Depresjon i allmennpraksis Diagnostikk og behandling Eline Kalsnes Jørstad, overlege, FDPS Vårmøtet 2015
Hvorfor snakke om depresjon? Folkesykdom Livstidsprevalens 17-20% En av de hyppigste årsaker til sykdom/sykemelding i den vestlige verden Lidelsestrykk Tilbakefall hyppig (gj.snitt x 3 pr individ) Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 2
Depresjon - symptomer Senket stemningsleie (nedstemthet) Redusert energi- og aktivitetsnivå Nedsatt evne til å glede seg Nedsatt interesse for omverdenen Nedsatt konsentrasjon Tretthet og økt trettbarhet Forstyrret søvn Redusert appetitt Svekket selvfølelse og selvtillit Forestillinger om skyld og verdiløshet Ofte ledsaget av ambivalens/usikkerhet og ikke minst angst Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 3
Depresjon med somatiske (melankoliforme) ledsagesymptomer Tap av interesse og lystfølelse Tidlig morgenoppvåkning Morgenforstemning (stemningsleie mest nedsatt om morgenen) Psykomotorisk retardasjon Uro Appetittløshet Vekttap Tap av seksualdrift Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 4
Legeundersøkelse spørsmål: 1) «Har du de siste par uker kjent deg nedfor, deprimert og ofte følt at alt er håpløst?» 2) «Har du de siste par uker ofte følt at du ikke interesserer deg for eller gleder deg over det du gjør?» Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 5
Legeundersøkelse forts: Etterspørre somatisk sykdom, ev. bivirkninger av medikamenter, ev. rusmisbruk Undersøke aktuell situasjon og funksjonsnivå Kartlegge sosiale, yrkesmessige og materielle vansker Kartlegge ev. tidligere episoder med depresjon Kartlegge ev. psykiske lidelser i familien Kartlegge personlige ressurser Kartlegge sosial støtte Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 6
- undersøkelse Eksogene faktorer Endogene faktorer - genetikk - sårbarhet Personlighetsvariabler Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 7
Legeundersøkelse forts: Undersøke stressfaktorer 1. Akutte (påkjenninger av sosial, økonomisk, relasjonell, jobbrelatert, somatisk art) 2. Kroniske (kroniske smerter, somatisk sykdom, økonomi/gjeld, dysfunksjonelle og fastlåste relasjoner, vold i relasjoner, rus, arbeidsledighet, tilpasningsvansker) Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 8
Selvmordsrisikovurdering Kartlegge selvmordstanker Ved selvmordstanker spørre om ev. planer Etterspørre ev. tidligere selvmordsforsøk Rusproblematikk? Aktuelle tap? (arbeid, økonomi, relasjoner, status, verdighet) Vurdere tiltak Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 9
Diagnostiske verktøy MADRS (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale) Spørreskjema, 10 spørsmål, graderte svar BDI (Beck Depression Inventory) Selvrapportering består av 21 spørsmål, multiple-choice Tar utgangspunkt i pasientens egne tanker Andre (Hamilton rating scale, andre) Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 10
Differensialdiagnose «En dårlig dag på jobben» Krisereaksjon (kortvarig, sammensatte følelser, vekslende, miljøpåvirkelig) Sorg (tap) Følelsesmessig ubalanse ved personlighetsforstyrrelse (PF), særlig ved ustabil PF Dysthymi (kronisk depresjon) Bipolar lidelse Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 11
Den differensialdiagnostiske paletten Depresjon Affektforstyrrelse (PF) Depressive symptomer kan også være ledd i prodromalfase ved begynnende schizofreni (unge, funksjonstap) Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 12
Depresjon inndeling (ICD 10) Mild: 2-3 symptomer Merker endring, ofte bekymret, men opprettholder som regel funksjon Moderat: 4 symptomer Alvorlig: Mange symptomer, plagsomme, markerte Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 13
Behandling 1. Behandlingsrelasjon 2. Dialog 3. Refleksjon 4. Stressreduksjon/psykoedukasjon (undervisning) 5. Tiltak ved psykososial problematikk, behandle komorbid somatisk lidelse 6. Medikasjon 7. Psykoterapi Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 14
Behandling forts: 1. Behandlingsrelasjon Terapeutisk allianse preget av varme, empati, ekthet, tillit 2. Dialog - samtale Komme bak symptomene. Stille åpne spørsmål. Er det noe som trykker? Er det noe som belaster? Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 15
