Oversikt Kost-nytteevalueringer av helsetjenester i rehabiliteringsfeltet hva er de viktigste utfordringene Eline Aas Avdeling for helseledelse og helseøkonomi ved UiO HERO Helseøkonomisk forskningsprogram ved UIO HEHØ Kjernekompetansemiljø for helseøkonomisk evaluering, Helse Sør-Øst Hva er en helseøkonomisk evaluering? Hvorfor trenger vi en helseøkonomisk evaluering? Evaluering i rehabilitering Presentasjon av metoder Hva er en helseøkonomisk evaluering En samtidig evaluering av både kostnader og helseeffekter ved to eller flere konkurrerende tiltak (to eller flere) Definisjon (re)habilitering «Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet» Helsedirektoratet: Definisjonen i forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 2 Definisjon (re)habilitering «Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet» Helsedirektoratet: Definisjonen i forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 2 Helseøkonomisk evaluering av rehabilitering 1. Rehabilitering og «akutt sykdom» AMI Hoftebrudd Kreft Slag 2. Rehabilitering og kronisk sykdom 3. Nedsatt funksjonevne (CP, blindhet) 1
Helseøkonomisk evaluering og rehabilitering 1. Rehabilitering og «akutt sykdom» AMI Hoftebrudd Enklest i større grad tidsavgrenset Kreft og mål om funksjonforbedring Slag 2. Rehabilitering og kronisk sykdom 3. Rehabilitering og nedsatt funksjonevne Mer komplisert - I mindre grad tidsavgrense Verdighet Sosial integrering Nye metoder og muligheter Tidlig rehabilitering etter TBI Ulike rehabiliteringsopplegg Opptrening kombinert med mestring Ulik fysisk trening etter hjerteinfarkt Grupper, ulik intensitet, hjemme versus i institusjon Rehabiliteringsopphold for personer med reumatisk sykdom Tverrfaglig i/utenfor sykehus, ulik intensitet, grupper versus alene Spesialisthelsetjenesten versus primærhelsetjenesten Hva skal vi velge? Tradisjonelt: klinisk effekt Knappe ressurser Må velge eller prioritere Dette handler ikke om å kutte penger, men å bruke det vi har best mulig Prioriteringsforskriften: Alvorlighet Klinisk effekt Forhold mellom helseeffekt og kostnader Brukes helseøkonomisk evaluering? Medikamenter på blåresept (alle legemidler skal nå evalueres av SLV) Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering Fremover (under utregning i Dep.) Sterkere krav til evaluering av alle intervensjoner, ikke bare legemidler Likt for alle nivåer mini-hta lokalt ved alle HF En nødvendig del av søknader (både til Helse Sør-Øst og til Forskningsrådet) QALY Forskjellige typer økonomiske evalueringer 0,8 0,8 0,65 0,5 0,3 Hjemme Transport Sykehus Hjemme Sykehus Transport Sykehjem Hjemme Utgangspunktet for en evaluering er pasientforløpene 2
Generiske instrument: Generiske instrumen: Kostnadseffektiviteten avhenger av hva man er villig til å betale per effekt Generiske instrumen: 3
Effekt = monetære enheter Willingness to pay (WTP). for et tilbud/behandling Effekt = monetære enheter Willingness to pay (WTP). for et tilbud/behandling Generiske instrumen: Generiske instrumen: Alle prosjekter med en betalingsvillighet større enn kostnadene vil da være samfunnsøkonomisk lønnsomme Effekt = monetære enheter Willingness to pay (WTP). for et tilbud/behandling Effekt = monetære enheter Willingness to pay (WTP). for et tilbud/behandling Effekt = lik effekt Generiske instrumen: Generiske instrumen: Generiske instrumen: Effekt = monetære enheter Willingness to pay (WTP). for et tilbud/behandling Effekt = lik effekt Alternativet med lavest kostnad vil bli foretrukket Helseeffekter For hvert alternativ som vurderes må det samles inn effekterer på helse - Måles ved inklusjon - Måletidspunkt i underveis og i etterkant (ett eller flere) 4
