Depresjon hos unge Geilokurset Mandag 11. mars 2011 Kl 8 45 til 09 15 Jon Johnsen overlege dr. med., Klinikk for rus og psykiatri, Blakstad jon.johnsen@vestreviken.no
Agenda Diagnostisere depresjoner Behandling av depresjoner hos ungdom Behandling av bipolare depresjoner Konklusjoner
Depresjon - epidemiologi 0,3 % av barna i førskolealder 1-2% av barna i barneskolen 5% av all ungdom
Diagnostisere depresjon Generelle kriterier. - varighet mesteparten av døgnet i minst to uker - ingen tidligere episode med mani/hypomani eller blandingstilstand - somatisk etiologi må utelukkes Minst to kjernesymptomer - nedstemhet mesteparten av døgnet - tap av interesse for nesten alle aktiviter - økt trettbarhet og mangelde initiativ
Diagnostisere depresjon Ledsagende symptomer må ha minst 2 eller flere - Redusert konsentrasjon og oppmerksomhet - Redusert selvfølelse - Skyldfølelse og verdiløshet - Selvmordstanker og selvmordshandlinger - Forstyrret nattesøvn - Appetittforstyrrelse F 32. x Depressiv episode F 33. x Tilbakevendende depressiv episode
Koding av grad av depresjon F 32.0 Depresjon av lett grad: Generelle kriterier + to kjernesymptom + to ledsagende symptom F 32.1 Depresjon av moderat grad: Generelle kriterier + to kjernesymptom + fire ledsagende symptom F 32.2 Depresjon av alvorlig grad: Generelle kriterier + tre kjernesymptomer + fem ledsagende symptomer F 32.3 Depresjon av alvorlig grad med psykotiske symptomer: Generelle kriterier + tre kjernesymptom + fem ledsagende symptom+ hallusinasjoner, vrangforestillinger eller stupor
Kartleggingsinstrumenter MADRS. På verdensbasis dem nest mest brukte skåringsskala. Hamilton Depression Scale- HDRS. På verdensbasis den mest brukte skåringskala Beck Depression Inventory. Selvutfyllende test som er et tillegg til HDRS
Hva kjennetegner MADRS? 10 spørsmål som fokuserer på hovedsymptomer ved depresjon Hvert spørsmål rates fra 0 til 6 Større fokus på psykologiske symptom enn somatiske symptom Ingen spørsmål om psykose Meget sensitiv for symptom forandring over tid Meget god interrater reliabilitet Skåringsveiledning: Remisjon 0-8. Mild 9-17. Moderat 18-34. Alvorlig 35-60.
Hva kjennetegner HDRS? Somatiske symptom, angst og psykotiske symptom blir kartlagt Det er totalt 29 spørsmål. Skåring skjer via de 17 første spørsmålene Skåringsspredning fra 0-2 Skåringsveiledning: Remisjon 0-7. Mild 7-20. Moderat 20-27. Alvorlig 28-34. Meget god interrater reliabilitet Kan administreres hver 14 dag for å følge tilstanden
Definisjon av behandlingsresultat Respons: Klinisk signifikant forbedring mer enn 50 %. Indeks episoden er fortsatt tilstede Remisjon: Ingen klare indekssymptomer er tilstede, men dette har vart i mindre enn i to måneder men i mer enn 14 dager. Indeksepisoden er fortsatt tilstede, men når ikke diagnostisk terskel. Partiell eller full remisjon Tilbakefall: Indeksepisoden kommer tilbake i remisjonsfasen Tilfriskning: Alle symptomer har vært under diagnostisk terskel i mer enn to måneder. Ikke psykososial svikt Ny episode: Ny affektiv episode etter en full tilfriskning. Det vil si en ny indeksepisode
Depresjon Oppstemt Forløpet av alvorlig depresjon fra respons til full remisjon og tilfriskning Alvorlig Moderat Mild Bra < 2 måneder Bra > 2 måneder Ingen Mild Moderat >14 dager Alvorlig Respons, dvs. mer enn 50 % reduksjon av symptomene Remisjon, så å si fravær av alle symptomer. Full remisjon er fravær av alle symptomer i 2 måneder eller mer Naturlig forløp av en episode Tilfriskning, det vil si full remisjon uten psykososial svikt
Depresjon Oppstemt Fra respons til tilbakefall i samme indeksepisode Severe Moderat Mild Ingen Mild Moderat Severe >14 dager Respons, reduksjon av symptomer med 50 % >14 dager Tilbakefall, økning av symptomer i samme indeksepisode etter en respons
