Oppfølging av ventelistesaken ved Kirurgisk avdeling SAB handlingsplan for Vestre Viken HF Harald Noddeland, Medisinsk fagsjef Vestre Viken HF og leder av ressursgruppen Drammen 24.09.2010 Vestre Viken HF september 2010 1
Innhold Mål... 3 Organisering av arbeidet... 3 Område A: Arbeidsflyt fra henvisning til helsehjelp... 4 Aktivitet 1: Nye skriftlige rutiner - enkeltpasienter... 4 Aktivitet 2: Nye skriftlige rutiner rapportering og oppfølging av lister... 4 Aktivitet 3: Pasientbrev... 4 Aktivitet 4: HELFO... 4 Aktivitet 5: DIPS opplæring... 5 Aktivitet 6: Seminar Kirurgisk klinikk... 5 Område B: Oppfølging av andre DIPS-relaterte spørsmål... 5 Aktivitet 7: Utvikle rutiner for oppfølging av medarbeideres bruk av DIPS... 5 Aktivitet 8: Forbedring av DIPS lokal tilpasning og endringer i programmet... 5 Område C. Pasientlogistikk ved Kirurgisk avdeling SAB... 6 Aktivitet 9: Analyse av balanse mellom pasientpågang og kapasitet... 6 Aktivitet 10: Kontroller... 6 Aktivitet 11: Optimalisering av pasientflyt... 6 Aktivitet 13: Planhorisont timebøker... 6 Aktivitet 14: Bruk av prioriteringsveiledere i kirurgiske fag... 7 Område D. Forbedring av intern styring og kontroll... 7 Aktivitet 15: Driftsavtaler og oppfølgingsmetodikk... 7 Aktivitet 16: Styringsdata... 7 Aktivitet 17: Kvalitetssystem og avviksbehandling... 8 Aktivitet 18: Sertifisering... 8 Område E. Medvirkning og kulturbygging... 8 Aktivitet 19: Ledelsesforankring... 8 Aktivitet 20: Samarbeid med brukere, tillitsvalgte og medarbeidere... 8 Aktivitet 21: Meldekultur... 8 Avsluttende kommentar... 9 Vestre Viken HF september 2010 2
Mål Denne planen bygger på anbefalinger fra Konsernrevisjonens rapport om intern styring og kontroll innenfor henvisningsområdet ved Vestre Viken HF (Rapport 4/2010), funn gjort av internrevisjonen i Vestre Viken HF og observasjoner og analyser gjort av ressursgruppen i perioden juni til september 2010. Handlingsplanen har et todelt siktemål: Den skal vise hvilke forhold som korrigeres ved Kirurgisk avdeling SAB. Gjennom innsatsen som er gjort for å analysere de underliggende årsakene, er det avdekket en rekke forbedringsmuligheter av generell interesse. Planen viser hvordan erfaringene fra Kirurgisk avdeling SAB brukes til læring og forbedring i alle deler av Vestre Viken HF. Kirurgisk avdeling SAB: Null fristbrudd innen 01.11.10. Varig endring etablert organisering, prosedyrer, kompetanse og ledelse på plass i en friskmeldt organisasjon. Hele Vestre Viken HF: Vedta og gjennomføre helhetlig handlingsplan. Felles praksis for håndtering av henvisninger og ventelister i hele VV-HF innen en nærmere angitt frist. Organisering av arbeidet Arbeidsformen som har vært brukt i perioden juni september 2010 videreføres. Intensjonen er å innrette arbeidet slik at de ordinære ansvarslinjene ikke forstyrres, samtidig som det tilføres ekstra ressurser både i linjeorganisasjonen og i ressursgruppen. 1. Linjeorganisasjonen ved kirurgisk klinikk, spesielt kirurgisk avdeling SAB Konstituert klinikkdirektør May Janne Botha Pedersen har ledet arbeidet frem til Halfdan Aass tiltrådte som ny klinikkdirektør for Kirurgisk klinikk. Oppgaver: Løpende koordinering gjennom avdelingsleder, seksjonsledere og andre nøkkelpersoner. Utføre all pasientkontakt i forbindelse med innkalling, konsultasjoner og behandling. Gjennomføre dokumentasjon om den enkelte pasient i elektronisk pasientjournal. Innleie av ekstra kliniske ressurser til arbeid på poliklinikken, både fra egen organisasjon og fra andre sykehus. Iverksetting av forbedringstiltak 2. Ressursgruppen: Ledes av medisinsk fagsjef Harald Noddeland som samarbeider tett med klinikkdirektør, og som i denne saken rapporterer direkte til administrerende direktør. Ressursgruppen består av stabspersoner fra Vestre Viken, innleid legekompetanse fra andre sykehus og hjelp fra innleide konsulenter. Oppgaver rettet mot Kirurgisk avdeling SAB: Gjennomgang av ventelister Identifisering av pasienter som trenger umiddelbar behandling eller oppfølging Identifisering av meldepliktige saker Samle og sammenstille data til ekstraordinær rapportering Analysere årsakssammenhenger Foreslå forbedringer for klinikkdirektør for Kirurgisk klinikk Vestre Viken HF september 2010 3
