Masteroppgave Samfunnsernæring 2013

Masteroppgave Samfunnsernæring 2013 Hvordan opplever gastrisk bypass-opererte utfordringene de møter etter operasjonen og hva oppgir de som hensiktsmessig og god oppfølging fra helsevesenet? Marte Rossavik Fakultet for helsefag Institutt for helse, ernæring og ledelse

TABELLER OG FIGURER... 5 FORORD... 6 SAMMENDRAG... 7 SUMMARY... 8 1.0 INNLEDNING... 9 1.1 Problemstilling... 10 1.2 Oppgavens oppbygging... 11 1.3 Avgrensing og begrepsavklaring... 12 1.4 Litteratursøk... 12 2.0 TEORI... 13 2.1 Fedme som skam og sykdom... 13 2.2 Behandling av fedme... 15 2.3 Fedmekirurgi i Norge... 16 2.3.1 Helsegevinst med fedmekirurgi... 17 2.3.2 Ingen enkel utvei... 20 2.3.3 Oppfølging... 23 2.4 Oppsummering av teorikapittelet... 24 3.0 FORSKNINGSDESIGN... 24 3.1 Epistemologi... 26 3.1.1 Forforståelse... 27 3.2 Metodologi... 28 3.2.1 Fenomenologi... 29 3.2.2 Grounded Theory... 29 3.3 Metode kvalitativt forskningsintervju... 30 3.3.1 Valg av informanter... 31 3.3.2 Inklusjonskriterier og rekruttering... 31 3.3.3 Informantene... 33 3.3.4. Datainnsamling... 33 3.3.4.1 Utarbeidelse av intervjuguide... 33 3.3.4.2 Forberedelse og gjennomføring av intervju... 34 3.3.4.3. Lokaler og teknisk utstyr... 35 2

3.3.4.4 Intervjusituasjonen... 35 3.3.5 Dataanalyse... 36 3.4 Etiske overveielser... 42 4.0 PRESENTASJON AV FUNN... 43 4.1 Et nytt liv etter operasjonen... 44 4.2 Utfordringer... 46 4.2.1 Første tiden etter operasjonen -en kropp som endrer seg... 46 4.2.1.1 Redsel sprekker den... 46 4.2.1.2 Magen som styrer... 47 4.2.1.3 Å få nok mat... 50 4.2.1.4 Nye rutiner... 51 4.2.2 Gradvis stabilisering -mot ny identitet?... 58 4.2.2.1 En annen person identitet... 58 4.2.2.2 Overflødig hud... 59 4.2.2.3 Sosialt liv... 61 4.2.2.4 Å ta opp gamle vaner... 62 4.2.2.5 Strategier for å ta hånd om utfordringene... 64 4.2.3 Tanker om fremtiden... 68 4.2.3.1 Redd for å gå opp i vekt... 68 4.2.3.2 Mål om videre vektnedgang... 71 4.2.3.3 Begynne å trene... 72 4.2.3.4 Finne en balanse... 72 4.3 Ønsket oppfølging... 73 4.3.1 Kontakt med andre... 74 4.3.2 Personlig oppfølging... 75 4.3.3 Trening... 77 4.3.4 Ønsket oppfølging knyttet til maten... 78 4.3.5 Mer kontinuitet... 78 4.3.6 Kontaktpunkt for informasjon... 79 4.3.7 Fjerne hud... 79 4.3.8 Oppfølging av de psykologiske utfordringene... 79 4.3.9 Økonomisk støtte... 80 5.0 DRØFTING AV METODE OG RESULTATER... 81 5.1 Metodediskusjon... 81 5.1.1 Metodologiske aspekter... 81 5.1.2 Bruk av intervju... 82 5.1.3 Utvalg og utvalgsprosessen... 84 5.1.4 Reliabilitet og validitet... 85 5.2 Resultatdiskusjon... 87 5.2.1 Hvilke utfordringer oppleves i tiden etter en gastrisk bypass operasjon?... 87 5.2.2 Hvordan oppleves endringsprosessen etter fedme operasjonen og kampen mellom gamle og nye vaner?... 90 3

5.2.3 Hvilke type oppfølging ønskes etter en gastrisk bypass operasjon?... 92 6.0 KONKLUSJON OG IMPLIKASJONER FOR PRAKSIS... 94 6.1 Konklusjon... 94 6.2 Etiske overveielser ved bruk av fedmekirurgi... 96 6.3 Implikasjoner for praksis... 99 6.4 Videre forskning... 100 LITTERATURLISTE... 102 VEDLEGG 1: KARTLEGGING... 111 VEDLEGG 2: INFORMASJONSSKRIV... 112 VEDLEGG 3: INTERVJUGUIDE... 114 VEDLEGG 4: BREV FRA NORSK SAMFUNNSVITENSKAPELIGE DATATJENESTE.... 117 VEDLEGG 5: POST OPERATIV KONTROLL (KONSULTASJONSSKJEMA)... 119 4

