FORSLAG TIL MODELLER FOR HVERDAGSREHABILITERING I STEINKJER KOMMUNE Vi ser for oss en 2-delt modell for innføring/ implementering av hverdagsrehabilitering i Steinkjer kommune. Denne modellen er med utgangspunkt i ekstra prosjektmidler for 2016. Første del av modellen gjelder for kalenderåret 2016 og vil bli et såkalt pilotprosjekt. Andre del av modellen gjelder fra og med januar 2017. DEL 1 PILOTPROSJEKT Vi kan med ekstra midler for det aktuelle året ansette fagfolk som skal jobbe med innføring av hverdagsrehabilitering i hjemmetjenesten. Dette bør i hovedsak være fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier (inkludert en definert prosjektleder). Den tverrfaglige gruppen får i hovedoppgave å være en "motor" i forhold til hverdagsrehabiliteringen, det vil si være pådrivere, drive undervisning, veiledning, opplæring og informasjonsutveksling overfor medarbeidere og brukere samt pårørende. Den tverrfaglige gruppen får også ansvar for å vurdere og kartlegge aktuelle brukere og kandidater til hverdagsrehabilitering. De skal gjennomføre førstegangskartlegging, kartlegging underveis samt foreta en sluttevaluering. Gruppen får også ansvar for å lage en oppfølgingsplan ("sikringsavtale") etter endt rehabilitering sammen med de involverte brukerne. Underveis i prosessen blir det svært viktig med veiledning til hjemmetrenerne ("motivatorene") samt tett samarbeid med ledere i distriktene. Møter med og involvering av pårørende blir også et viktig aspekt. Perioden med intensiv innsats i brukernes hjem vil bli vedtaksbasert, det vil si tidsavgrenset. Eventuelt behov for ny vedtaksperiode for å "komme i mål" vurderes fortløpende. Kriterier for deltakelse i prosjektet/ få vedtak om hverdagsrehabilitering vil bli nøye definert, og saksbehandlere ved Bolig- og Tildelingskontoret samt ansatte i hjemmetjenesten (som vil få en sentral rolle når det gjelder videre henvisning av kandidater) vil ha fått en nøye gjennomgang av dette i forkant av pilotprosjektets oppstart. 1
DEL 2 IMPLEMENTERING I ORDINÆR DRIFT Fra og med januar 2017 vil praktisk utføring av hverdagsrehabilitering inngå i daglig drift, det vil si uten ekstra midler. Deler av ordinære stillinger til fortrinnsvis fysioterapeuter, ergoterapeuter og sykepleiere med spesiell interesse for feltet og/ eller aktuell videreutdanning, blir øremerket hverdagsrehabilitering. Disse fagpersonene vil sammen måtte fylle de oppgavene "motoren" har hatt i 2016, det vil si være ansvarlige for inntak/ gjennomgang av aktuelle kandidater, førstegangsvurderinger/ kartlegging, oppfølging underveis og sluttevaluering. De vil også måtte bidra med ressurser i forhold til fortløpende opplæring og veiledning av hjemmetrenere samt i forhold til veiledning og samtale med pårørende. Vedtak om periode med hverdagsrehabilitering blir fattet ved Bolig- og tildelingskontoret (som i første omgang har "silt ut" aktuelle kandidater for tilbudet). Ansatte i hjemmetjenesten rundt omkring i distriktene har ansvar for å melde fra til Bolig- og tildelingskontor om aktuelle søkere til tjenesten (brukere med funksjonsfall). Viser til definerte inklusjons- og eksklusjonskriterier. INKLUSJONSKRITERIER Personen er ny søker av hjemmebaserte tjenester, nåværende bruker eller har henvisning/ henvendelse om hjemmebaserte tjenester Personen er klar og orientert Personen er hjemmeboende Personen har funksjonsfall Personen er over 65 år EKSKLUSJONSKRITERIER Personen har behov for institusjonsbasert rehabilitering (dagbasert eller døgnbasert) Personen er i terminal fase Rus/ psykiatri Personen er under 65 år 2