Behandling forts: 3. Refleksjon Etterspørre hvilke tanker pasienten har om sammenhenger, årsaker, utløsende faktorer og vedlikeholdende faktorer 4. Stressreduksjon Avlastning, veiledning, tilrettelegging, aktivere sosialt nettverk, støtte Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 16
Behandling forts: 5. Psykososiale tiltak Initiert av pasient (livsstil, fysisk aktivitet) Ved hjelp av familie/nettverk Initiert av lege/kommunehelsetjeneste Arbeidsgiver/NAV Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 17
Behandling forts: 6. Medikasjon Ved moderat til alvorlig depresjon MADRS > 20 Informer om effekt, bivirkninger. Optimaliser, kontroller og følg opp behandlingen (dose, ev. serumkonsentrasjon, ev. kombinasjoner) Antidepressive legemidler hever stemningsleiet når det er sykelig senket Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 18
Antidepressiva virkningsmekanisme Stimulering av monoaminenes funksjoner, som er antatt nedsatt ved depresjoner (monoaminhypotesen) Andre hypoteser Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 19
Monoaminer Monoaminer (av mono og -amin) er en gruppe substanser som består av et organisk molekyl med et amin, R-NH 2. En rekke ulike monoaminer syntetiseres i kroppen og fungerer som signalsubstanser (for eksempel serotonin) eller hormoner (for eksempel noradrenalin). Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 20
Antidepressiva - grupper 1. Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) 2. Selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI) 3. Ikke-selektive monoaminreopptakshemmere (Tricykliske antidepressiva TCA) 4. Andre antidepressiva (heterogen gruppe) 5. MAO-hemmere reversible og irreversible Kilde: Norsk legemiddelhåndbok Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 21
1) Selektive serotoninreopptakshemmere Fluoksetin Fontex Citalopram Cipramil Paroksetin Seroxat Sertralin Zoloft Fluvoksamin Fevarin Escitalopram Cipralex Disse har en sterkt hemmende virkning på reopptak av serotonin fra synapsespaltene, og øker dermed konsentrasjonen av serotonin i serotonerge synapser. Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 22
2) Selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI) Venlafaksin Efexor Hemmer reopptak av serotonin og noradrenalin i CNS. Svak hemning av dopaminreopptak. I doser på 150 mg/dag eller mer bedre effekt på noradrenalinreopptaket. (BT-kontroll) Duloksetin Cymbalta Hemmer reopptaket av serotonin og noradrenalin. Hemmer svakt reopptaket av dopamin. Ikke signifikant affinitet for histaminerge, dopaminerge, kolinerge og adrenerge receptorer. Potensering av nedadgående hemmende smerteveier i CNS. Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 23
3) Ikke-selektive monoaminreopptakshemmere Tricykliske antidepressiva (TCA) Klomipramin Anafranil Trimipramin Surmontil Amitriptylin Sarotex Nortriptylin Noritren Doksepin Sinequan Stimulerer monoaminenes funksjoner ved å hemme reopptak av serotonin og noradrenalin. Mer eller mindre anticholinerg og antihistaminerg virkning. Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 24
4) Andre antidepressiva Receptorantagonister Mirtazapin Remeron Øker noradrenerg og serotoninerg transmisjon, sederende effekt, ingen anticholinerg effekt, kun begrenset effekt på kjerte/kar Mianserin Tolvon Øker noradrenerg transmisjon og hemmer reopptak av noradrenalin Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 25
Andre antidepressiva forts. Noradrenalin og dopaminreopptakshemmere (NDRI) Bupropion Wellbutrin, Zyban Selektiv noradrenalin- og dopaminreopptakshemmer med minimal effekt på serotonin. Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 26
Andre antidepressiva forts. Selektive noradrenalinreopptakshemmere Reboksetin - Edronax Meget selektiv, potent noradrenalinreopptakshemmer. Ingen direkte effekt på serotoninreopptak. Påvirker ikke dopaminreopptak. Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 27
5) Monoaminoksydasehemmere Reversibel, selektiv (MAO hemmere) Moklobemid Aurorix Hemmer nedbrytningen av noradrenalin og serotonin gjennom reversibel hemning av monoaminoksidase, type A Irreversibel, uselektiv Fenelzin Nardil (ikke markedsført) Tranylcypromin Parnate (ikke markedsført) Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 28