Tabeller og figurer Tabell 1: Informanter... 33 Tabell 2: Fra meningsbærende enheter til koder og kategorier (eksempel 1)... 37 Tabell 3: Fra meningsbærende enheter til koder og kategorier (eksempel 2)... 37 Tabell 4: Fra meningsbærende enheter til koder og kategorier (eksempel 3)... 38 Tabell 5: Fra meningsbærende enheter til koder og kategorier (eksempel 4)... 38 Figur 1: Ulike nivåer av kategorier og koder... 39 Figur 2: Sammenhenger mellom kategoriene.... 40

Forord Arbeidet med masteroppgaven har vært en lærerik og spennende prosess. Jeg vil gjerne få rette en takk til informantene som sa seg villige til å bli intervjuet. Takk for at dere ville dele deres erfaringer og opplevelser med meg. Uten dere ville ikke oppgaven vært mulig. I tilegg må jeg rette en stor takk til Anette Musum som har hjulpet meg å rekruttere informanter og vært behjelpelig gjennom helse prosessen. Jeg vil også takke min veileder Laura Terragni som har fulgt meg gjennom skriveprosessen, med engasjement, støtte og god veiledning. Sist men ikke minst vil jeg takke familie og venner for nyttige innspill, tålmodighet og støtte under arbeidet med oppgaven. Marte Rossavik Våren, 2013 6

Sammendrag Bakgrunn Det utføres stadig flere gastrisk bypass-operasjoner og mye tyder på at antallet opererte vil øke i årene fremover. Det finnes få studier med fokus på opplevelser og erfaringer etter operasjonen eller hva personene oppgir som hensiktsmessig og god oppfølging fra helsevesenet. Ved å få mer kunnskap på dette området vil man kunne bruke kunnskapen for å gi best mulig behandling og oppfølging. Det er dessuten viktig å fokusere på etiske spørsmål rundt kirurgi som en løsning på overvektsproblematikken. Studien har derfor som formål å øke forståelsen og kunnskapen om hvordan gastrisk bypass-opererte opplever utfordringene de møter etter operasjonen. I tilegg undersøkes hva personene oppgir som hensiktsmessig og god oppfølging fra helsevesenet. Metode og utvalg Det ble gjennomført kvalitative dybdeintervju med 13 gastrisk bypass opererte personer. Intervjuene baserte seg på forskningsspørsmål som hadde fokus på temaene: utfordringer etter operasjonen, kampen mellom gamle og nye vaner og ønsket oppfølging. Informantene består av åtte kvinner og fem menn i alderen 27 til 69 år. Tre av informantene opererte for seks måneder siden, fem for ett år siden og fem for over to år siden. Analysen av datamaterialet ble utført med elementer fra både fenomenologi og Grounded Theory. Hovedresultater Studien viser kompleksiteten rundt fedmekirurgi. Selv om operasjonen anses som vellykket opplever personene mange utfordringer som de må lære å håndtere og leve med. De møter dømmende holdninger, fysisk og sosial stigmatisering. Foruten oppleves redusert spisekapasitet, overflødig hud og bekymringer for fremtiden. I tillegg kreves det stor innsats fra personene for å vedlikeholde vekten, og det foregår en konstant kamp mellom gamle og nye vaner. Videre viser funnene mine at det ønskes mer oppfølging for å takle tiden etter operasjonen, klare å endre atferd og vedlikeholde vektnedgangen. I studien fremkom det behov for både individuelt tilpasset og gruppebasert oppfølging som inkluderer både ernæring, fysisk aktivitet og psykologiske aspekter. Konklusjon Studien har vist at gastrisk bypass-operasjon gir et raskt vekttap, men personene opplever likevel fysiske, psykiske og sosiale utfordringer etter de har oppnådd resultater i forhold til ønsket vekt og medisinsk tilstand. Inngrepet kan ses på som en behandling der man ikke tar hensyn til de bakenforliggende årsakene som ofte er komplekse. Ved å bruke kirurgi som løsning på problemet er det dessverre ofte kun den medisinskfaglige biten som blir vektlagt, noe som kun er en liten del av problemstillingen. Det må også stilles etiske spørsmål ved å stadig operere et større antall personer uten å ha kapasitet i helsevesenet til å følge dem opp i ettertid. Fedmeoperasjon som høyrisiko strategi og individuell forebygging kan ikke fungere som en løsning på overvektsproblematikken. Fedmekirurgi kan være en løsning for noen, men ikke alle. 7