Barn av foreldre med alvorlige depresjoner 91 familier 181 barn Risiko for psykiske sykdommer hos barnet - 8x risiko for alvorlig depresjon - 3 x risiko for angstlidelser - 5x risiko for atferdsforstyrrelser - 5x risiko for depresjon som voksen
Barn av foreldre med alvorlige depresjon før fylte 30 år - 13x risiko for debut av en depresjon som barn - 7x risiko for depresjon som voksen
Forløpet av en alvorlig depresjon hos ungdom Utvalg er 65 deprimerte barn og ungdom (poliklinisk utvalg) 3-års prospektiv studie En depresjon varte ca. 36 uker 54% nytt tilbakefall innen 3 år
Overgang fra alvorlig depresjon til bipolar lidelse hos barn Ca. 30% av barna får senere en bipolar lidelse Gjennomsnittlig alder ved skifte er ved 11 år alder Faktorer som predikerer overgang: Genetikk dvs. opphopning av affektive sykdommer i familien
Sannsynlig unipolar depresjon Insomnia Svekket appetitt Psykomotorisk agitasjon Somatiske plager Debut senere enn 25 års alder Lange tilbakevendende depresjoner > 6 måneder Ingen bipolar lidelse i familien
Sannsynlig bipolar depresjon Hypersomni Hyperphagi Psykomotorisk retardasjon Andre atypiske symptom Psykose spesielt patologisk skyldfølelse Ustabilt stemningsleie Hypomani / mani Debut før 25 års alder Flere enn fem depressive episoder
Hvordan skille bipolar lidelse fra andre affektive lidelser? Hvis en pasient med en depresjon utvikler en mani etter å ha brukt et antidepressivum i mindre enn en måned som vil vi kalle den episoden for en antidepressiv indusert mani. Hvis den maniske episoden kommer etter flere år med bruk av antidepressiva vil vi kalle det en mani og diagnosen blir forandret til en bipolar lidelse type 1
Gary Sachs bipolare index Episoder med mani og hypomani; Cyklotymi Debut mellom 15 og 19 års alder Stadige svigninger vekslende med remisjon Responderer på stemingsstabiliserende medikamenter Antidepressiva er ineffektive og fører til bivirkninger Positiv familiehistorie på bipolar lidelse eventuelt tilbakevendende unipolar
Hvordan skille bipolar lidelse fra andre affektive lidelser? Tenk på diagnosen uspesifisert bipolar lidelse. Den brukes når du tror dette kan dreie seg om en bipolar lidelse, men ikke har nok symptomer for å fylle alle kriterier for en bipolar lidelse Av og til kan man runde opp til uspesifisert bipolar lidelse eller en bipolar lidelse type 11 fra en unipolar depresjon. En slik manøver er kontroversiell men kan forbygge iatrogen forverrelse Bruk kartleggingsskjema hvor pasienten kontinuerlig registrerer stemningsleiet, irritabilitet, angst og eventuelle psykotiske symptom Kartlegg den tidsmessige relasjon til indremedisinske sykdommer og bruk av medikamenter og rusmidler
Selvmordsrisiko ved alvorlige depresjoner 24% av deprimerte barn og ungdom utfører selvmordsforsøk 2,5% av de deprimerte barna lykkes 7,7% av de deprimerte ungdommene lykkes Selvmord nr. 3 som dødsårsak hos ungdom Depresjon hos ungdom har høy dødelighet
Psykotiske symptomer og depresjon hos barn og ungdom Psykotiske symptom forekommer ved de alvorlige depresjonene Som oftest stemningskongruente psykotiske symptom Vrangforestillinger forekommer hyppigere hos ungdom enn hos barn. Ofte vrangforestillinger om straff og forgiftning Hallusinasjoner forekommer både hos barn og ungdom. Ofte en kritiserende og skyldinduserende stemme
Psykotiske depresjoner Ikke utført noen kontrollerte studier i forhold til behandling hos barn og ungdom 20-40 % av voksne med psykotiske depresjoner responderer på monoterapi med antidepressiva Som oftest brukes antidepressiva i kombinasjon med antipsykotika ECT kan være et alternativ Barn og ungdom som kun får antidepressiva må følges nøye, fordi psykotiske depresjoner er en markør for bipolar lidelse