Oppgaver rettet mot øvrige deler av Vestre Viken: Tilrettelegge og koordinere tiltak slik øvrige deler av stab og klinikkledelse kan bidra i til gjennomføring av tiltak Område A: Arbeidsflyt fra henvisning til helsehjelp En fellesnevner for mange av funnene i ventelistesaken er feil eller inkonsistent bruk av DIPS. De seks aktivitetene nedenfor har som mål å bruke en grundig prosess ved Kirurgisk avdeling SAB som utgangspunkt for læring og forbedring for hele Vestre Viken HF. Aktivitet 1: Nye skriftlige rutiner - enkeltpasienter De skriftlige rutinene for alle ledd i prosessen fra mottak og vurdering av henvisning til helsehjelpen er startet, gjennomgås med tanke på behov for revisjon eller tillegg. Rutinene er i dag plassert på det felles intranettet ved Vestre Viken HF. Et nytt sett av skriftlige rutiner utarbeides og plasseres som en del av kvalitetssystemet i E-håndbok. Det legges spesielt vekt på å beskrive bruken av prioriteringsveiledere, på beskrivelser av oppgave- og ansvarsdeling på samspill mellom kontorfaglig personell, pasientkoordinatorer og leger. Praksis for timetildeling endres slik at pasienter som ved vurdering av henvisningen får tildelt rett til prioritert helsehjelp, som hovedregel vil få tildelt time direkte i stedet for å settes på venteliste. Aktivitet 2: Nye skriftlige rutiner rapportering og oppfølging av lister De skriftlige rutinene for kontroll av datakvalitet, rapportering og for vedlikehold av ventelister og innkallingslister gjennomgås og revideres. Også disse rutinene flyttes fra intranettet og fra lokal lagring inn i E-håndbok. Det legges spesiell vekt på å klargjøre nødvendig datagrunnlag for den enkelte rapportrutine og på å beskrive fordeling av oppgaver og ansvar. Målet med aktivitet 2 er å oppnå kortere ventetid, null fristbrudd og å sikre at alle pasienter som er lovet svar, innkalling eller annen oppfølging får dette til rett tid. Aktivitet 3: Pasientbrev Pasientbrev lages ved hjelp av tekstmaler som flettes med opplysninger fra DIPS om fremmøtetid osv. Det er i dag et stort antall (over 180) brevmaler for pasientbrev. Dette medfører uklarhet om hvilke maler som skal brukes, og en risiko for tekniske feil. Et viktig delmål med dette arbeidet er å bedre lesbarheten av individuell nøkkelinformasjon (tid, sted, forberedelser, kontaktinformasjon og lignende) og samle annen informasjon i standardiserte vedlegg. Aktivitet 4: HELFO Det er to rutiner som vil bli gjennomgått og implementert: Aktiv informasjon til pasientene dersom frist for start av helsehjelp nærmer seg, og det er sannsynlig at sykehuset ikke kan gi et tilbud innen fristen. Praktisk tilrettelegging for oversendelse av pasientjournalopplysninger for pasienter som ønsker å benytte HELFO. Definere kontaktpersoner i den enkelte avdeling. Vestre Viken HF september 2010 4
Aktivitet 5: DIPS opplæring Implementering av aktivitet 1-4 forutsetter en betydelig innsats på opplæring i bruk av DIPS for å sikre at alle har de nødvendige kunnskaper og ferdigheter innenfor sine egne arbeidsoppgaver. Det vil bli gjennomført opplæring tilpasset grupper med sammenfallende behov, grupper som skal samarbeide om pasientflyt osv. Individuell opplæring vil bli gitt ved særskilte behov. Det er aktuelt å gjennomføre testing og dokumentasjon av kompetanse i bruk av DIPS. Aktivitet 6: Seminar Kirurgisk klinikk Medio oktober 2010 arrangeres et heldagsseminar for alle avdelingene i Kirurgisk klinikk om arbeidsflyt fra henvisning kommer inn til start av helsehjelp. Hensikten er å oppnå erfaringsoverføring både om beste praksis og problemområder. I seminaret