Summary Background Evidence suggests that the amount of operations will increase in future years. Few studies investigate these groups experiences in the post-surgery phase or state what is relevant and good after care from the health department. By improving the understanding in this field, one can more easily address their experiences and challenges, as well as the ethical considerations of obesity surgery as a valid solution to obesity. The aim of this study is therefore to increase the understanding and knowledge of people who have had gastric bypass surgery and the challenges they meet in life after surgery. Furthermore, the study investigates what people who have had the surgery consider appropriate and good follow-up from the healthcare system Method and participants Qualitative, in-depth interviews were performed with 13 people who have undergone gastric bypass surgery. The interviews were based on research questions that focused on the following subjects: challenges post-surgery, the battle between new and old habits, and desired follow-up. The participants consisted of eight women and five men between the ages 27 to 69 years. Time elapsed from surgery ranged from 6 months (3 participants), one year (5 participants) to two years (5 participants). The analysis of the collected data was performed with elements from both phenomenology and Grounded Theory. Main findings The study clearly shows the complexity related to obesity surgery. Even though the operation is considered a success, the patients experience several challenges, which they must learn to tackle and live with. Some of them are: judgmental attitudes, reduced eating capacity, loose skin, psychiatric and social challenges, and worries about the future. In addition to this, a great effort is required from them in order to sustain the weight-loss, and there is a constant battle between new and old habits. Furthermore, the findings show that more follow-ups and counseling is required in order for them to handle the time after the surgery, manage behavior change and sustain the weight-loss. A need for both individually adapted counseling and groupbased follow-ups, which include nutrition, physical activity and psychological aspects, was identified. Conclusion The study has shown that gastric bypass surgery gives a rapid weight loss. The problem is the patient also experience physical, psychological and social challenges after they have reached the weight loss goal and the relief of symptoms of their medical condition. The surgery can be seen as a treatment where one does not take into consideration the underlying causes for the condition that are often complex. By using surgery as a solution for the problem it is only the medical part that is emphasized, something that is only a small part of the problem. There must also be raised ethical questions at the operation of more and more people without having the capacity in the health agencies for specific after care. Obesity surgery as a high-risk strategy and individual prevention plan cannot function as a solution for solving the obesity problem. Obesity surgery can be a solution for some but not for all. 8

1.0 Innledning Høsten 2009 fikk jeg anledning til å være med som instruktør i prosjektet Stor og Sterk i regi av Stavanger kommune. Dette er en gruppebasert tverrfaglig behandling for overvektige. Målet til prosjektet er at deltakerne skal legge om til en sunnere og mer aktiv livsstil, ved hjelp av kostveiledning og trening. Deltakelsen i dette prosjektet vekket min interesse for overvekt og livsstilsendring. Gjennom deltakelsen fikk jeg et innblikk i hvor krevende det er å gå ned i vekt og vedlikeholde vekttapet over tid. Det handler ikke kun om å trene mer og spise mindre, problemet er sammensatt og det er komplekse årsaker bak overvekten. Da jeg så hvor mye som ligger til grunn for problemet og hvor krevende vektnedgang og tiden etter oppleves, ble jeg nysgjerrig på hvordan en enkel fedmeoperasjon kan bidra til å løse en så kompleks tilstand. Annonser og nettsider fremstiller fedmeoperasjoner som en svært gunstig løsning for overvektige som ønsker seg bedret livskvalitet. Slik blir veien til operasjonsbordet kort for mange. I dag er køene til fedmeoperasjon lange, noe som fører til betydelig ventetid (Frittsykehusvalg, 2013). Stadig flere får dekket operasjonen utført på private klinikker på grunn av ventelistegarantien, og noen velger å reise til utlandet for å få utført fedmeoperasjon. Hvorfor velger så mange operasjon som et alternativ? I dagens samfunn er det ikke sosialt akseptert å være fet. Opplevelsen av fordommer og stigmatisering, fører til at mange isolerer seg og trekker seg vekk fra sosiale aktiviteter (Aasheim, Mala, Søvik, Kristinsson & Bøhmer, 2007). Jørgen Foss (23) er en av mange nordmenn som ble fedmeoperert i fjor. I en artikkel i Dagbladet har han sagt: Å gjennomføre en fedmeoperasjon er ekstremt, og absolutt siste løsning. Det er ikke slik at du våkner opp med en slank kropp og en «slank» hjerne (Ågren, 2013). Selv om det utenifra kan se ut som en enkel løsning er fedmekirurgi ingen ekspressbillett til en slank kropp. Det er en operasjon med betydelig risiko. De som er operert må ta tilskudd resten av livet for å unngå mangelsykdommer, de må leve med konstant disiplin og plager. Operasjon er et kraftig virkemiddel for å komme i gang med en rask vektreduksjon, men det kreves atferdsendring og viljestyrke for å holde vekten nede over tid (Hofsø et al., 2011). 9

Fra 2004 til 2011 er antall fedmeoperasjoner i Norge blitt ellevedoblet (Ågren, 2013). Årlig legger nærmere 2500 personer seg under kniven, i håp om et lettere liv. Spørsmålet er ikke lenger om vi skal tilby fedmekirurgi, men hvordan. Dersom vi skal tilby dette alternativet er det viktig at vi bruker erfaringer fra allerede fedmeoperert personer for å bedre behandlingsopplegget. For å kunne gi hjelp og støtte, er innsikt i andres opplevelser et viktig utgangspunkt. I et av de 13 kvalitative intervjuene utført i denne studien beskriver en av informantene viktighetene av å bli ivaretatt slik: At de som faktisk blir operert blir ivaretatt på en ordentlig måte er viktig. Så får det heller være lenger ventetid tenker jeg. Det kommer til å bli et mas det gjør det, men det blir jo mas nå også fra oss som er opererte, for vi får ikke det vi det er jo det jeg har prøvd å fortelle når jeg har vært på de kontrollene. Dette er det største som skjer i våre liv. For vi får et nytt liv. og dere tar det bare som en slik sjekk da var du ferdig. Rullebånd.. for de er det dagligdags og en vane. For oss er det en gang i livet og det er noe av det største som skjer i livet. Så det kan høres veldig enkelt ut.. men det er ikke det. 1.1 Problemstilling Det utføres flere og flere gastrisk bypass operasjoner og denne gruppen vil bli større og større i årene fremover (Hofsø et al., 2011). Derfor vil det være viktig å vite mer om deres opplevelser og erfaringer etter operasjonen. Ved å få mer kunnskap på dette området vil man kunne belyse både personenes opplevelser og utfordringer, og berøre de etiske spørsmålene rundt fedmekirurgi som løsning på overvektsproblematikken. I tillegg vil økt kunnskap kunne bidra til et bedre oppfølgingstilbud som kan hjelpe personene å håndtere de store endringene operasjonen medfører. Det har ført til denne oppgavens problemstilling: Hvordan opplever gastrisk bypass-opererte utfordringene de møter etter operasjonen og hva oppgir de som hensiktsmessig og god oppfølging fra helsevesenet? 10