ARBEIDSMODELL 1. Henvendelse om aktuelle brukere til Bolig- og tildelingskontoret. 6. Daglig trening i hjemmet. Bruker og hjemmetrenere. Tilbakemeld. til teamet/ rapportering 7. Evaluering underveis/ gjennomg av mål. 1 fagperson fra "motoren", bruker og evt pårørende. 2. Gjennomgang av søkere i tverrfaglig team ("motoren"). Gjøre avtale om kartlegging. 5. Opplæring av hjemmetrenere/ veiledning i hjemmet. Samtale med pårørende. 8. Sluttevaluering. Alle tester foretas på nytt. Diskutere "veien videre" sammen med brukeren. 3. Vurdering/ kartlegging ved tverrfaglig team hjemme hos brukeren. 4. Evt vedtak om hverdagsrehabilitering (4 uker). Skrive rehabiliteringsplan. 9. Gjennomgang i tverrfaglig team. Eventuelt fornyet vedtak (ved behov). Oppfølgingsavtale. 3
FORKLARINGER TIL ARBEIDSMODELLEN 1. Henvendelser kan komme via hjemmetjenesten som fanger opp personer med et visst funksjonsfall og som står i fare for å få økt behov for hjelp i hjemmet. Det kan også være personer som skrives ut fra sykehus og som har behov for en periode med intensiv trening med tanke på å greie seg som før. En tredje gruppe kan være de som søkes inn på "vurderingsopphold" for blant annet vurdering av grad av selvhjulpenhet, ernæringstilstand, evne til å administrere egen hverdag m.m. Det kan også være brukere som nærmer seg slutten av et døgnrehabiliteringsopphold (ved Egge) som eventuelt vurderes til å være aktuelle kandidater for en periode med hverdagsrehabilitering (som oppfølging). 2. Det tverrfaglige teamet tar en gjennomgang av nye søknader 2 ganger per uke for å vurdere om søkerne er aktuelle kandidater for hverdags-rehabilitering, eller om det er klart andre tiltak som bør igangsettes. Det er viktig at saksbehandler ved Boligog tildelingskontoret, eventuelt "motoren" i hverdagsrehabiliteringen, siler ut personer som kun har behov for en tidlig innsats i hjemmet i form av enkel tilrettelegging/ hjelp til søknad om hjelpemidler eller eventuelt opptrening hos fysioterapeut en kort periode. Disse personene har kanskje ikke behov for et så omfattende tilbud som hverdags-rehabiliteringsteamet gir. Det blir gjort fortløpende avtaler om hjemmebesøk og førstegangskartlegging. Igangsetting så raskt som råd etter mottatt søknad. 3. Tverrfaglig team drar hjem til brukeren til avtalt tid og foretar en gjennomgang av standardiserte tester/ intervju/ kartleggingsskjema. Sykepleier i teamet gjør fortrinnsvis sin del av kartleggingen på eget tidspunkt, enten samme dag eller neste aktuelle dag. Dette med tanke på trygghet for brukeren i intervjusituasjonen og for å unngå for mange mennesker på en gang under selve kartleggingsprosessen. Det er ønskelig at pårørende ikke er med i første omgang, men at de blir involvert ved utforming av mål (punkt 5). 4. Gjennomgang av kartlegging i tverrfaglig team påfølgende dag (i etterkant av at sykepleier har foretatt sin del av kartleggingen). Det konkluderes med vedtak om hverdagsrehabilitering, eventuelt andre tiltak dersom det er mer riktig for brukeren. Saksbehandler ved Bolig- og tildelingskontoret skriver vedtak på i første omgang 4 uker. "Motoren" utformer forslag til rehabiliteringsplan med utgangspunkt i brukerens egne mål fra COPM samt testresultatene og samtale for øvrig. Her beskrives konkret aktivitetene det skal trenes på samt hensiktsmessige 4
øvelser (hentet fra øvelsesbank og i samråd med fysioterapeut). Telefonisk kontakt med bruker for å gjøre avtale om neste hjemmebesøk (fortrinnsvis dagen etter og helst innen 2 virkedager). I tillegg telefonisk kontakt med pårørende, dersom bruker har tillatt det, for å informere litt om hverdagsrehabilitering og for å tilby at de kan være med ved neste hjemmebesøk. 5. Hjemmebesøk med det formål å gå igjennom rehabiliteringsplanen for vedtaksperioden sammen med bruker. En fagperson fra det tverrfaglige teamet samt en hjemmetrener drar hjem til brukeren. Sammen med brukeren blir det en gjennomgang av treningsprogrammet med øvelser, eventuelt opplæring i bruk av hjelpemidler. Mål- og tiltaksplan legges synlig i hjemmet slik at pårørende også kan få innsikt i hva som skjer. Pårørende deltar dersom de har anledning. 