vil utkast til nye rutiner bli presentert og brukt til debatt i gruppearbeid. Målgruppe er de medarbeiderne som er involvert i arbeidet med mottak, vurdering og oppfølging av henvisninger. Område B: Oppfølging av andre DIPS-relaterte spørsmål Arbeidet med ventelistesaken har vist at det også er andre forhold knyttet til DIPS som kan medføre svikt i oppfølging eller innkalling av pasienter. Et eksempel er strømmen av prøvesvar og beskrivelser av røntgenbilder som skal vurderes. Et annet eksempel er tilfeller der det er store ulikheter i arbeidsbelastning mellom medarbeidere i samme avdeling. Aktivitet 7: Utvikle rutiner for oppfølging av medarbeideres bruk av DIPS DIPS har funksjoner som gir muligheter for ledelsemessig oppfølging av medarbeideres arbeidsoppgaver og arbeidsflyt. Dette er et viktig verktøy både for å sikre effektiv arbeidsflyt i avdelingen i alle perioder av året, og for å kunne støtte og avlaste enkeltmedarbeidere som får opphopning av arbeidsoppgaver. Det er behov for å gjennomgå eksisterende praksis og utvikle bedre rutiner på dette området. Arbeidet forutsetter bred deltakelse av ledere, ansatte og tillitsvalgte. Arbeidet berører også viktige spørsmål med hensyn på personvern og infoformasjonssikkerhet. De nye rutinene blir en del av kvalitetssystemet i E-håndbok. Aktivitet 8: Forbedring av DIPS lokal tilpasning og endringer i programmet Arbeidet med ventelistesaken har gitt flere verdifulle innspill til forbedring av oppsettet av DIPS. Disse ses i sammenheng med andre erfaringer fra DIPS i Buskerudsykehusene mai 2010 Det utarbeides konkrete forslag til forbedringer i brukergrensesnittet og funksjonaliteten i DIPS for planlegging av pasientfremmøte og fastsettelse av frister. Delvis er dette endringer som kan iverksettes ved Vestre Viken HF, etter vurdering og prosess i vår forvaltningsorganisasjon for elektronisk pasientjournal. Andre forslag vil kreve endringer i programmet fra leverandøren. Disse vil bli fulgt opp gjennom Helse Sør-Øst og DIPS systemeierforum. Vestre Viken HF september 2010 5
Område C. Pasientlogistikk ved Kirurgisk avdeling SAB En viktig del av denne handlingsplanen er å iverksette tiltak som sikrer effektiv og punktlig pasientflyt, og godt arbeidsmiljø ved Kirurgisk avdeling SAB. Etter en periode med innsats fra ressursgruppen for å få kontroll over situasjonen, endres nå innsatsen mot å sikre langsiktige endringer av daglig drift. Et eget delprosjekt er etablert med ekstern bistand for å nå dette delmålet. Aktivitet 9: Analyse av balanse mellom pasientpågang og kapasitet Er det mangel på ressurser som er årsak til lange ventelister og fristbrudd ved Kirurgisk avd. SAB?. Det er viktig å besvare dette spørsmålet for å legge et grunnlag for varige endringer. Analyser av antall nye henvisninger pr. uke er gjennomført, og fremgår av statusrapporten fra avdelingen. Det gjøres videre analyser av avdelingens behandlingskapasitet og arbeidsbelastning i de ulike grenspesialitetene, og enkle sammenlikninger med andre tilsvarende avdelinger. Aktivitet 10: Kontroller Gjennomgangen av ventelistene sommeren 2010 har vist at det er et potensial for å overføre en del av de avtalte kontrollene ved Kirurgisk poliklinikk til pasientens egen fastlege. Dette forutsetter et gjennomarbeidet opplegg for samarbeid om kontroller av hver enkelt diagnosegruppe, og en klargjøring av når henvisningsperioden/behandlingsforløpet ved sykehuset er avsluttet. Arbeidet med å lage nye retningslinjer vil involvere seksjonsoverleger, avdelingssjefer, pasientkoordinatorer, praksiskoordinatorer og fastleger. For noen diagnoser er det utarbeidet nasjonale retningslinjer; og der legges disse til grunn for kontrollrutinene. Arbeidet tar utgangspunkt i Kirurgisk avdeling SAB, men det tilstrebes enhetlige retningslinjer for hele Vestre Vikens opptaksområde innenfor fagfeltene gastrokirurgi, urologi og generell kirurgi. Aktivitet 11: Optimalisering