Uoppmerksom type av AD/HD (ADD): De passive hyperaktive? Nevropsykolog Geir Øgrim Nevropsykiatrisk enhet Åsebråten barne og ungdomspsykiatriske klinikk Mail: gei-oe@online.no
Program Diagnoser generelt Hva er AD/HD-I (eller ADD)? Likheter og forskjeller ( AD/HD-I vs. AD/HD-C ) Diagnostikk og kartlegging Oppmerksomhetsvansker ved andre tilstander Behandling av oppmerksomhetsvansker
Generelt om diagnoser. Gi forklaring (ikke unnskyldning) Vise til kunnskap, peke på tiltak, rettigheter Diagnoser forklarer ikke alt ved en person Medisinske diagnoser utelukker ikke betydningen av psykiske, sosiale og pedagogiske forhold
Generelt om diagnoser II Den ideelle diagnose : Unike symptomer entydig årsak sikkerhet om forløp og behandlingseffekter. Psykiatriske diagnoser basert på atferd Beskrivende, ikke årsaksdiagnoser Objektive metoder forutsettes ikke brukt Eks.: Moderne bildeteknikker av hjernen: fmri, PET-scan- SPECT Kvantitativt EEG (Q-EEG) Nevropsykologiske tester Symptomtelling vs. statistisk avvik (normerte sjekklister) Svekket funksjon ( impairment ). Hva med tilleggsvansker?
AD/HD: Diagnostiske kriterier i DSM IV Tilstanden skal ha vist seg før sju års alder Tilstanden skal ha vart ved over tid Tilstanden skal skape betydelige problemer for personen og / eller omgivelsene Symptomene kan ikke forklares bedre ut ifra andre diagnoser.
Oppmerksomhetsvansker Minst seks av ni markert til stede. ikke nøye med detaljer vansker med oppmerksomhet over tid synes ikke å høre etter får ikke med seg beskjeder eller fullført arbeid problemer med å organisere unngår oppgaver som krever mental innsats mister ting som trengs til oppgaver lett å distrahere glemsom
Hyperaktivitet Vansker med å sitte stille eller å holde hender og/eller føtter i ro. Vansker med å holde plassen sin i situasjoner hvor det forventes Virker rastløs eller urolig Vansker med å gjøre ting på en rolig måte Er på farten / drevet av en indre motor
Snakker i ett kjør Impulsivitet Buser ut med svar før spørsmål er ferdig stilt Vansker med å vente på tur Avbryter eller trenger seg ofte på andre
AD/HD: Egentlig tre diagnoser AD/HD-H: Hyperaktiv undergruppe Impulsive og hyperaktive uten klare oppmerksomhetsvansker. Lite fokus på gruppa. Gjerne yngre barn som ender opp som AD/HD-C AD/HD-I, ofte kalt ADD: Predominantly inattentive subgroup : Dagens tema AD/HD-C: Combined (kombinert) type Klare avvik både mht. hyperaktivitet / impulsivitet og oppmerksomhetsvansker. Den gruppa vi mener når vi snakker om ADHD
AD/HD i ICD 10 F 90.0: Hyperkinetisk forstyrrelse Tilsvarer AD/HD C F 90.1: Hyperkinetisk atferdsforstyrrelse Fyller kriteriene både for AD/HD-C og atferdsforstyrrelse (ODD /CD) AD/HD-I? Ingen egen kategori. Vanlig å bruke F 90.0 med tilleggskommentar F 98.8: Restkategori som omfatter Oppmerksomhetsforstyrrelse uten hyperaktivitet Overdreven masturbasjon - neglebiting neseplukking - tommelsuging
ADD begrepet historisk sett. MBD begrepet: Avvik på 3 av 5 områder: Oppmerksomhet persepsjon / læring språk motorikk aktivitet Hyper eller motsatt: hypoaktivitet DAMP (Gillberg): AD/HD + (fin)motorisk klossethet (DCD). Både hyper og hypoaktivitet. DSM III (1980): Fra Hyperkinetic reaction of childhood til ADD + H og ADD H DSM III-R (1987): ADD H ute. Kun ADHD DSM IV (1994): AD/HD: Tre diagnoser