For å belyse problemstillingen er følgende forskningsspørsmål formulert: Hvilke utfordringer opplever pasientene etter en gastrisk bypass operasjon? Hvordan oppleves endringsprosessen etter fedme operasjonen og kampen mellom gamle og nye vaner? Hvilke type oppfølging ønskes etter en gastrisk bypass operasjon? For å besvare disse spørsmålene har jeg gjennomført en kvalitativ studie, hvor jeg har intervjuet 13 fedmeopererte personer. 1.2 Oppgavens oppbygging Oppgaven er delt inn i seks kapitler. Første kapittel omhandler hvilke erfaringer og utfordringer som ligger til grunn for valg av tema for oppgaven. Jeg presenterer så problemstilling og forskningsspørsmål. Andre kapittel inneholder en presentasjon av relevant forskning. Innledningsvis beskrives synet på overvekt som skam og sykdom. Deretter presenteres ulike behandlingsalternativ, før jeg presenterer forskning omkring temaet fedmekirurgi. I tredje kapittel presenteres den metodiske tilnærmingen og en redegjørelse for utvalgt, rekruttering og gjennomføring av intervjuene. I tilegg blir analyseprosessen beskrevet. Resultatkapittelet er oppgavens fjerde kapittel. Her legger jeg vekt på å få fram informantenes opplevelser og meninger gjennom å presentere deres sitater. Jeg har valgt å la informantenes uttalelser komme fram uten her å presentere mine vurderinger eller tolkninger. I det femte kapittelet presenteres en diskusjon av metodevalget, oppgavens reliabilitet, validitet og overførbarhet. Deretter diskuteres hovedfunnene i studien opp mot teori for å besvare forskningsspørsmålene. 11

I oppgavens sjette kapittel samles hovedtrekkene i en konklusjon. Kapittelet tar så for seg noen av de etiske overveielsene ved bruk av fedmekirurgi. Til slutt vurderes implikasjoner for praksis og behov for videre forskning. 1.3 Avgrensing og begrepsavklaring Jeg har valgt å begrense oppgaven til å gjelde pasienter ved ett stort universitetssykehus. Videre har jeg avgrenset oppgaven ved å fokusere på utfordringene pasientene opplever etter en gastrisk bypass operasjon. Gjennom intervjuguide og oppfølgingsspørsmål søkes opplysninger som kan legge grunnlaget for en bedre praksis og belyse etiske utfordringer ved gastrisk bypass-operasjon. Jeg bruker begrepene fedmeoperasjon, fedmekirurgi og gastrisk bypass om hverandre når jeg omtaler selve inngrepet. Personene jeg intervjuet har gjennomført fedmeoperasjonen gastrisk bypass. Fedmeoperasjon og fedmekirurgi vil derfor være begrenset til denne operasjonsmetoden når jeg presenterer og diskuterer resultatene i studien. Imidlertid kan man spørre seg hvorfor man bruker begrepene fedmekirurgi og fedmeoperasjon? Det er ikke fedmen som opereres, men magesekken. Begrepet kan tenkes å være stigmatiserende i form av en underliggende forståelse for at fedmen skal opereres bort. Jeg velger likevel å bruke begrepene videre i oppgaven, fordi dette er betegnelsene som brukes i helsevesenet. Et annet sentralt begrep i oppgaven er utfordringer. Med utfordringer mener jeg vanskelige og/eller krevende situasjoner og tilstander deltakerne opplevde i tiden etter fedmeoperasjonen. 1.4 Litteratursøk Jeg har søkt i Bibsys ask og brukt EBSCO som en plattform til de ulike databasene. Databasene jeg har benyttet er: Cochrane Labrary, EMBASE, Medline, PubMed og Science Direct. Videre har jeg funnet artikler ved å bruke referanselisten til andre artikler eller bøker og brukt sitert av og beslektede artikler som link videre til andre relevante artikler. Jeg har også brukt Tidsskrift for Den norske legeforening og helsedirektoratets sider. For å få en oversikt over den gjeldene debatten rundt 12

