via TQM (evt. 3-3 melding). Gjennomgang og tilbakemeldinger viste at rutinene for melding av avvik varierer, samt at de ikke i tilstrekkelig grad er formalisert. Det er også behov for en gjennomgang av kategoriseringen av ulike avvik knyttet til det pasientadministrative arbeidet, samt at dette meldes på en slik måte at rapportering sikres. I forbindelse med prosjektet Glemt av sykehuset, har foretaket rapportert status på ulike indikatorer i henhold til regionale krav satt av RHFet. Foretaket har også rapportert i henhold til indikatorer i OBD, ved at det manuelt tas ut en rekke rapporter som er tidsbestemt og ansvarssatt for oppfølging. Som beskrevet i kapittel 3.2.1, har Sørlandet sykehus HF planer om å utarbeide opplæringspakker for alle nivåer i organisasjonene, deriblant ledere Oppfølging Det siste elementet i rammeverket for styring og kontroll er å følge opp det pasientadministrative arbeidet, vurdere resultater, rapportere resultater og eventuelle avvik, og iverksette korrigerende tiltak ved behov. Anbefalinger gitt i revisjonen 2011 og funn fra oppfølgingsrevisjon 2013 Tabell 8 viser anbefalinger fra området i revisjon 2011 og vurderinger fra oppfølging Anbefalinger Oppfølging 1.1 Det anbefales at linjeledelsen har en systematisk oppfølging og gjennomfører nødvendige tiltak for å sikre etterlevelse av lover og regler, oppnå interne mål, sikre riktig styringsinformasjon m.v. 1.2 Videre anbefales det en enhet i staben som får et tydelig ansvar i forhold til controlling innenfor foretakets kjerneoppgaver (pasientbehandling m.v.). I dette ligger oppgaver med å planlegge og iverksette konkrete kontrollaktiviteter basert på risiko og vesentlighet for å fange opp, behandle og sørge for at feil, mangler og styringssvikt i linjen, både meldes og korrigeres. 1.3 Til slutt anbefales det en systematisk rapportering av feil og mangler på det pasientadministrative arbeidet iverksettes i foretaket. Det bør vurderes hvordan meldte feil og avvik kan brukes som grunnlag for læring og forbedring i det pasientadministrative arbeidet. Tiltak iverksatt? Tiltak gitt effekt? Tabell 8: Anbefalinger fra revisjonen i 2011 for området oppfølging og status på tiltaksarbeidet for foretaket samlet sett 2013 Det gjennomføres omfattende og systematisk overordnet rapportering av ulik former for styringsinformasjon i regi av blant annet Glemt av sykehuset og oppdrag- og bestillerdokumentet (jmf. tabell 7). Det har også vært egne rapporteringer i klinikkene, for eksempel i somatikk der det foreligger et administrativt årshjul i forhold til pasientadministrative rutiner. Testingen gjennomført i prosessdelen avdekker imidlertid at oppfølgingen ikke er dekkende for å imøtekomme lover/regler/føringer/interne mål m.v. Etter konsernrevisjonens oppfatning henger dette blant annet sammen med at en overordnet handlingsplan ikke har vært etablert. I forhold til anbefalingen om å etablere en controlling funksjon, er dette ikke formalisert i foretaket. Gjennomgangen viste at IKT-enheten gjennomfører en del kontroller bl.a. ved å gjennomgå ventelister. Selv om mye følges opp gjennom indikatorene som etterspørres gjennom Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 18 av 21