Hjerte-smerte hos leddpasienter Anne Grete Semb Hjertespesialist, senior forsker Leder, Forebyggende Hjerte-Revma klinikk Diakonhjemmet Sykehus Oslo, Norge
Hjerte-karsykdom hos pasienter med inflammatorisk leddsykdom Risiko hos RA, AS, PsA Risiko faktorer forebygging og behandling
Ann Rheum Dis 2011;70:929-34 RA pasienter har like høy risiko for hjerte-karsykdom som diabetes pasienter som er ca 2 ganger høyere enn den generelle befolkningens risiko
Hjerte-karsykdom hva er det Kolesterol avleiring i pulsåreveggen Aterosklerose
Hvorfor har pas med betennelsesaktig leddsykdom økt risiko for hjerte-karsykdom? Tradisjonelle + Utradisjonelle = Risiko Faktorer Risiko Faktorer 1. Alder Betennelse 2. Kolesterol Sykdomsaktivitet 3. Røyking 4. Diabetes 5. Høyt blodtrykk 6. Vekt, stor livvidde 7. Familiær historie med KS 8. Fysisk inaktivitet 9. Alkohol
Total cholesterol (mmol/l) AMORIS Apolipoprotein MOrtality RIsk Study 5,9 5,8 5,7 5,6 5,5 Kolesterol var signifikant lavere hos RA p<0.0001 5.74 (0.94) p<0.0001 5.78 (1.01) AMORIS: n=480 406 RA: n=1779 Follow up: 8 years Mean (SE) adjusted for age, hospital-recorded hypertension and diabetes 5,4 5,3 5,2 5.40 (1.05) Female 5.41 (1.13) n=1 226 n=221 296 n=553 Male n=257 331 Non-RA personer RA pasienter SE, standard error Semb AG et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1996 2001
MI rate per 1000 years AMORIS MI in RA and non-ra Tiltross for lave kolestereol verdier, så hadde RA pasienter høyere risiko for å få et hjerteinfarkt eller et slag enn personer uten RA 8 p<0.0001 7 6 5 p<0.0001 6.98 (5.50 8.46) MI: Age adjusted fatal and non-fatal myocardial infarction per 1000 years (95% CI) 4 3 2 1 4.25 (3.57 5.05) 2.24 (2.18 2.30) 4.27 (4.20 4.34) Non-RA RA 0 n=1 226 n=478 627 n=553 n=257 331 Female Male Semb AG et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1996 2001
Lipidparadox Dess lavere kolesterolverdier Jo høyere risiko for hjerte-karsykdom -og dette var relatert til betennelses markører Myasoedova E et al. Ann Rheum Dis 2011;70(3):482 487
Et inverst forhold mellom forandringer i betennelsesmarkører og kolesterol CRP Økt betennelse er assosiert med Fall i Kolesterol nivå Betennelsen av anti-revmatisk medikasjon så øker kolesterol nivåene Pre-RA RA Betennelsen av anti-revmatisk medikasjon
Retningslinjer for forebygging av hjerte-karsykdom identifiserer for første gang i 2009 leddgikt og kolesterol plakk i halspulsårer som risiko faktorer Hvis man har RA og kolesterol plakk i halspulsåren så øker man risikoen for å få et hjerteinfarkt 2.5-4 ganger sammenliknet med de som har RA men ikke har kolesterol plakk i halspulsåren Evans MR et al. Arthritis Rheum 2011;63:1211 20.
B-Mode Ultralyd av halspulsåren - arteria carotis To detect carotid plaques
ECA Bulb CCA Longitudinal view ICA
Systematic COronary Risk Evaluation SCORE RA female 65 years BP 121/71 mmhg Tot Chol 7.2 mmol/l CV risk by SCORE 2%
Dersom ultralyd av karotis arteriene ikke var blitt gjort ville den KV risikoen blitt underestimert med alvorlige kliniske konsekvenser for pasienten
Behandlingssmål for pasienter med og uten hjerte-kar sykdom Behandlingsmål Primær forebygging Ikke Hjerte-Karsykdom SCORE >5% Sekundær forebygging Hjerte-Karsykdom og/eller halspulsåreplakk SCORE > 10% Total Kolesterol (mmol/l) 1 4.5 4.0 LDL (mmol/l) 1 2.5 1.8 Blod trykk (mmhg) 2 <140/90 <140/80 1. ESC and EAS taskforce. Atherosclerosis 2011;217(Suppl 1):S1 44. 2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2007;28(12):1462 536.