Helserelatert livskvalitet Betalingsvillighet (WTP) Helsegevinster måles i kroner Open ended, hvor mye? Closed ended, er du villig til å betale X kr? Meny, flere beløp pluss eventuelt et åpent alternativ Verdien av arbeidstid WTP relevans for rehabilitering Et lite brukt mål på helseeffekt Vanskelig for ukjente tjenester Testet ut WTP for tjenester de alt kjenner Fysioterapi Rehabiliteringsopphold for de som har flere opphold Tjenester som forventes å være gratis eller delvis gratis, problematisk å spørre om WTP Helserelatert livskvalitet Generelt mål (ofte kalt generisk) Viktig for å kunne sammenlikne på tvers av helsetjenesten Både alvorlighet og levetid som skihopp (både lengde og stil) Livsforlengende tiltak Midlertidige forbedring i helsetilstand Varige forbedringer i helsetilstand QALYs (Kvalitetsjusterte leveår) QALYs = Helserelatert livskvalitet x tid 1 QALY = 1 (HRQoL) x 1 (år) Perfekt helse 1 Død 0 1 2 Tid (år) 100 Direkte estimering av QALYs 75 Verdsetting av helsetilstander direkte: VAS visual analoge scale TTO time trade off SG standard gamble 50 25 VAS hvordan er din helse på en skala fra 0 til 100 0 5
Instrumenter for å estimere QALYs Beskrivende del EQ-5D 15D SF-6D (brukes for å omregne SF-36) HUI 3 Verdsetting VAS SG TTO EQ-5D (www.euroqol.org) 1. Gange (ingen, litt, sengeliggende) 2. Personlig stell (ingen, litt, ute av stand til) 3. Vanlige gjøremål (ingen, litt, ute av stand til) 4. Smerte og ubehag (ingen, moderat, sterk) 5. Angst og depresjon (ingen, noe, svært) Dette gir 243 ulike helsetilstander Noen kommentarer til EQ-5D Mye brukt skjema Enkelt å bruke Ikke like sensitivt for endringer i helsetilstand Tilstander verre enn døden Finnes nå også med 5 nivåer 15D (www.15d-instrument.net) 1. Bevegelighet 2. Syn 3. Hørsel 4. Pust 5. Søvn 6. Spising 7. Tale 8. Vannlating/ avføring 9. Vanlige aktiviteter 10. Mental funksjon 11. Ubehag og symptomer 12. Depresjon 13. Stress 14. Livskraft 15. Seksuell aktivitet 15D (2) 5 dimensjoner - Ingen problemer - Litt problemer - Betydelige problemer - Alvorlige problemer - Ekstreme problemer (eventuelt ute av stand til) 16D og 17D Skjema benyttet for barn Litt andre dimensjoner Formuleringer tilpasset alder 31 mrd ulike tilstander 6
SF-6D (www.shef.ac.uk/scharr/sections/heds/mvh/sf-6d) 1. Fysiske funksjoner 2. Rolle begrensninger 3. Sosiale funksjoner 4. Smerte 5. Mental helse 6. Vitalitet VAS vurdering EQ-5D helsetilstander Helsetilstand A 1 1 1 1 1 Helsetilstnad C Helsetilstand E Helsetilstand F 3 3 3 3 3 4 til 6 nivå Om lag 18 000 helsetilstander. Helsetilstand D Helsetilastand H Helsetilstand ved EQ-5D - TTO Svarene 12232 Tilsvarer: Ingen problemer med å gå Noen problemer med personlig stell Noen problemer med vanlige gjøremål Ekstreme problemer med smerte/ubehag Noen problemer med angst og depresjon Inkrementell helsegevinsten Helsegevinst ved å sette i verk det nye tiltaket Definert ved differanse i helsegevinst mellom det nye tiltaket E(ny) og komparator E(komparator) E(ny) E(gammel) = E (12232) = 0,053 Hva skal dere starte med? Oppfordre til å bruke et generelt mål, ikke bare sykdomsspesifikke mål Teste samvariasjon mellom de generelle og sykdomsspesifikke KOSTNADER 7
Kostnader Identifisere Hvilke ressurser brukes i rehabiliteringsalternativene? Opptatt av hva som er forskjellig Kostnader Identifisere Hvilke ressurser brukes i rehabiliteringsalternativene? Opptatt av hva som er forskjellig. Kvantifisere I hvilke enheter, og hvordan skal de telles? Kostnader Identifisere Hvilke ressurser brukes i rehabiliteringsalternativene? Opptatt av hva som er forskjellig. Definere de ulike behandlingsforløpene Kvantifisere I hvilke enheter, og hvordan skal de telles? Verdisette Hva koster ressursen? Identifisere Hvilke ressurser? Intervensjonskostnader Behandling - sykehus Oppfølging Medikamentbruk Hjelpemidler Transport Hjemmesykepleie, sykehjem Kvantifisere I hvilke enheter, og hvordan telle? Uformell omsorg, tapt arbeid 8