Minimal Brain Damage Efficacy of Amphetamine ADHD Historical Timeline 1930 1937 1950 1968 1980 1987 1994 Minimal Brain Dysfunction Hyperkinetic Reaction Of Childhood (DSM-II) Hyperactive Child Syndrome Attention Deficit Disorder + or Hyperactivity (DSM-III) Attetion Deficit Hyperactivity Disorder (DSM-III-R) Attention Deficit/Hyperacticity Disorder (DSM IV)
To undergrupper av AD/HD-I? Subklinisk AD/HD C? Kriteriene for impulsivitet og hyperaktivitet bare delvis oppfylt, for eksempel 4 eller 5 av 9 kriterier. Eller disse kriteriene bare oppfylt i en sammenheng (eks.: hjemme) Kan omfatte ungdom / voksne med AD/HD C som har roet seg Fra overaktivitet til rastløshet Kan omfatte jenter / kvinner som vurdert med jentenormer ville fått AD/HD C diagnose
Undergruppe 2: Genuin ADD? Av AD/HD-I gruppa synes ca. 1/3 å være preget av: Manglende initiativ (må settes i gang) Dagdrømming / spacy Passivitet lavt aktivitetsnivå Sluggish cognitive tempo (sen prosessering) En AD/HD tilstand? Barkley m.fl. vil skille denne gruppa ut som egen kategori Oppmerksomhetsvanskene av en annen type enn ved AD/HD? Svikt i fokusert oppmerksomhet og ikke impulsivitet Andre: All AD/HD skyldes ikke impulsivitet
Sluggish Cognitive Tempo (sen informasjonsbearbeiding) I tillegg til oppmerksomhetsvansker: Virker søvnig dagdrømmer glemsom lett forvirret underaktiv kommer ikke i gang bruker lang tid på å oppfatte og handle sen prosessering Har ofte også: Lærevansker, emosjonelle vansker, sosiale problemer Må skilles fra: Depresjon, søvnvansker, traumatisering, rus, feilernæring
DSM Subtypes vs. Research-Based Subtypes (Russel Barkley) DSM subtype Inattentive Formerly Combined Types Sub-threshold Combined Types Sluggish Cognitive Tempo 30-50% View as always Combined Types View as milder Combined Types View as qualitatively different type
ADHD - Inattentive Type A Subset May Be A New Disorder (Russel Barkley) Common Presenting Symptoms: Daydreaming, Spacey, Stares Hypoactive, Slow moving, Lethargic, Sluggish Easily Confused, Mentally Foggy Slow, Error Prone Information Processing Poor Focused or Selective Attention Erratic Retrieval - Long-Term Memory (?) Socially Reticent or Withdrawn Not Impulsive (By Definition)
ADHD Inattentive Type with SCT Comorbidity Rarely show Aggression or ODD/CD Greater risk of anxiety and possibly depression If so, consider atomoxetine Equally impaired in educational performance Possibly greater frequency of math disorders (?) Less Likely to Have a Clinically Impressive Response to Stimulants (only a few studies) (65% improve but only 20% show clinical response) Possibly Greater Family History of Anxiety and LD (?) Better response to social skills training than ADHD cases are likely to show More responsive to behavioral treatments (??) More responsive to cognitive therapy (??)
Diagnostiske utfordringer ved AD/HD-I (ADD) Kun symptomer på oppmerksomhetsvansker, ikke samtidig hyperaktivitet og impulsivitet Kravet om at symptomene skal vise seg før 7 år kan være urealistisk Oppmerksomhetsvansker kan være del av annen tilstand i større grad enn ved full AD/HD C Sjekklistedata om oppmerksomhet mer usikre enn for hyperaktiv og impulsiv atferd; vanskeligere å observere.
