Smertebehandling av rus- og medikamentmisbrukere Ulf E. Kongsgaard Rikshospitalet Radiumhospitalet HF
Hva tenker du først på? Stoffmisbruker som er henvist pga kroniske smerter
Eller Pasienter med kroniske smerter som er / blir medikamentmisbrukere
Toleranse Stoffmisbruker Misbruk Smertelindring Opioider Misbruker Avhengighetssyndrom Smerte Abstinens Narkotika
Kvinne, 38 år. Ca. cervix recidiv Lokalavansert tumor med innvekts i tarm og blære. Tarmfistler. Økende smerter over 4 mndr. Bruker Dolcontin 120 mg + 88 mg + 120 mg. Morfin mixt. 40 mg v.b. Durogesic 100 μg/t Paracet 1 g x 4 Neurontin 600 mg x 3 Det er planlagt en bekken eksentrasjon
Kvinne, f. 52 Ca. mamma Gjennomgått kjemoterapi, nå planlagt ablatio Whiplash i 1994 -> kroniske smerteproblemer Røker 20 sigaretter, moderat med alkohol Men: Vival 5 mg, 6 tabletter (30 mg) x 2 Imovane 5 mg, 8 tbl (40 mg) til natten Fortralin 8 tbl x 2-3 daglig Paracet/Ibux vb
Mann, f. 54 Sarcom hø overarm Heroinmisbruker i 10 år. Nå i et avenningsprogram ; metadon 60 mg x 2, men mulig forbruk av diverse stoffer (heroin?) og medikamenter. Fått kjemoterapi og brukt cannabis (privat innkjøp) mot kvalme. Planlagt operasjon på overarm, mulig amputasjon. Gir uttrykk for betydelig smerter preoperativt.
Cannabis Sativa (hashisj, mariuana, dagga, ganja, etc) brukt i flere tusen år beskrevet på Egyptisk papyrus, leirtavler fra Assyria. innført som medisin til Storbritania på midten av 1800-tallet av O Shaugnessy akseptert i stor grad i 70 år brukt av dr Russel Reynolds, Dronning Victorias livlege: in almost all painful maladies, Indian hemp is by far the most useful of drugs
Stoff- og medikamentmisbruk - terminologi Toleranse Fysisk avhengighet Medikamentmisbruk Pseudoavhengighet
Medikamentmisbruk - terminologi Toleranse er et vanlig fysisk fenomen ved kronisk opioid bruk som vil kunne medføre at en større dose av opioidet er nødvendig for å oppnå samme grad av smertelindring.
Medikamentmisbruk - terminologi Fysisk avhengighet vil utvikles ved kronisk opioid bruk. Reduser dosen langsomt for å unngå abstinens-symptomer.
Medikamentmisbruk - terminologi Narkomani er en psykisk avhengighet av et opioid for å oppnå andre effekter enn smertelindring. Narkomani forekommer sjelden hos kreftpasienter som tar opioider for å få kontroll over sine smerter.
Medikament avhengighet ( substance dependence ) foreligger i følge DSM-IV når minst tre av følgende 7 forhold foreligger: 1. Behov for større dose for å oppnå samme effekt eller betydelig redusert effekt ved tilførsel av samme dose (toleranse) 2. Abstinens-symptomer ved redusert eller avbrutt tilførsel 3. Inntak av større mengde eller over lengre tid enn det som var avtalt 4. Varig ønske om eller mislykkede forsøk på å redusere eller kontrollere inntak 5. En stor del av tiden brukes til å anskaffe, konsumere og komme seg etter bruk av medikament 6. Viktige sosiale aktiviteter (sosialt, yrkesmessig, fritidsinteresser) oppgis eller reduseres på grunn av medikament bruk 7. Fortsatt bruk tross kunnskap om at det har forårsaket
Dette svarer til det WHO i ICD-10 betegner avhengighetsyndrom. Essensen i WHO-forståelsen av medikament avhengihetsyndromet er at individet har et sterkt ønske om å ta medikamentet og har vansker med å kontrollere bruken. Uttrykket avhengihetssyndrom brukes av WHO Expert Committee on Drug Dependence også i 1998, men nå med den meget viktige reservasjon at hos pasienter som behandles med opioide analgetika vil både toleranse og abstinenssyndrom være obligate fenomen og ikke symptom på medikamentavhengighet.