Intervensjonskostnader Personale (ulike faggrupper) Utstyr (hjelpemidler) Senger/innleggelser (LOS) Sykehuskostnader: Transport (antall ganger sykebil/ taxi) Akuttmottak (antall ganger) Operasjonskostnader Utstyr ( pakke ift type operasjon) Anestesi ( pakke per tidsenhet ) Personell (tid på operasjon) Postoperativt (antall timer) Liggetid på sykehus (antall dager) Medisiner ( bruk ), røntgen ( bruk ), laboratorier ( pakke ift hendelser), blod (SAG) Rehabilitering (dager) Annen kontakt med sykehuset (telefon/ poliklinikk) (antall kontakter) Andre sykehuskostnader: Andre behandlinger (antall og type behandling) Ellers i helsetjenesten: Sykehjem (antall dager) Hjemmehjelp/ hjemmesykepleie (timer) Fysioterapi (timer) Hvordan telle? Andre kostander Hjelp av pårørende (i hjemmet, i følge til behandling eller rehabilitering) (timer) Arbeid og sykefravær (dager) Betalte tjenester (faktiske tjenester antall) Hvordan telle? Registrert under studien Fortløpende registrering (eks telefonkontakt) Intervju/spørreskjema Ikke for lange opphold (vanskelig å huske) Hvordan telle? Registrert under studien Fortløpende registrering (eks telefonkontakt) Intervju/spørreskjema Ikke for lange opphold (vanskelig å huske) Journaler/ sykehusets rapporter (eks andre behandlinger) 9
Hvordan telle? Registrert under studien Fortløpende registrering (eks telefonkontakt) Intervju/ spørreskjema Ikke for lange opphold (vanskelig å huske) Journaler/ sykehusets rapporter (eks andre behandlinger) Verdisette Hva koster ressursene? Eksperts opinions (medisinbruk og laboratorie tjenester) Hva koster ressursene praktisk tilnærming Gjennomsnittskostnader (informasjon fra avdelinger og kommuner) Takster fra NAV Kostnad per pasient (KPP) Diagnoserelaterte grupper (DRG) Kommune stat rapportering, SSB (KOSTRA) SSB (lønn) Apotekernes utsalgspris (AUP) på medikamenter Statens regulativ for verdsetting av reiseavstand Faktiske utlegg (betalte tjenester) Verdsetting tid personale Tid verdsettes ofte med bruttolønn * 1,4 for å inkludere sosiale utgifter MEN, det betyr ikke at kostnaden for 1 time fysioterapi er lik Brutto timelønn * 1,4 Må ta med tid til forberedelser, reisetid (hvis relevant), samt overhead for virksomheten Anta at en fysioterapeut har 250 kr i brutto timelønn: Kostnad for 1 time hos behandler Timelønn: 250*1,4 = 350 Foreberedelser: 250*1,4*0.25 = 87,50 Overhead (husleie, admin ++) per konsultasjon = 100 Total kostnad = 537,50 Ved reise til en pasient, må både ekstra tid + kostnader ved drift av bil inkluderes (statens kjøregodtgjørelse kan brukes) Bruke takstsystemet: (2006 prices) Takst 305 Alderstillegg 18 Ekstra for behandling i hjemmet 80 Total refusjon: 403 Overhead 123 Total kostnad 526 (fra Hektoen et al 2009) 10
Alternativ (1) fastlege tasktsystemet Takst 130 Ekstra takst > 20 min 108 Per person på lista 332:2,5 133 Total costs per besøk 371 Alternativ (2) - fastlege tasktsystemet Takst 130 Ekstra takst > 20 min 108 Spes. i allmennmedisin 65 Per person på lista 332:2,5 133 Total kostnad per besøk 436 (fra Hektoen et al 2009) (fra Hektoen et al 2009) Inkrementell kostnad Kostnaden ved å velge ny behandling (kan være besparende) Definert ved differanse i kostnad mellom det nye tiltaket K(ny) og komparator K(komparator) K(ny) K(gammel) = K Hva skal dere gjøre? Starte enkelt Velg ut noen viktige komponenter som dere måler skikkelig Bruke tid på å måle personbruk Estimere kostnader for ulike rehabiliteringsalternativ Her finnes det noe takster og finansiering som kan brukes Bør være mer samsvar mellom kostnad og intensitet på rehabilitering Samarbeid med økonomipersonale 11