Hvordan gjøres en vurdering av hjerte-kar risiko? Ultralyd av halspulsårer Måler: Kolesterol ECA Blodsukker Bulb CCA Blod trykk EKG ICA Svarer på spørreskjema Kolesterol plakk skal ha intensiv statin behandling LDL-kolesterol < 1.8 mmol/l SCORE <5% ingen behandling SCORE >5% statin behandling LDL-kolesterol < 2.5 mmol/l
Stort umøtt behov for en RA spesifikk kardiovaskulær risikokalkulator Aministrative and Data handling Center: A.G. Semb, Diakonhjemmet Hospital, Norway www.atacc-ra.com
Ubesvarte spørsmål Har kolesterol senkning samme effekt hos RA/AS/PsA pasienter som i den generelle befolkningen? Høyerer absolutt K-V risiko Bakgrunns betennelse i kroppen Lavere kolesterol verdier Har de flere bivirkinger av statiner? Bruker mange medikamenter interaksjoner?
ROsuvastatin in Rheumatoid Arthritis, Ankylosing Spondylitis and other inflammatory joint diseases: The RORA-AS study Primære endpunkt Endring av CP høyde målt ved ultralyd etter 18 måneders intensiv lipidsenkning med rosuvastatin Clinicaltrials.gov ID: NCT01389388
Endring i kolesterol avleringens høyde på ~10% Konklusjon RORA-AS studien Rosuvastatin induserte ~10% skrumpning av kolesterolavleiring i halspulsåren og senket kolesterol signifikant hos pasienter med betennelsesaktig leddsykdom Rollefstad og Semb et al
Vedr RA: Ingen Kardiovaskulære harde endepunkts studier
Lovende resultater fra post-hoc analyse av 2 store statin studier Semb AG, et al. Arthritis Rheum 2012; 64(9):2836-46. CVD % 60 50 Intensive lipid lowering atorvastatin 80 mg Conventional lipid lowering simvastatin 40 mg or atorvastatin 10 mg 40 30 20 10 0 RA AS PsA RA/AS/PsA non-ijd n=199 n=46 n=35 n=280 n=18 609 Pasienter med og uten inflammatorisk leddsykdom hadde sammenlignbar kolesterolsenkende effekt og risikoreduksjon av kardiovakulær sykdom ved behandling med både intensiv og konvensjonell dose statin Pasienter med og uten inflammatorisk leddsykdom hadde sammenlignbare bivirkninger
Hvordan flytte feltet fra kunnskapen om økt risiko til klinikken?
NOKAR-prosjektet Nasjonalt løft for forebygging av hjerte-karsykdom hos pasienter med Revmatisk leddsykdom 11/15 sentere deltar - DUGNAD Startet Mars 2014 Første datauttrekk høsten 2016 1. Deltagende revmatologiske avdelinger: Nasjonalt - alle 4 helse regioner Helse Sør-Øst, Helse Vest, Helse MidtNorge, Helse Nord 2. Daglig leder og PhD kandidater: E Ikdahl og G Wibetoe 3. Prosjektleder: AG Semb
NOKAR-prosjektet Nasjonalt løft for forebygging av hjerte-karsykdom hos pasienter med Revmatisk leddsykdom sekretær/sykepleier - RA, AS, PsA 35-80 år - BT & kolesterolverdier - K-V risiko beregnes automatisk ved SCORE - standardisert henvisnings brev til fastlege revmatolog
Resultater fra NOKAR 41% av pasientene fikk registrert sine risikofaktorer 36% hadde indikasjon for kolesterolsenkning Ca 50% av disse fikk behandling Bare ¼ oppnådde målnivåer 50% hadde indikasjon for BT senkende behandling 50% av disse fikk behandling Bare ¼ oppnådde målnivåer
Klassiske risiko faktorer Aferds...Livs stil...rf
Gripe fatt i noen risikofaktorer.. 1. Kolesterolvennlig kosthold 2. Røyking
Samtale om kolesterolvennlig kosthold: Går ikke inn i detaljer om kosthold Mantra: Hold deg unna fjøsfett Mer fisk / lyst kjøtt Mer frukt / grønt Mer grove kornvarer
Risikofaktorer: 1. Alder 2. Kolesterol 3. Røyk 4. Diabetes 5. Høyt Blodtrykk 6. Vekt 7. Fysisk aktivitet Røyk assosiert med RA Røyk er assosiert med dårligere behandlings effekt ved RA Interheart studien, Salim Yusuf, 2004
Forebyggende Hjerte-Revma klinikk Overordnet mål: Pasienter med revmatisk leddsykdom skal ha et strukturert system for forebygging av hjerte-karsykdom på lik linje med andre høyrisiko pasienter
Hvem kan henvise og hvem kan henvises til den forebyggende hjerte-revma klinikken? 1. Når en person ber om vurdering av sin risiko eller Risiko Faktorer 2. Når legen eller pas har kunnskap om høyt nivå av en eller fler RF 3. Symptomer eller tegn forenlig med en risikotilstand, - feks hodepine pga HT 4. Tidlig Hjerte-Kar sykdom i familien
Resultater fra den Forebyggende Hjerte-Revma klinikken Referert 435 pasienter Referert fra revmatologisk poliklin eller fastlege 1.3-2009 3.3-2012 No treatment SCORE<5% n=153 (35.2%) Kategorisert til Behandling med statin n=282 (64.8%) Kolesterolsenkende behandling med: simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin eller pravastatin 1 forebygging no CVD SCORE >5% n=66 (23.4%) 2 forebygging n=216 (76.6%) Rollefstad S et al. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):131.