Antidepressiva - indikasjon Depresjon Tilbakefallsprofylakse mot depresjon Depresjon ved hjerneorganiske tilstander som slag og Alzheimers sykdom Øvrige indikasjoner: (GAD, panikkangst/sosial fobi, bulimi, PTSD, psykiske og adferdsmessige symptomer hos demente, kroniske smerter, diabetisk nevropati) Kilde: Norsk legemiddelhåndbok Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 29
Informasjon til pasient (ev. pårørende) Ønsket effekt i løpet av 1-2 uker Full effekt etter 4-6 uker Bivirkninger kan være plagsomme, spesielt i startfasen Initial angst/søvnløshet kan kuperes med benzodiazepiner fases ut etter ca 2 uker Gir ikke opphav til egentlig misbruk Brå seponering kan gi ubehag Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 30
Valg av medikasjon SSRI og SNRI mindre toksiske/mindre bivirkninger enn TCA SSRI og SNRI egner seg også til eldre pasienter pga svak anticholinerg effekt (obs polyfarmasi) SSRI og SNRI usikker effekt hos barn og unge Flere i full remisjon med Venlafaksin (SNRI) enn med SSRI Visse holdepunkter for at TCA er bedre enn SSRI ved depresjoner med somatisk syndrom Reboksetin Edronax muligens best egnet ved depresjoner med redusert energi/oppmerksomhet og nedsatt sosial fungering. Forsiktighet ved bipolar depresjon Mirtazapin kan redusere kvalme og seksuelle bivirkninger ved SSRI og SNRI Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 31
Forsiktighetsregler SSRI, SNRI og TCA må ikke gis samtidig med MAO-hemmere eller de første 2 ukene etter bruk av ikke-selektive, irreversible MAO-hemmere Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 32
Kombinasjonsbehandling Kombinasjon av antidepressiva med forskjellig virkningsmekanisme kan forsterke effekten Trijodtyronin og litium kan forsterke den antidepressive effekten Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 33
Behandling forts: 7. Psykoterapi Kognitiv terapi (mye brukt) Psykodynamisk psykoterapi (vanlig, etablert) Mentaliseringsbasert psykoterapi (nyere) Mindfullness Andre/Kombinasjoner Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 34
Behandling forts: Kognitiv terapi (Aaron Beck) Teoretisk fundament: Tanker påvirker følelser og adferd Ved å endre tankene, kan man endre følelsene/adferden Identifiserer grunnantagelser/mønstre/skjema Identifiserer negative tanker Realitetstester negative tanker Arbeider med alternative måter å tenke på Endringsarbeid Øvrige terapiretninger: Se spesiallitteratur Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 35
Henvisning til spesialisthelsetjeneste Milde og ukompliserte moderate depresjoner behandles vanligvis i allmennpraksis. Henvisning ved: Moderate depresjoner som ikke har behandlingsrespons Unge pasienter med fare for funksjonstap Kompliserende faktorer (suicidalitet, rus, PF, ADHD, traumer/ptsd) Tilbakevendende depresjoner Mistanke om bipolar lidelse Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 36
Legeopplysninger i henvisning Beskrivelse av symptomer Beskrivelse av funksjon Somatisk undersøkelse Miljøfaktorer/Livshendelser Somatisk komorbiditet Medikasjon Gjennomført depresjonsbehandling Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 37
Prioriteringsveilederen - frist Depresjon: Lett til moderat: Som hovedregel ikke rett til prioritert helsehjelp Depresjon: Moderat til alvorlig: Som hovedregel rett til prioritert helsehjelp Maksimumsfrist 6 uker (individuelle vurderinger) Depresjon: Moderat med behandlingsresistens: Som hovedregel rett til prioritert helsehjelp Maksimumsfrist 4 uker (individuelle vurderinger) Depresjon: Alvorlig, ev. med psykotiske symptomer: Som hovedregel rett til prioritert helsehjelp Maksimumsfrist 2 uker (individuelle vurderinger) Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 38
Oppfølging etter henvisning Følge opp anvisninger i epikrise Fokus på tilbakefallsprofylakse (stressorer) Intervensjon ved varselsymptomer Tettere oppfølging/støtte i sårbare perioder Levestil (søvn, fysisk aktivitet, arbeid, kosthold, sosialt nettverk, forhold til rusmidler) Psykoedukasjon (veiledning/undervisning) Ikke overse uventet forløp (diagnose? komorbiditet?) Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 39
Spørsmål Takk for oppmerksomheten Eline Kalsnes Jørstad - Vårmøtet 2015 40