Både WHO og DSM-IV skiller tydelig mellom medikament avhengighetsyndromet og medikament misbruk. For diagnosen misbruk krever DSM-IV minst ett av følgende: 1. Gjentatt bruk av medikament som fører til at individet mislykkes med å oppfylle sine forpliktelser på skole, i arbeid eller hjemme 2. Gjentatt bruk av medikament i situasjoner som medfører risiko for fysisk skade 3. Gjentatte kontakter med politi og rettsvesen 4. Fortsatt bruk tross pågående eller tilbakevendende problemer
Medikament misbruk ( drug abuse ) defineres av WHO som vedvarende eller periodisk overdreven (utilbørlig) bruk av medikament som ikke er i samsvar med akseptert medisinsk praksis. Uttrykket addiction (= narkomani ) har ikke vært brukt av WHO etter 1964
Avhengighetssynderom (AS) = Drug dependence Hos pas som behandles med opioide anlagetika vil både toleranse og abstinens være obligate fenomener og ikke være symptomer på medikamentavhengighetssyndrom Medikamentmisbruk (MM) = Drug abuse MM = Vedvarende eller periodisk overdrevet (utilbørlig) bruk av medikamenter som ikke er i samsvar med akseptert medisinsk praksis (Narkomani = addiction har ikke vært i bruk av WHO etter 1964) Både WHO og DSM-IV skiller tydelig mellom AS og MM
Misbruk * Omgivelser Biologi * Medikamenter
Søvnforstyrrelse Sekundære plager Medikament avhengighet Smerte Misbruk Depresjon Angst Uførhet Øket stress Forsterkende syklus av smerte og misbruk
Søvnforstyrrelse Sekundære plager Medikament avhengighet Smerte Misbruk Depresjon Angst Uførhet Øket stress Forsterkende syklus av smerte og misbruk
Søvnforstyrrelse Sekundære plager Medikament avhengighet Smerte Misbruk Depresjon Angst Uførhet Øket stress Forsterkende syklus av smerte og misbruk
Smerte misbruk glidende overgang? Pasient Misbruk Pasient Smerte Pasient
Ulike grupper pasienter Kronisk ikke-malign smerter Akutt (og perioperativ) smerte Kreftpasienter med progredierende sykdom
Stoff- og medikament misbruk Alkohol Opioider Heroin, morfin, metadon etc. Sentralstimulerende Cocain, amfetamin Euforika Cannabis GHB Hallucinogener LSD PSP Sedativa Benzodiazepiner, babiturater, hypnotika
Smertebehandling hos medikament(mis)brukeren Stoff- og medikamentmisbruk Et utfordrende problem i klinisk medisin Rammer opp til 10% av den voksne populasjon Prevalens høyere i noen grupper Avhengighet hos smertepasienter usikker? Tillit er fundament for forhold mellom pasient og behandler Sammensatt Utfordrende Frustrerende
Idielt bør pasienten kunne skille klart mellom: Smerter Angst Andre former for psykologisk stress
PCA Hva med PCA hos pasienter som er kroniske opioidbrukere?
Betingelse for success med PCA? En såkalt feedbackloop eksisterer som Når smerter er tilstede vil pasienten bruke mer analgetika Når smertene er redusert vil pasienten bruke mindre analgetika Er denne loopen intakt?
Feed-back loop Smerteopplevelse Justering av Analgetika- Dosering Smerteopplevelse Hvorfor ikke bare gi litt mer?
Varselsignaler Gjentatte ø.hj. konsultasjoner Mistet eller frastjålet resepter Behov for tidlig reiterering Setter helsepersonell opp mot hverandre Økede doser Bruker analgetika for andre grunner enn smerter; søvn, avslapping osv
Behandlingsstrategi må vurdere: Er pasienten tidligere misbruker? (for hvor lenge siden?) Er pasienten en aktiv misbruker nå? (hvilket medikament?) Bruker pasienten opioider? (hvilket opioid og hvilken dose?) Hva er smertenivå nå? (og smertetype?) Forventes en økning i smertenivå under behandlingen?
Generell behandlingsplan Tverrfaglig tilnærming Vurdering Behandlingsplan Etabler et pasientforhold basert på empatisk lytting og aksept av pasientens redegjørelse Bruk non-opioider og ikke-medisinske intervensjoner der det er mulig Vurder toleranse, administreringsvei og medikamentvarighet
Generell behandlingsplan Tverrfaglig tilnærming Vurdering Behandlingsplan Etabler et pasientforhold basert på empatisk lytting og aksept av pasientens redegjørelse Bruk non-opioider og ikke-medisinske intervensjoner der det er mulig Vurder toleranse, administreringsvei og medikamentvarighet
Grensesetting 90%+ av pasienter trenger ikke streng grensesetting De fleste pasienter har sine egne interne regelsett For resten ~10%, strenge grenser helt nødvendig Kontrakter, urinprøver, kontrollert dosering
Generell behandlingsplan Behandlingsplan Skriftlig kontrakt?