fedmekirurgi brukte jeg Atekst som inneholder fulltekster fra norske, aviser, magasiner og andre nyhetskjeder. Søkeordene jeg har brukt er: Obestity, obesity surgery, stigma, stigmatization, medicalization, weight loss surgery, gastric bypass, bariatric surgery, long-term effects, follow-up, after care, challenges, qualitative method, phenomenology og grounded theory. 2.0 Teori Her presenteres relevant teori som vil brukes i drøftingen av funn. Jeg redegjør for hvordan fedme og overvekt defineres. Deretter beskriver jeg ulike behandlingsmetoder av fedme, før jeg går inn på fedmekirurgi som behandlingsmetode. Til slutt vil jeg peke på problematikken rundt fedmekirurgi. 2.1 Fedme som skam og sykdom Det finnes ulike oppfatninger av en stor kropp, og definisjonen av hva en stor kropp er varierer i ulike kulturer og tidsepoker (Oddy, Atkins & Amilien, 2009). I tidligere generasjoner ble en overvektig kropp sett på som et tegn på sunnhet og helse (Oddy et al., 2009). I trange økonomiske tider med mindre velstand fremstod den formfulle kroppen som det ideelle. Bevisstgjøring av fedme som en folkesykdom kom først etter 1940, og man så sammenhengen mellom overvekt og livsstilssykdommer som hjertekar sykdommer, diabetes og kreft (Øen, 2012). Samtidig skjedde det en kulturell endring av synet på den ideelle kroppen. I dag er idealet en slank og perfekt trent kropp (Gracia-Arnaiz, 2010). Mange betrakter personer med en stor kropp som ulykkelige, mindre intelligente og i mangel på selvkontroll (Wigton & McGaghie, 2001). Stigmatisering av mennesker med overvekt og fedme er utbredt (Jutel, 2005). Stigma kan defineres som en egenskap som er dypt nedverdigende, som reduserer individet fra en hel person til en som er befengt og har nedsatt verdi (Goffman, 2009). Stigmatisering av fedme ses i media, arbeidsliv og utdanning, men også innen helsetjenesten og i nære personlige relasjoner (Puhl & Heuer, 2009). Stigmatiseringen sier noe om hvordan man oppfatter og definerer en stor kropp. 13

Carryer (2001) ønsket å undersøke hvordan det erfares å leve med en stor kropp. Deltakerne i studien hans beskrev hvordan de begrenset mange valg, fordi de oppfattet deres store kropp som upassende for mange settinger. De unngikk deltakelse i fysisk aktivitet, satt ofte på sidelinjen ved sosiale arrangementer og var nølende på mange andre sosiale arenaer på grunn av reell eller forestilt stigmatisering. I tilegg unngikk mange helsekonsultasjoner på grunn av redsel for kritikk. Deltakerne beskrev en følelse av skyld fordi det er en sosial oppfatning om at alle kan være tynne, hvis de bare vil. Ifølge Crandall and Martinez (1996) har stigmatisering av mennesker med fedme sitt opphav i kulturer som verdsetter uavhengighet, og som fokuserer på enkeltindividets ansvar for egen helse. Dette kombinert med et tynnhetsideal som hevder at å være tynn henger sammen med å oppnå suksess i livet. I nåtidens vestlige samfunn fremstår kroppsstørrelse som en viktig del av hvordan en person oppfattes og fremstår (Brewis, 2011). En slank kropp tolkes som en normal og sunn kropp. Kontroll over matvaner representerer disiplin (Lupton, 1996). En person som sosialt eller klinisk betegnes som overvektig blir da synonym med en person som har feilet med tanke på å kontrollere seg selv (Jutel, 2005). For mange er overvekt et sosialt symbol for personlig fiasko (Brewis, 2011). Fordommer eksisterer også blant leger, som anser fedme som en svakhet i viljestyrke (Hell & Miller, 2002). Forskning har også vist at sykepleiere har negative holdninger til overvektige personer (Brown, 2006). Carryer (2001) gjorde en gjennomgang av sykepleiere sin faglitteratur som omhandlet overvekt. Flere av bøkene hadde fokus på individets atferd. Rådene for å redusere vekt fokuserte på å forbedre dårlige matvaner som var antatt å være forårsaket av mangel på viljestyrke, utilstrekkelig kunnskap, lav motivasjon og mangel på intelligens. Sosial stigmatisering og synet på overvekt som mangel på viljestyrke er representert som en holdning i faglitteratur og ses igjen hos mange fagpersoner innenfor helsesektoren. I medisinsk forstand knyttes overvekt og fedme til manglende balanse mellom energiinntak og forbruk, med den konsekvens at fett lagres på kroppen (Webb, 2009). Kroppsvekten øker utover normalverdier for kjønn og alder. Medisinsk referanselitteratur bruker i dag kroppsmasseindeks (KMI) som grunnlag for 14