Proporsjon av patienter (%) Proporsjon av pasienter som oppnådde 2 kolesterol målverdier 100 90 88.7 90.8 92.6 80 70 60 50 Antall konsultasjoner nødvendig å oppnå mål: 2.54±0.97 2.86±1.28 2.54±0.83 RA AS PsA
Prosent (%) Gjeldende behandlings strategier gir suboptimale resultater i den generelle befolkningen LDL-C mål oppnåelse 1 3 60 55 50 40 30 24 26 34 40.5 20 14 10 0 France Germany Italy Spain Switzerland OVERALL 1. Van Ganse E, et al. Curr Med Opin 2005;21(9):1389 99. 2. Kotseva et al. Lancet 2009;373(9667):929 40. (Eurospire I, II, III.) 3. Gitt AK, et al. Eur J Prev Cardiol 2012;19(2):221 30. (Dysis reports Germany 2010 & 2011, Netherlands 2010, Spain 2011, Portugal 2011, Ireland 2011, Canada 2010)
Statiner er trygge og effektive Muskel smerter 1-5% i RCT 5-10% i klinisk praksis ca 0.1% pr 1/1000 000 rhabdomyolyse
Risikoen for Cancer ved bruk av Statin Versus Placebo 15 randomiserte Pbo statin studier 437 017 person-år 5 752 tilfeller av kreft Statiner var ikke relatert til utvikling av kreft Alsheikh-Ali et al JACC 2008; Vol. 52, No. 14, 2008
Bivirkinger Tolerable, bivirkninger hovedsaklig fra mave-tarm Ingen økning i leverprøver eller muskel enzym 2 ULN Ingen uventede alvorlige bivirkninger Rollefstad S, et al. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):131.
Hva skal man huske fra denne forelesningen 1. Pasienter med revmatisk leddsykdom har økt risiko for hjerte-karsykdom 2. Vit noe om dine risikofaktorer for hjertekarsykdom snakk med fastlegen 3. Kolesterolsenkende og blodtrykksenkende medisiner er effektive og trygge medisiner for pasienter med revmatisk leddsykdom
Mb Bechterew- AS Male born 1963 Salazopyrin Side effects - stopped Salazopyrin CRP 10 26 SR 19 38 B. symptoms Reinstituted salazopyrin CRP 10 26 11 SR 19 38 26 B. symptoms Lipids after stopped Salazopyrin Tot Chol 4.1 HDL 0.70 LDL 1.94 Lipids Tot Chol 4.1 5.33 HDL 0.70 0.89 LDL 1.94 3.42
Begrensninger ved datagrunnlaget i NORRISK Dødelighetsraten er beregnet på gj.snitts total dødeligheten i befolkningen Sannsynligheten for å dø av annen sykdom enn CVD er satt til 0 Estimert risiko for fatalt AMI blir derfor overestimert hhv 5% kvinner og 7% for menn Selmer R et al Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128:286 Modell for estimering av kardiovaskulær risiko i Norge
NORRISK
Tilleggsfaktorer Hjerteinfarkt før 60 år hos en 1. gradslektning Hjerteinfarkt før 60 år hos to eller flere 1. grads slektninger Anbefalt multiplikasjonsfaktor 1.3 1.7 legemiddelbehandlet hypertensjon 1.3 Lavt HDL kolesterol <1,0 mmol/l for menn, < 1,3 mmol/l for kvinner Andre tilleggsfaktorer: 1.4 Sørasiatisk etnisitet 1.5 Revmatoid artritt 1.4 Abdominal fedme (>88cm for kvinner, >100 cm for menn) Psykososial belastning og stress, Depresjon psykotisk lidelse med medikasjon Skjønnsmessig Skjønnsmessig Skjønnsmessig
Relative Risk Chart This chart may used to show younger people at low absolute risk that, relative to others in their age group, their risk may be many times higher than necessary. This may help to motivate decisions about avoidance of smoking, healthy nutrition and exercise, as well as flagging those who may become candidates for medication
SCORE-tabellens slagside når det gjelder risiko hos eldre og yngre: Ingen under 50 år når opp i 5% risiko uansett nivå av risikofaktorer!! En 60 65år gammel mann som har nådd alle behandlingsmål; d.v.s.: * Fravær av røyk * Blodtrykk < 140/90 * Total kolesterol 5 mmol/l Blir fortsatt å regne som høy-risiko individ >5%!
The people running the Preventive Cardio-Rheuma clinic Department of Rheumatology Erik Ikdahl, MD, PhD student Silvia Rollefstad, MD, Post doc Anne Eirheim, RN, Sonographer Grunde Wibetoe, MD, PhD student Anne Grete Semb, MD PhD Consultant Cardiologist, Chief of CVD research a-semb@diakonsyk.no Professor T.K. Kvien, Chief department Rheumatology