av pasientflyt Arbeidet med ventelistene de siste månedene har vist et mønster der det er betydelig ventetid for konsultasjoner ved poliklinikken og samtidig kort venteliste for innleggelse eller dagbehandling. Mange enkelteksempler viser også muligheter for bedre samordning av tidspunktene for å ta laboratorieprøver og bildeundersøkelser, og den påfølgende konsultasjonen ved poliklinikken. Videre er det et potensial for bedre samspill mellom fagmiljøer med samme spesialitet innenfor Vestre Viken. Det er igangsatt et arbeid for å analysere og iverksette forbedringer i pasientlogistikken ved Kirurgisk avdeling SAB. Metodene som brukes bygger både på erfaringer fra Ringerike sykehus med kartlegging av pasientforløp, og industrielle metoder for effektivisering ( lean ). Aktivitet 13: Planhorisont timebøker En av utfordringene ved Kirurgisk avdeling SAB har vært at det er stor variasjon i hvor langt frem i tid man kan sette opp pasienter til poliklinisk time. Mellom de ulike legene varierer det fra 6 uker til 3 måneder. Dette medfører at pasientene først får brev for antatt timetildelingsdato, for deretter å motta et nytt brev for eksakt timefordeling når timebøkene åpnes. Det er nå iverksatt et arbeid for å øke planleggingshorisonten for samtlige leger som har poliklinikk. Samtidig utarbeides et system som sørger for at man alltid har tilgjengelige timer til pasienter som må inn på kort varsel, og dermed Vestre Viken HF september 2010 6
forhindrer man at alle ledige timer 6 mnd frem i tid fylles opp uten rom for fleksibilitet. Det overordnede målet er at alle med rett til nødvendig helsehjelp skal få time direkte, og at 6 mnd planleggingshorisont skal gjelde for alle. Det utvikles også et styrings- og rapporteringssystem for å sikre god oversikt over alle typer fravær, samt rutiner for innmelding av dette slik at unngår flytting av pasienter, annet enn ved akutt sykdom hos behandler. Aktivitet 14: Bruk av prioriteringsveiledere i kirurgiske fag Observasjoner gjennomarbeidet med ventelistene har vist at det er stor individuell variasjon i bruken av prioriteringsveilederne i de kirurgiske fagene. Det er ønskelig å sikre en mer enhetlig praksis både innenfor Kirurgisk avdeling SAB og ved andre avdelinger i Kirurgisk klinikk. Arbeidet består av flere elementer: Metode for stikkprøveundersøkelse av praksis med hensyn på vurdering av spørsmålet om rett til prioritert helsehjelp og praksis for fastsettelse av dato for ønsket oppmøte relatert til frist for start av helsehjelp. Tilrettelegge for kollegabasert konsensusprosess innenfor klinikken. Løpende monitorering av tildeling av pasientrettigheter innenfor klinikken. Område D. Forbedring av intern styring og kontroll God kjennskap til forventning om oppgavene som skal løses, hvilke ressurser som er stilt til disposisjon og felles forståelse av hvordan resultatene skal rapporteres, er viktige deler av ordinær styring og kontroll. Arbeidet med ventelistesaken har vist mangler med hvordan disse generelle prinsippene er operasjonalisert i daglig drift. Aktivitetene som beskrives nedenfor, er innrettet mot hele helseforetaket og vil dermed være viktige elementer i en helhetlig handlingsplan også for Kirurgisk avdeling SAB. Aktivitet 15: Driftsavtaler og oppfølgingsmetodikk Det arbeides med utforming av klinikkvise driftsavtaler som skal være klar i løpet av januar 2011. Avtalene bygger resultatet av budsjett- og strategiprosessene, og på overordnede styringsdokumenter som overleveres formelt fra Helse Sør-Øst RHF i forbindelse med årsskiftet. Gjennom arbeidet med forberedelse av driftavtalene klargjøres også hvilke konkrete driftsmessige og kliniske resultatparametre klinikkene særlig vil bli fulgt opp på i 2011. Det lages også maler for tilsvarende driftsavtaler mellom 2. og 3. linjenivå (klinikkdirektør og avdelingssjef). Kirurgisk avdeling SAB vil fungere som pilotavdeling for slike avtaler. Aktivitet 16: Styringsdata Publisering av månedlige styringsdata for pasientadministrative prosesser og utvalgte kliniske kvalitetsparametre er en nødvendig forutsetning for regelmessig resultatoppfølging. I 2010 har det vært vanskelig å produsere slike styringsdata både på grunn av de pågående organisatoriske endringene og på grunn av ulike datasystemer i de fire tidligere helseforetakene. Etter innføring av felles DIPS-database i mai 2010 er det lagt et grunnlag for produksjon av bedre styringsdata for hele Vestre Viken. Vestre Viken HF september 2010 7