bestemmelse, diskusjon av forekomst og årsaker til overvekt (Elvbakken & Solvang, 2002). Over- og undervekt vurderes ut fra KMI (kg/m 2 ), hvor overvekt er KMI 25-29,9 og fedme er KMI 30 eller høyere. KMI over 35 blir oppfattet som en diagnostisert sykdom, og KMI over 40 blir beskrevet som sykelig overvekt. Gjennom ny kunnskap om sammenhengen mellom fedme og sykdom er det skjedd en medikalisering av tilstanden fedme. Overvekten i seg selv er ikke dødelig, men den kan føre til hjerte- og karsykdommer, diabetes og andre følgetilstander (Øen, 2012). Medikalisering vil si en prosess der helsevesenet blir mer altomgripende (Lærum, 2005). Mye av den tilgjengelige kunnskapen om fedme har bakgrunn i naturvitenskapelig tenkemåte (Øen, 2012). Det har vært fokus på årsak-virkningtenkning, kategorisering og diagnostisering. Somatiske årsaksforklaringer, medisinske komplikasjoner og følgetilstander vektlegges. Å definerer fedme på denne måten får konsekvenser fordi fedme da blir sett på som en sykdom som skal behandles. 2.2 Behandling av fedme Overvekt behandles i dag nesten utelukkende med kontrollveiinger, medisin, veiledning i sunt kosthold, resept på mosjon eller operasjon (Rippe, McInnis & Melanson, 2001; Shaw, Gennat, O Rourke & Del Mar, 2006; Shaw, O'rourke, Del Mar & Kenardy, 2005). Diett og kosthold (konservativ behandling) alene gir vanligvis et vekttap på fem til ti prosent av utgangsvekten, men vekttapet over tid er utilfredsstillende (Shaw et al., 2006; Wadden, Butryn & Byrne, 2004; Wadden, Butryn & Wilson, 2007). Farmasøytiske virkestoff som influerer absorpsjonen av fett eller personens appetitt blir også i større grad benyttet (Rucker, Padwal, Li, Curioni & Lau, 2007). Medikamentell behandling kan gi en liten, men signifikant økning i kortsiktig vekttap, men frafall fra behandlingen er høy grunnet bivirkninger av medikamentene (Padwal, Li & Lau, 2005; Padwal & Majumdar, 2007). Fra 1980 til midten av 1990-årene ble restriktive operasjonsmetoder benyttet, men vekttapet over tid var skuffende og reoperasjon ble ofte nødvendig (Aasheim et al., 2007). Fra 2001 ble biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling og gastrisk bypass tatt i bruk i Norge. Alle de regionale helseforetakene har siden 2004 opprettet 15

behandlingstilbud til personer med sykelig overvekt. Fedmekirurgi er i dag et av flere behandlingsalternativ for sykelig overvektige personer, som ikke har lyktes med annen behandling (Aasheim et al., 2007). Fedmekirurgi har den beste effekten, men bør kun brukes ved sykelig overvekt (Adams et al., 2007; Day, 2005; DeMaria, 2007; Elder & Wolfe, 2007; Sjöström et al., 2007). Forskning viser at et godt planlagt og teknisk vellykket inngrep med god oppfølging gir en forutsigbar og langvarig vektreduksjon, bedre livskvalitet, bedring av allerede ervervede følgesykdommer og redusert dødelighet (Adams et al., 2007; Christou et al., 2004; Karlsson, Taft, Rydén, Sjöström & Sullivan, 2007; Sarwer et al., 2010; Sears, Fillmore, Bui & Rodriguez, 2008; Sjöström et al., 2007; Suter, Donadini, Romy, Demartines & Giusti, 2011). Gastrisk bypass er den vanligste operasjonen og gjøres ved alle sykehus som tilbyr fedmekirurgi i Norge (Hofsø et al., 2011). Den kombinerer restriksjon av magesekkens volum med moderat malabsorpsjon (Aasheim et al., 2007). Den øvre delen av magesekken stiftes igjen, slik at denne kan adskilles fra den nedre (større) delen. Tynntarmen kobles til den atskilte øvre (minste) delen av magesekken. Etter operasjonen går maten utenom hoveddelen av magesekken og den første delen av tynntarmen. Metoden fører til at det er plass til mindre mat i magesekken og at mindre næring blir sugd opp fra tarmen. For pasienten betyr dette et lavere kaloriopptak, man blir fort mett og får derfor en hurtig vektreduksjon. I tillegg medfører inngrepet at du blir intolerant mot næringsstoffer som konsentrert sukker og fett (Hofsø et al., 2011). Komplikasjoner er ikke uvanlig etter gastrisk bypass operasjon (Hofsø et al., 2011). Fedmekirurgi kan medføre alvorlige komplikasjoner og har sterk innvirkning på den generelle fysiske og psykososiale helsetilstanden. Eksempler på komplikasjoner er kvalme, brekninger, fordøyelsesbesvær, dumping, dehydrering, jernmangel, B-12 vitaminmangel, kalsiummangel, magesår, stans i tarmpassasjen, forstoppelse, fettdiare, brokk, gallestein og ulike psykiske reaksjoner. 2.3 Fedmekirurgi i Norge I 2005 startet Norge å tilby fedmeoperasjon og i 2010 ble tilnærmelsesvis 2000 fedmeoperasjoner utført i Norge (Hofsø et al., 2011). Norsk fedmekirurgi har gått inn i en ny epoke de siste fem årene. Alle helseregioner har nå et operasjonstilbud og 16