AD/HD-C og ADD: Nedsatt selvregulering (eksekutivfunksjoner) Eksekutivfunksjoner generelt: Overordnede, styrende og regulerende funksjoner. Frontallappene sentrale. Dirigent / leder som bilde. Inhibisjon / impulskontroll: Tenker ikke før handling Trenger nei eller stopp Forstyrrer andre vill / ukontrollert tenker ikke konsekvenser.
AD/HD: Nedsatt selvregulering (eksekutivfunksjoner) II Skifte / omstilling Takler dårlig: Skuffelser - nye situasjoner forandringer (planer, rutiner) Henger seg opp i temaer. Emosjonell kontroll Overreagerer Eksplosiv Humørsvingning Initiativ Ingen selvstarter Lite kreativ Lite initiativ Arbeidsminne Beskjeder og oppgaver med flere ledd - Distraherbar
AD/HD: Nedsatt selvregulering (eksekutivfunksjoner) III Planlegge / organisere Ideer gjennomføres ikke Overveldes av større oppgaver Dårlig tidsvurdering Detaljer, ikke helhet Ser ikke framover Organisere materiale Hvor er? Sekken i kaos Eiendeler overalt. Monitor Sjekker ikke for feil Lite bevisst på hvordan egen atferd virker Lite innsikt i egne styrker / svakheter
Inndeling av oppmerksomhetsfunksjoner Fokusert / selektiv oppmerksomhet Vedvarende oppmerksomhet = fokusert over tid Fleksibilitet Delt oppmerksomhet Arbeidshukommelse Prosesseringshastighet
Forekomst av AD/HD-I Forekomst av AD/HD alle typer antas ca. 3 5% av skolebarn Tallene varierer bl.a. pga. ulike kriterier AD/HD som barn: Ungdom ca 65%, voksne 50% (?) AD/HD-C vanligere enn AD/HD-I i kliniske utvalg AD/HD-I kanskje vanligst i normalpopulasjonen AD/HD-I (ADD) blir diagnostisert ca.3 år senere enn AD/HD C For mange: Fra AD/HD-C til AD/HD-I
Årsaker til AD/HD-I (ADD) Antar samme årsaker som ved andre typer AD/HD Genetikk forklarer det meste av variansen Psykososiale forhold av stor betydning for tilleggsvansker og hvordan det går (prognose) I enkelttilfeller kan ikke årsaksfaktorer som psykososiale forhold, miljøgifter, hjerneskade m.m. utelukkes
Kjønnsforskjeller AD/HD i klinikk: Gutt: Jente Fra 9:1 til 6:1 I befolkningen: 3:1 kanskje 2:1 I forarbeidet til diagnosemanualen DSM IV: Henviste: AD/HD-C: 7.4:1 AD/HD-I: 2.7:1 I befolkningen: AD/HD-C: 3.5:1 AD/HD-I: 2.4:1 Årsaker til forskjellene: Reelle ulikheter AD/HD hos jenter kan uttrykkes annerledes: Dagdrømmere og skravlebøtter Jenter vurderes med guttenormer? Betydningen av østrogen?
AD/HD-C vs. AD/HD-I AD/HD-I: Mindre trass, følelsesutbrudd, aggresjon og atferdsvansker enn AD/HD-C Henviste med AD/HD-I: Mer angst, depresjon og tilbaketrekning Begge grupper har sosiale samspillsvansker: AD/HD-C: Impulsivitet og aggresjon gir avvisning AD/HD-I: Passivitet og sosial klossethet Fagvansker betydelige i begge grupper
Co-occurring Disorders in Children (n=579) ADHD alone 31% Tics 11% Conduct Disorder 14% Oppositional Defiant Disorder 40% Anxiety Disorder 34% Mood Disorders 4% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1088 1096
Adult ADHD: ADHD Type (M. Lensing) 100% 80% 60% 40% 20% 0% 23 78 CHILDREN 56 44 ADULTS Combined Inattentive Spencer, Boston 2003
Diagnostisering og kartlegging av AD/HD-I I prinsippet som for AD/HD-C: Utviklingshistorie vurdering av symptombelastning ved bruk av intervju, spørreskjemaer, observasjon og test. Vurdere om symptomene skyldes noe annet enn AD(H)D, og kartlegge tilleggsvanskene. Funksjonsbeskrivelse styrker svakheter behov.