En prioritert oppgave i 4. kvartal 2010 er å få på plass datafangst, kontrollrutiner, presentasjonsformat og publiseringskanal for sentrale driftsmessige og kliniske styringsdata. Aktivitet 17: Kvalitetssystem og avviksbehandling Det er nylig inngått avtaler for hele Vestre Viken HF om valg av dokumentstyringssystem for kvalitet (Ehåndbok) og avvikshåndteringssystem (Synergy). Kvalitetsavdelingen arbeider med en helhetlig kvalitetsstrategi som presenteres for styret senere i høst. For Kirurgisk avdeling SAB blir det et viktig arbeid å gjennomgå/oppdatere egne prosedyresamlinger og flytte disse over i E-håndbok. Fremdriftsplan må avklares. Aktivitet 18: Sertifisering Ved Kirurgisk avdeling SAB er det tidligere nedlagt et betydelig arbeid med ISO-sertifisering med NEMKO som ekstern part. Disse sertifikatene er nå trukket tilbake. Det er foreløpig ikke laget noen ny tidsplan for å gjenoppta sertifiseringsarbeidet. Område E. Medvirkning og kulturbygging Ventelistesaken har kastet lys over viktigheten av felles verdier og et godt arbeidsmiljø, og vist alvoret i situasjonene som oppstår nå det oppstår svikt i pasientbehandlingen. Nedenfor beskrives kort fire aktiviteter som hører med i en helhetlig handlingsplan for å sikre god pasientbehandling og godt omdømme. Aktivitet 19: Ledelsesforankring Et viktig ledelsesfokus som følger av ventelistesaken forventningene til punktlighet og pålitelighet i det pasientadministrative arbeidet. Dette krever kontinuerlig oppmerksomhet i alle ledd av organisasjonen både på de faktiske resultatene og på mulighetene for forbedring. Et like viktig punkt er det økende kravet til dokumentasjon av kvalitet i de kliniske prosessene. Også dette forutsetter tett ledelsesmessig oppfølging i alle ledd i organisasjonen. Aktivitet 20: Samarbeid med brukere, tillitsvalgte og medarbeidere Tjenestetilbudet ved sykehusene i Vestre Viken vil være i rask endring i tiden som kommer. Tett samarbeid med brukere, tillitsvalgte og medarbeidere er nødvendig for å sikre at vi unngår nye kødannelser eller sviktende kvalitet. Åpne prosesser og god informasjon er viktige forutsetninger for dette samarbeidet. Aktivitet 21: Meldekultur Dersom noe svikter ved pasientoppfølging eller pasientbehandling er det viktig at dette blir kjent for de som har mulighet for å rette på forholdene. Tilretteleggingen for å melde avvik vil være viktig i forbindelse med overgangen til ett felles avviksmeldingssystem. Samtidig er det viktig å vise de positive forbedringene som kommer ut av disse meldingene. Vestre Viken HF september 2010 8
Avsluttende kommentar En helhetlig plan for oppfølging av ventelistesaken krever mer enn lokal innsats av ressursgruppen og ansatte ved Kirurgisk avdeling SAB. Saken er et utgangspunkt for læring, erfaringsoverføring og forbedring for hele helseforetaket, og flere av oppfølgingsaktivitetene strekker seg fremover i tid. Dette innebærer også at den særskilte organisasjonen som ble etablert sommeren og høsten 2010 etter hvert erstattes av en kontinuerlig oppfølging innenfor ordinære ansvar og oppgaver: Område A og B: Medisinsk fagsjef/systemeier DIPS og Avdeling for e-helse Område C: Klinikkdirektør Kirurgisk klinikk Område D: Viseadministrende direktør økonomi og viseadministrende direktør medisin og helsefag Område E: Administrerende direktør Vestre Viken HF september 2010 9