Samstemming av legemiddellister Ane Horvei Andersen Kommunefarmasøyt
Samstemming «Målet er å etablere en fullstendig liste over de legemidlene pasienten faktisk bruker.» (også kalt Legemidler i bruk, LIB) «Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk.» Pasientsikkerhetskampanjen
Hvordan samstemme? Samstemming utføres ved å innhente mest mulig fullstendig og oppdatert informasjon om legemidlene en pasient bruker. Dette inkluderer navn på legemiddel, navn på virkestoff, administrasjonsform, styrke, dosering, og bruksområde. Informasjon fra tilgjengelige kilder sammenlignes med hverandre. Pasienten selv, eller den som håndterer pasientens legemidler, bør forespørres om faktisk bruk av legemidler der dette er mulig. Eventuelle uoverensstemmelser (både tilsiktede og utilsiktede) avklares, dokumenteres og videreformidles.
Kilder til informasjon Den som håndterer legemidlene er den beste og mest sikre kilden Pasienter som håndterer LM sine selv og kan gjøre rede for dette Snakke med pasienten Be pasienten vise frem legemidlene sine og fortelle hva han/hun tar og hvorfor Snakke med pårørende Fastlegens legemiddelliste Informasjon om legemidler hentet ut på apoteket Journal fra tidligere sykehusopphold (epikriser etc) Reseptformidleren/Kjernejournal I tillegg: Pasienter med bistand fra kommunehelsetjenesten Medisinkort/legemiddelkurve fra hjemmesykepleie/sykehjem Pasienter med multidose Ordinasjonskort/multidoseskjema
Utføring av legemiddelintervju Spør pasienten: hvilke medisiner tar du? Navn, styrke, form, dosering, intervall/frekvens, tidspunkt osv Spør pasienten aktivt etter: Reseptfrie legemidler Vitaminer, kosttilskudd, helsekost Øyedråper Inhalasjoner Injeksjoner Kremer, salver, plaster Legemiddel som ikke blir tatt daglig Legemiddel som kan tas ved behov når, hvor ofte osv Legemiddel som pasienten har sluttet å ta f.eks i forb.m. innleggelse Legemiddelallergier Om pasienten har sluttet å ta medisiner på grunn av bivirkninger Vesentlig å undersøke pasientens etterlevelse hva tar pasienten i forhold til hva han/hun ikke tar, og eventuelt når tar/ikke tar
Samstemming Verifisering Vurdere informasjonskilden(e) sikker/usikker gyldighet/varighet (dato) Sikre at tilsiktede endringer er dokumentert Sikre at det ikke er utilsiktede endringer som ikke er argumentert for (seponeringer, doseendringer, nye legemidler etc) Dokumentasjon og kommunikasjon Dokumenter kilder til informasjon Dokumenter og kommuniser eventuelle uoverensstemmelser (tilsiktede og utilsiktede endringer)
Case 1 LM A og B seponert/ nullet av fastlege ved innleggelse ØHD LM A og B (ny styrke) restartet av fastlegen, manglende dokumentasjon Utskrivningsrapport uten LM A og B. To viktigste punkter for å unngå feil: 1. Kommunikasjon 2. Dokumentasjon CosDoc legemiddelliste uten LM A og B LM A og B (ny styrke) på siste ordinasjonskort Utskrivningsrapport uten LMinfo Restarter LM A og B basert på siste ordinasjonskort Måned 1 Måned 2 og 3 Måned 4 HBT HBT SH 1 (ØH) Fastlege SUS 1 HBT SUS 2 7 avdelinger/virksomheter involvert Mangler oppdaterte ordinasjonskort, epikriser etc Mangler legemiddelinformasjon i epikriser etc SH 2 SH 3
Case 2 Kommunikasjon går begge veier KHT har også ansvar for å følge opp når ting ikke stemmer Pasienten er meget forvirret og blir lagt inn på SUS. Pasienten står på 14 faste LM og ett ved behov. 4 av disse kan gi sløvhet og forvirring, samt 3 BT-medisiner. SUS og SH endrer flere LM. 3 av 4 LM som kan gi forvirring og sløvhet er seponert. Ett er endret i dose og til vb, og ett nytt LM er lagt til.* Sykehjemslege bestiller ny multidose. Oppdatert ordinasjonskort finnes i EPJ. Spl kontakter fastlege for å endre vb LM til fast (pasientens ønske) Fastlege har ikke lest epikrise fra SUS og SH og bruker gammel LMliste ved faxing til apoteket: alle 4 LM tilbake Samstemming i forbindelse med prosjektet oppdager «feilen» i mars samt ett LM på fastlegens liste som ikke er på MDkort. Fastlegen vil revurderer de 4 LM som egentlig var endret. Måned 1 og 2 Måned 3 Måned 6 HBT HBT SUS SH HBT LMG Fastlege *Korttidsvirkende BZD i stedet for langtidsvirkende BZD
Gjennomføring oppsummert Samstemming nødvendig: Ny pasient Oppstart multidose Etter korttidsopphold e.l. Etter sykehusopphold Årlig kontroll av medisinkort Årlig kontroll av ordinasjonskort Samstem legemiddellisten med tilgjengelige og aktuelle kilder: Pasienten selv (pårørende) Fastlege Sykehjem/Sykehus Avklar uoverensstemmelser og ta kontakt med behandlende lege for å rette opp i disse
«Målet er å etablere en fullstendig liste over de legemidlene pasienten faktisk bruker.» Dvs: Til en hver tid skal legemiddellisten være oppdatert og korrekt. Samstemming er en kontinuerlig prosess som krever god kommunikasjon og riktig dokumentasjon Spørsmål???