kirurgisk behandling av sykelig fedme benyttes i økende grad. (Aasheim et al., 2007). Dette viser at medikaliseringen av fedme er blitt institusjonalisert i Norge. Mulige årsaker til økt bruk av kirurgi er høyere forekomst av sykelig fedme, påvist sammenheng mellom kroppsmasseindeks og sykdom eller død, utilfredsstillende vektreduksjon ved konservativ behandling, bedring av fedmerelaterte sykdommer og livskvalitet etter kirurgi, bedret kirurgisk sikkerhet, medieoppmerksomhet og markedsføring (Buchwald, 2005). Det er utviklet nasjonale kriterier for behandling av voksne med sykelig overvekt. Betraktninger og konklusjoner fra den medisinske arbeidsgruppen er beskrevet i rapporten behandling av sykelig overvekt hos voksne (Mårvik, 2007). I rapporten konkluderes det med at personer med sykelig overvekt som ikke har oppnådd behandlingsmål i primærhelsetjenesten kan henvises til spesialhelsetjenesten. Kirurgi er ifølge rapporten et behandlingsalternativ for følgende kandidater: Pasienter med KMI> 35 med følgesykdommer og som har gjennomført medisinsk behandling i primærhelsetjenesten i minst seks måneder uten å oppnå vektreduksjon. For pasienter med KMI> 50 kan kirurgi være førstevalget. Pasienter som er medisinsk og psykologisk utredet for operasjon. Pasienter som er godt informert om prosedyren, mulige komplikasjoner og behovet for endring i spisemønsteret både før og etter kirurgi. (Mårvik, 2007, s. 20-21) 2.3.1 Helsegevinst med fedmekirurgi Colquitt, Picot, Loveman og Clegg (2009) har ved en litteraturstudie konkludert med at kirurgi ved sykelig fedme resulterer i større vekttap enn konvensjonell behandling, og at vekttapet opprettholdes over lenger tid. Videre konkluderer de med at vekttapet som følge av operasjonen er assosiert med bedring av sykdommer som diabetes og hypertensjon, som igjen fører til redusert bruk av medikamenter. Ulempen er imidlertid at kirurgi også kan gi bivirkninger og mulighet for postoperativ dødelighet (Colquitt et al., 2009). 17

To norske studier fra 2007 undersøkte gastrisk bypass som behandling ved sykelig fedme. Ett av studiene ble gjort ved et regionalt senter (Søvik et al., 2007), mens det andre ble gjennomført ved et privatsykehus (Gislason et al., 2007) i Norge. Studiene undersøkte perioperative resultater og komplikasjoner etter operasjonen. I studiene er perioperative komplikasjoner definert som hendelser som oppstod i forbindelse med inngrepet, aktuelle sykehusopphold eller innen 30 dager etter operasjonen. Det ene studiet har også inkludert senkomplikasjoner som akutte magesmerter eller gallestein mer enn 30 dager etter operasjonen. Resultatene viser at fedmekirurgi ofte regnes som vellykket, med lav komplikasjonsrate etter operasjonen. Begge studiene fokuserer på medisinske komplikasjoner under eller kort tid etter operasjonen. Søvik et al. (2007) undersøkte diabetes og metabolsk syndrom før og etter gastrisk bypass. Totalt 136 ble inkludert i studien. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 17 måneder. Pasientenes kroppsmasseindeks (kg/m 2 ) ble redusert fra et gjennomsnitt på 47 før operasjonen til 32 etter. Andel pasienter som hadde metabolsk syndrom var 80 prosent før operasjonen og 24 prosent etter (p<0.001). Tilsvarende tall for type 2- diabetes var henholdsvis 34 prosent og 10 prosent (p<0.001). Et annet norsk studie fra Tønsberg sammenlignet konvensjonell behandling med gastrisk bypass (Hofsø et al., 2010). Prosentvis vektreduksjon var 30 prosent i gastrisk bypass gruppen og 8 prosent i livsstilgruppen (p<0.001). Resultatene viste fordelaktige resultater på glukose metabolismen, blodtrykk, lipider og inflammasjon i kroppen ved begge behandlingene. Bedring av type 2-diabetes og hypertensjon var derimot signifikant høyere i gastrisk bypass gruppen enn i livsstilgruppen. Imidlertid var gastrisk bypass assosiert med signifikant høyere risiko for komplikasjoner og lavere fysisk aktivitet. Studier fra Norge viser i likhet med internasjonale studier gode resultater når det gjelder vektnedgang og bedring av fedmerelaterte sykdommer. Selv om kirurgi resulterer i større vektnedgang enn konvensjonell behandling betyr ikke det at kirurgi er bedre på alle områder. Kruseman, Leimgruber, Zumbach og Golay (2010) undersøkte spiseatferd og psykologisk tilstand før og etter fedmekirurgi. Personene opplevde samme grad av problematisk spiseatferd, depresjon og engstelse, uavhengig av hvor stor vektreduksjon de hadde oppnådd. Videre vektlegger forskerne i studien at det er fare for at utfall som spiseatferd og psykologisk tilstand blir ignorert dersom man ikke 18