Psykoterapi og depresjon hos ungdom 107 polikliniske ungdommer med alvorlig depresjon Fikk enten 12 16 behandlinger med Kognitiv terapi Støtte terapi Familie terapi
Psykoterapi og depresjon hos ungdom Resultater: Alle disse tre behandlingene førte til -reduksjon av selvmordforsøk -bedret funksjon Kognitiv terapi gir de beste resultater -raskere bedring -flere pasienter som ble bedre
Hva er IPT? Interpersonlig terapi ble utviklet i 1970 årene av Myrna M. Weismann og Gerald L. Klerman Denne terapeutiske prosedyren er validert i randomiserte kontrollerte studier Den er inkludert i behandlingsretningslinjer for depresjon
Hva er IPT? Interpersonlig terapi ble utviklet i 1970 årene av Myrna M. Weismann og Gerald L. Klerman Denne terapeutiske prosedyren er validert i randomiserte kontrollerte studier Den er inkludert i behandlingsretningslinjer for depresjon
Behandling av depresjoner hos ungdom Ved milde depresjoner med lite psykososialt utfall anbefaler man støtteorientert psykoterapi Hvis pasienten ikke er bedre etter 4 til 6 uker anbefaler man antidepressiva ( fluoxetin, sertralin, citalopram ) i kombinasjon med mer spesifikk psykoterapi som kognitiv terapi eller interpersonlig terapi Hvis dette ikke fører til respons etter 4 til 6 uker skifter man til monoterapi med annet antidepressivum Hvis ikke respons etter nye 4 til 6 uker prøver man alternative antidepressiva som venlafaxin, bupropion og mirtazapin
Behandling av depresjoner hos ungdom Hvis ikke respons etter nye 4 til 6 uker prøver man alternative antidepressiva som venlafaxin, bupropion og mirtazapin Hvis partiell respons etter 4 til 6 uker kan man legge til litium, bupropion og mirtazapin Ved alvorlige depresjoner med moderat til alvorlig psykososial svikt anbefales psykoterapi i kombinasjon med farmakoterapi. Viktig med kartlegging av komorbiditet
SSRI hos ungdom Start med lave doser av SSRI Fluoxetin 10-40 mg Sertralin 25-200 mg Citalopram 10-40 mg Escitalopram 10 20 mg Andre medikamenter: Bupropion SR 100 mg -300 mg
Bivirkninger av SSRI Tolereres godt av ungdom 3-8 % vil oppleve en SSRI indusert aktivering med symptomer som irritabilitet, agitasjon og impulsivitet Hos ungdom er det en liten statistisk økning av ungdom som får selvmordstanker og tanker om å skade seg. Det skjer hos 2 av 100 ungdommer I studiene er det ingen som har utført selvmordshandlinger eller mistet livet i selvmord
Varighet av farmakologisk behandling ved behandling av alvorlige depresjoner Fortsett behandlingen i minst 9 måneder etter bedring Seponér langsomt i løpet av 2 til 3 måneder
Profylaktisk langtidsbehandling av alvorlige depresjoner Det er ingen kontrollerte studier og man benytter seg av data fra voksne Profylaktisk langtidsbehandling i minst fem år anbefales dersom det har vært tre alvorlige depressive episoder Profylaktisk livstidsbehandling kan vurderes etter to episoder med alvorlig suicidalitet og / eller psykose. Hvis det et mindre enn tre år mellom epidodene og hvis det er positiv famlieanamnese på affektive lidelser styrker det indikasjonen ytterligere
Konklusjon Psykoterapi viktig i alle faser av behandlingen- kognitiv terapi og interpersonlig terapi har vist effekt Ved alvorlige depresjoner har fluoxetin, sertralin og citalopram vist effekt SSRI vil hos 2 av 100 ungdom føre til forverring av suicidale tanker. Øker ikke forekomsten av selvmord eller vellykkede selvmord Antidepressiv behandling skal vedlikeholdes i 12 måneder etter remisjon av en alvorlig depresjon Hvis det har vært flere alvorlige tilbakefall med kort mellomrom bør vedlikeholdsbehandling med SSRI vedvare i mer enn et år Viktig å diagnostisere psykotiske depresjoner og bipolare depresjoner, fordi denne type depresjoner skal behandles på en annen måte