Inkrementell kostnad effekt ratio (ICER) = komparator Inkrementell kostnad ( K) Kostnadseffektivitetskurve Inkrementell effekt ( E) Kostnaden per ekstra helseeffekt? Et eksempel på en økonomisk evaluering Hemiprotese versus skruer - en helseøkonomisk evaluering av pasienter med lårhalsbrudd Gudrun Maria Waaler Bjørnelv (1) (2) (3) Frede Frihagen (1) Jan Erik Madsen (1) Lars Nordsletten (1) Silje Aspaas (1) Eline Aas (2) (3) (1) Oslo universitetssykehus, avdeling Ullevål (2) Universitetet i Oslo (3) HEHØ (Kjernekompetansemiljø i helseøkonomisk evaluering, Helse Sør-Øst) Randomisert kontrollert studie Charnley-Hastings bipolare sementert hemiprotese (n = 110) eller to parallelle Olmed skruer (n = 112) 2 års oppfølging (4, 12 og 24 mnd) Kost effektanalyse Kostnaden per vunnet effekt Effekten av hemiprotese Effekten av skruer Kostnaden for hemiprotese Kostnaden for skruer Harris Hip Score (sykdomsspesifikt), Barthel Index (daglige aktiviteter) og EQ-5D (helserelatert livskvalitet) 12
-10000-5000 Incremental cost 0 5000 10000 Helserelatert livskvalitet og QALYs Skruer (n = 86) Hemiprotese (n = 80) p - verdi Snitt (SD) 95 % CI Snitt (SD) 95 % CI Fullførte EQ 5D Snitt 4 mnd (n = 79 and 70) 0.51 (0.32) [0.44 0.58] 0.61 (0.30) [0.54 0.68] 0.03 Snitt 12 mnd (n = 70 and 62) 0.54 (0.35) [0.46 0.63] 0.65 (0.29) [0.57 0.72] 0.12 Snitt 24 mnd (n = 52 and 52) 0.59 (0.36) [0.48 0.69] 0.72 (0.23) [0.65 0.78] 0.07 Helserelatert livskvalitet og QALYs Skruer (n = 86) Hemiprotese (n = 80) p - verdi Snitt (SD) 95 % CI Snitt (SD) 95 % CI Fullførte EQ 5D Snitt 4 mnd (n = 79 and 70) 0.51 (0.32) [0.44 0.58] 0.61 (0.30) [0.54 0.68] 0.03 Snitt 12 mnd (n = 70 and 62) 0.54 (0.35) [0.46 0.63] 0.65 (0.29) [0.57 0.72] 0.12 Snitt 24 mnd (n = 52 and 52) 0.59 (0.36) [0.48 0.69] 0.72 (0.23) [0.65 0.78] 0.07 Perfekt helse 1 Perfekt helse 1 Hemiprotese Hemiprotese Skruer 1.31 QALYS 1.11 QALYS Død 0 4 mnd 12 mnd 24 mnd Død 0 4 mnd 12 mnd 24 mnd Helserelatert livskvalitet og QALYs Kost-effektanalyse Skruer (n = 86) Hemiprotese (n = 80) p - verdi Snitt (SD) 95 % CI Snitt (SD) 95 % CI Fullførte EQ 5D Snitt 4 mnd (n = 79 and 70) 0.51 (0.32) [0.44 0.58] 0.61 (0.30) [0.54 0.68] 0.03 Effekter og kostnader Inkrementell Snitt 12 mnd (n = 70 and 62) 0.54 (0.35) [0.46 0.63] 0.65 (0.29) [0.57 0.72] 0.12 Snitt 24 mnd (n = 52 and 52) 0.59 (0.36) [0.48 0.69] 0.72 (0.23) [0.65 0.78] 0.07 Perfekt helse 1 Effekten av hemiprotese 1.31 QALYs Effekten av skruer 1.11 QALYs 0.20 QALYs Hemiprotese Skruer Kostnaden for hemiprotese 201 852 / 387 333 Kostnaden for skruer 226 440 / 514 746-24 558 / - 127 413 0.20 QALYS Død 0 4 mnd 12 mnd 24 mnd Inkrementell kostnad ( K) 0.2-27 972 Inkrementell effekt ( E) - 127 413 -.1 0.1.2.3.4 Incremental effect Not cost-effective Cost-effective 13
Andre eksempler: Kostnadsanalyse: Grotle et al 2011 Cost of Illness for Patients with Arthritis Receiving Multidisciplinary Rehabilitation Care.Rehabilitation Research and Practice Her er det både målt kostnader og QALY, men det er ingen intervensjon Prosjektet til Nada m/kollegaer Diakonhjemmet har flere prosjekter Fysioprim prosjekt for fysioterapibehandling testes ut både EQ- 5D og 15D Konklusjon I mange settinger passer denne metoden I fremtiden vil det bli krav til økonomisk evaluering dermed bør dette vurderes i enhver søknad Generelt få evalueringer av rehabiliteringstiltak for kreft Rapport fra Helsedirektoratet om rehabilitering og kreft konkluderte med at det finnes få effektstudier, viktig å evaluere med riktige metoder Utfordringer (1) Flere nivåer i tjenesten: krevende for datainnsamling av kostnader Tiltak på tvers av nivåer: utfordring mht måling: Forskjeller i effekt og kostnader kan også skyldes forhold ved lavere nivå (som kommune) og ikke intervensjonen eller visa versa LIKEVEL VIKTIG MED ANALYSER AV BÅDE EFFEKTER OG KOSTNADER Utfordringer (2) Hva når det handler mer om sosial integrering og verdighet? Er noen rehabiliteringstilbud i skjæringspunktet til sosiale tjenester? De oppfyller mer enn helse Vanskelig å gi avkall på Sosialt nettverk Rehabilitering og/eller avlastning for pårørende? Hvordan skal i så fall tiltakene evalueres? 14