Forslag til kriterier for å bruke skriftlig kontrakt Repeterte episoder med brudte avtaler (noncompliance) Bevis for ulovlig stoff/medikament eller eksessivt alkohol bruk Tidligere dommer for medikament/stoffsalg eller smugling Deltager i et metadonprogram
Kronisk non-maligne smerter Tidligere stoffmisbruk i sykehistorien blir av mange regnet som en kontraindikasjon for bruk av opioider Generalt akseptert at perorale opioider er riktig hos en liten grupper av kroniske smertepasienter Problem med iatrogent medikamentmisbruk Mange pasienter opplever neuropatiske smerter
Bruk av opioider for kroniske non-maligne smerter Kamp mot medikamen- (mis)bruk Tragedie av unødvendig smerter
Bruk av opioider for kroniske non-maligne smerter Kamp mot medikament- (mis)bruk Tragedie av unødvendig smerte
Bruk av opioider for kroniske non-maligne smerter Opioider er viktig medikamentgruppe Pasienter med smerte, inkludert de med misbruk eller misbrukspotensiale må ha tilgang til behandling Opioider kan misbrukes Lovverk, helsemyndigheter, og helsearbeidere må arbeide å demme opp for dette alvorlige problemet Behov for balanse
Smertebehandling hos kreftpasienter Slow-release opioid, oralt Hva med gjennombrudsmerter?
Blokader Kan hindre afferente impulser fra tumor Kan blokere nociceptorer fra metastaser Kan blokere neuropatisk smerte - kan ikke hindre abstinens!
Kreftsmerter og medikament/stoffmisbruk Risko for misbruk (iatrogen narkomani) er lavere Håndtering kan likevel være vanskelig: Evne til å skille mellom smerter, angst og stress Pseudoaddiction
Stoffmisbrukere kan også få kreft!
Mann, 46 år. Larynxcancer med skjelett- og bløtdelsmetastaser. Mangeårig blandingsmisbruker: heroin, amfetamin, etc Morfin s.c. > 2000 mg pr døgn Dolcontin 500 mg x 3 Durogesic 300 µg/t Morfin mixt. 200 mg v.b. I tillegg: Sobril Sarotex Lyrica
Kvinne, 38 år Cervixcancer, recidiv av lungemetastaser Innvekst i plexus brachialis og i thoraxvegg Amfetamin 0,5 1 g rectalt eller pr os. Behov for opioider +
Pseudoavhengihet Drug seeking behavior kan representere underbehandling av smerte Økende smerter Utilstrekkelig lindring Logistiske problemer
Noen avsluttende anmerkninger Det er fremedeles en viss stigmatisering av pasienter som bruker opioider Det er en risiko for å underbehandle smertene Forvent høye VAS-score Det kan være nødvendig å identifisere/håndtere to problemer samtidig
Prinsipper for behandling av smertepasienter med medikament/stoff-misbruk Forbered deg på å diagnostisere og behandle to alvorlige problemer samtidig: vedlikehold av basalt medikamentbehov, og kontroll av smerter Diskuter behandlingsplan med pasienten tidlig, og repeter den ofte Gjør det klart for pasienten at han/hun vil få en vedlikeholdsdose uavhengig av rapport om smerter
Prinsipper for behandling av smertepasienter med medikament/stoff-misbruk Gi tillegg av korttidsanalgetika for akutte smerter Gi alltid et ikke-opioid som basis (lokalanestesi, NSAIDs, paracetamol osv) for å ta smertetopper hvis mulig Forvent rapporter om høye smertescore. Ikke baser deg på dem for å gi optimal smertedbehandling Vær klar over at detoksifisering ikke er et mål i perioden for akutt forverring av smerten
Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Subutex (buprenorfin) Metadon
Buprenorfin Antagonist/agonist med sterk binding til my-reseptorene. Temgesic Injeksjon og resorbitablett LAR pasientene substitueres med opptil 32 mg hvert 2. døgn Vanlig smertebehandling 0,2-0,4 mg Gir en pågående opioid-antagonisme andre opioider redusert effekt? Bør ungåes siste 2 døgn før kirurgi?
Metadon Syntetisk opioid Ren agonist Toleranseutvikling? Peroralt og ev. i.v.
Pasienter i LAR Pasientene har ofte klare meninger selv om sine behov Spesielt engstelig for abstinens Obs blandingsmisbruk Kan ev kontakte lokale LARsentra, ikke minst for å sikre videre oppfølging
LAR
Fagblad/tidsskrift Rus & Avhengighet Folket Mot Rusgift Mot Stoff Tyristikka Et fag- og debattblad for alle som er interessert i rusfeltet Avis med rus som hovedarbeidsområde Ruspolitisk tidsskrift Tidsskrift for landsforeningen mot stoffmisbruk Et tidsskrift fra Tyrilistiftelsen Brukerorganisasjoner/debattforum metadon.no Selvstendig nettsted med diskusjons forum, nyheter og mer for LAR Metadon forum Power of Women Marborg RIO Narkoman.net FHN.no aktive rusavhengige Diskusjonsforum og linker spesielt for oss Eget nettsted for jenter som er i bruker metadon eller subutex Brukerforening for LARiNord Rusmisbrukernes Interesseorganisasjon En side om narkotika, behandling og kriminalitet Foreningen for Human Narkotikapolitikk, brukerforening for tidligere- og