kartlegger disse faktorene, men kun bruker vekt for å måle grad av suksess etter kirurgi. Resultater fra et annet studie viser at fedmeopererte personer rapporterte mindre fysisk aktivitet, et større inntak av hurtigmat, større fettinntak, høyere grad av depresjon og stress ett år etter operasjonen, sammenlignet med personene som gjennomgikk konvensjonell behandling (Bond, Phelan, Leahey, Hill & Wing, 2009). Vekttapet etter operasjonen varierer mellom personer med samme type operasjon (Gracia et al., 2009), det kan tyde på at andre faktorer, inkludert endring i spise atferd og fysisk aktivitet, også påvirker vektreduksjon og langtidseffekten av operasjonen. I 2009 ble det gjennomført en litteraturstudie for å undersøke effekten av trening med tanke på vekttap etter fedmekirurgi (Livhits et al., 2010). Elleve av de tretten studiene rapporterer at trening og fysisk aktivitet korrelerer med økt postoperative vekttap etter fedmekirurgi. Selv om en årsakssammenheng ikke kan etableres fra observasjonsdata, støtter funnene videre arbeid med tanke på støtte og oppmuntring til fysisk aktivitet etter fedmekirurgi. Andre studier viser at økning i fysisk aktivitet etter fedmekirurgi bidrar til en bedre kroppssammensetning (forhold mellom fett og muskler) (Vatier et al., 2012), bedre psykososiale utfall (Rosenberger, Henderson, White, Masheb & Grilo, 2011), bedre helsemessig livskvalitet (Dale S Bond et al., 2009) og bedre fysisk funksjon (Josbeno, Kalarchian, Sparto, Otto & Jakicic, 2011), i tilegg til økt vektnedgang. En studie fra 2012 gjorde en kostanalyse før og etter fedmekirurgi (Mathes & Spector, 2012). Resultatene viser et redusert inntak av matvarer etter kirurgien, med unntak av meieriprodukter, søte matvarer og væsker. Den største nedgangen ble funnet i forbruket av fiberrik frukt og grønnsaker, etterfulgt av kjøtt, fisk og komplekse karbohydrater. Mens vekttapet og reduksjon i fettinntak etter fedmekirurgi sannsynligvis er gunstig, vil de langsiktige effektene av redusert forbruk av frukt, grønnsaker, andre komplekse karbohydrater og fisk kunne motvirke disse fordelene. Nettoeffekten av denne avveiingen på fremtidig helse er vanskelig å forutsi, og krever langsiktig evaluering av klinisk utfall. Langtidseffekten av fedmekirurgi er påvirket av i hvilken grad personene klarer å tilpasse seg ny spiseatferd, noe som igjen har sammenheng med psykologiske faktorer (Joaquin, Regina, Sagrario, Norberto & Maria Jose, 2012). Joaquin et al. (2012) 19

vektlegger viktigheten av å kartlegge psykiske problemer før operasjonen for å kunne ta hånd om disse utfordringene og dermed oppnå et bedre utfall. Andre studier bekrefter disse funnene (Wadden et al., 2006). Fedme er assosiert med lavere livskvalitet enn hos populasjonen generelt (Ogden & Flanagan, 2008). I tilegg er engstelse, depresjon og svekket selvfølelse vanlig blant overvektige personer (van Hout, M, van Oudheusden & van Heck, 2004). Så mange som 60 prosent av kandidatene til fedmekirurgi har psykiske problemer (Rosik, 2005) og mange har også hatt problemer i oppveksten (Grilo et al., 2005; Hensrud & Klein, 2006; R. S. Padwal & Sharma, 2009). De faktorene bør tas hensyn til både før og etter fedmekirurgi. Forskning viser at personer først og fremst er motivert for kirurgi for å kontrollere nåværende medisinske problemer, men også forbedre psykiske utfordringer og livskvalitet (Munoz et al., 2007). Psykiske utslag etter fedmekirurgi er ikke tilstrekkelig studert (Pratt et al., 2009). Personer kan ha urealistiske forventninger om vekttap, og selv om kroppsbilde ofte bedres etter operasjonen rapporterer noen personer misnøye knyttet til overflødig hud (Marcus, Kalarchian & Courcoulas, 2009). Psykososiale problemer kan i noen tilfeller forverres etter operasjonen. Dessuten er det lite forskning på hvordan fordommer og diskriminering påvirker fedmekirurgi. 2.3.2 Ingen enkel utvei Knutsen, Terragni og Foss (2013) gjennomførte dybdeintervjuer med personer som skulle gjennomføre gastrisk bypass operasjon og fant at personene ikke hadde tro på at de selv kunne endre sin situasjon uten operasjon. Mange hadde erfaringer med at de ikke klarte å kontrollere situasjonen, endre matinntaket eller gå ned i vekt på egenhånd. Personene fortalte at de var inne i en ond sirkel som de ikke var kapable til å bryte. Fedmekirurgi representerte et håp for endring og en mulighet til å leve et annet liv. Med bakgrunn i mange mislykkede forsøk på å ta kontroll over inntaket og endre livsstil ble operasjonen sett på som nødvendig og eneste mulighet for å løse deres problemer og situasjon. Operasjonen gastrisk bypass tvinger personen til å endre måltidsstrukturen, spise mindre, oftere og unngå raskt absorberbare karbohydrater, som mat med mye sukker 20