Oppmerksomhetsforstyrrelser ved andre tilstander. Lærevansker: Kriteriene for lærevansker må være oppfylt, ofte persepsjonsforstyrrelser (blande lyder, former ) Oppmerksomhetsvanskene knyttet til fag og skole Uoppmerksom fordi man ikke forstår AD/HD-I og lærevansker overlapper. Høna og egget Depresjon Kriteriene for depresjon må være oppfylt, tristhet, negativ tenkning, tap av interesser.. Depresjoner brenner ut AD/HD kronisk fra barndom av Depresjon kan gi sen prosessering, problemer med mental anstrengelse
Oppmerksomhetsforstyrrelser ved andre tilstander II Angsttilstander / stress: Krav til mental anstrengelse og arbeidsminne kan være vanskelig for den engstelige. Å kjede seg fort er ikke spesielt typisk ved angst Tvangslidelse (OCD): Oppmerksomhetsforstyrrelser knyttet til ritualer og forstyrrende tvangstanker Posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD): Forstyrres av flash-backs / sterke indre bilder Må sjekke type oppmerksomhetsvansker og situasjonen før traumet når AD/HD-I skal vurderes
Oppmerksomhetsforstyrrelser ved andre tilstander III Aspergers syndrom / høytfungerende autisme: Kan fylle kriterier for AD/HD-C eller AD/HD-I Kan være hyperfokusering / annen type forstyrrelse Annet Mental retardasjon Hjerneskade - epilepsi Søvnmangel dårlig kosthold Psykiske belastninger i familie / vennekrets Utelukker ikke AD/HD-I
Tilrettelegge Tiltak og behandling Fjerne hindringer, men beholde utfordringer. Kompensere Bruke sine sterke sider lære / arbeide på annen måte Hjelpemidler Trene svake funksjoner 80% mestring sjekk om trening har effekt (Spesial)pedagogisk klokskap Spesielle tiltak Prinsipper ved kognitiv rehabilitering Arbeidsminnetrening (Cogmed) BrainTrain / Captains Log EEG biofeedback / nevrofeedback Bør fokus være på tilleggsvansker?
Tiltak: Skolen Tydelighet og romslighet Catch them beeing good Eventuelt belønningssystemer Mengdetilpasning ofte viktigere enn nivåtilpasning Kunnskap om AD/HD 30% - regelen Hyppige tilbakemeldinger oppdeling av oppgaver Prioritering av mål: Atferd og faglig Hjelpe-jeg ( substitutt frontallapp ): Assistent, lærer Tilrettelegging, men ikke curling lærer Lekser??? ADD: Problemer med å komme i gang + tempo
Tiltak AD/HD Oppmerksomhetsvansker: Skjerming ved distraherbarhet. Økt tid og mindre arbeidsmengde ved vansker med kapasitet / prosesseringshastighet. Oppdeling av oppgaver og forsterkning for fullførte ledd ved problemer med vedvarende oppmerksomhet. Når mulig: Velge læremidler og metoder som er motiverende å holde på med (spennende bok, dataspill..). Gradvis opptrening av lengden på arbeidsøkter. Pauser.
Utfordringer i skolesystemet Mer teori flere år læring ved pult Fleksibel gruppesammensetning Gruppearbeid / samarbeid Ansvar for egen læring Mer uklare atferdsregler enn før?