6. Daglig trening i hjemmet. Brukerne får oppfølging av hjemmetrener(e) ca. 1 time per dag, litt avhengig av målet for aktiviteten. Hjemmetreneren rapporterer daglig i det elektroniske journalsystemet og gir kontinuerlig tilbakemelding til teamet. Uke 4 trappes innsatsen ned slik at brukeren gradvis får venne seg av med at teamet eller hjemmetreneren er der. 7. Etter 2-3 uker foretar en fagperson fra "motoren" et evalueringsbesøk der mål for rehabiliteringsperioden gjennomgås på nytt. Pårørende kan eventuelt delta dersom det er ønskelig. Den ansvarlige fagpersonen melder fra til teamet ved neste møte om fremgang, eventuelt måloppnåelse eller behov for lengre periode med hverdagsrehabilitering. 8. Sluttevaluering. Det tverrfaglige teamet ("motoren") er hjemme hos brukeren og gjør alle tester på nytt, slik som ved oppstart. Dette for å sammenligne endring samt for å dokumentere resultater. Teamet "deler seg" også nå med at sykepleier har et annet tidspunkt for gjennomgang av undersøkelse/ samtale enn fysioterapeut og ergoterapeut. Hjemmetrenere deltar heller ikke ved testgjennomgangen. Pårørende kan få tilbud om en samtale i ettertid. Det blir viktig å få tak i brukerens motivasjon for å fortsette sitt aktivitetsnivå og opprettholde sin grad av selvhjulpenhet. Motivasjon og ønsker for videre deltakelse i aktiviteter i lokalsamfunnet, privat eller offentlig, blir viktig å fange opp som utgangspunkt for en "trygghetsavtale". 5
9. Teammøte der det tverrfaglige teamet ("motoren") og hjemmetrenere samles. Gjennomgang av testresultat/ sluttevaluering. Eventuelt fornyet vedtak og ny periode med hverdagsrehabilitering ved behov. Det lages en oppfølgingsplan som inkluderer telefonsamtale/ eventuelt møte mellom en fra teamet og brukeren. Under denne samtalen lages det en "trygghetsavtale" for oppfølging en periode, og det gjøres avtale om at en fra teamet tar kontakt med brukeren etter 6 mnd. Trygghetsavtalen kan for eksempel inneholde: - Deltakelse i kommunal treningsgruppe - Innmelding ved privat treningssenter - Søknad om gruppeopphold ved Egge (dagrehab.) - Besøkstjeneste fra Røde Kors - Turgåing sammen naboer eller venner - Gjenopptakelse av verv og deltakelse i lag- og foreninger - Jevnlige sosiale treff eller deltakelse i sangkor, dans etc. 6
RESSURSBRUK, FORDELING AV ARBEIDSOPPGAVER, MØTEVIRKSOMHET, PRAKTISK GJENNOMFØRING 1. RESSURSBRUK 1.1 (Pilotprosjekt) Sykepleier (fortrinnsvis en med aktuell videreutdanning og/ eller spesiell interesse for feltet) - 40% stilling Fysioterapeut (fortrinnsvis en med aktuell videreutdanning og/ eller spesiell interesse for feltet) - 40% stilling Ergoterapeut (fortrinnsvis en med aktuell videreutdanning og/ eller spesiell interesse for feltet) - 40% stilling Prosjektleder (kan være en av fagpersonene i teamet med spesiell kompetanse eller særlig interesse for feltet) - 20% stilling i tillegg til den fagspesifikke biten på 40% (til sammen 140% stilling i 2016). Dersom ressursene tas ut fra ordinær drift, må disse personene erstattes av andre på de respektive plassene for kalenderåret 2016 slik at det ikke går ut over ordinære tjenester. Hjemmetrenere i distriktene (fortrinnsvis en med aktuell videreutdanning og/ eller spesiell interesse for feltet) 100% stilling dag. Evt. 2 personer som jobber deltid dag. Viktig uansett å ha 2 personer å "spille på", eksempelvis ved sykdom/ fravær. Hjemmetrenerne (i første omgang 1-2 fra hvert distrikt) tas ut fra turnusarbeid og jobber dagtid. 1.2 Daglig drift Samme som over, bare at deler av stillingen til fagpersonene i "motoren" må øremerkes hverdagsrehabilitering, d.v.s. at det bestemmes fra ledelsen at dette er en måte vi skal jobbe på og som vil inngå som en del av den ordinære jobben til de det gjelder. Fint om vi også her kan tenke på flere fagpersoner (helst 2 stk.) per yrkesgruppe slik at man har noen å "spille på" ved fravær/ sykdom. Fysioterapeuter, ergoterapeuter og sykepleiere vil ha tilholdssted f.eks. ved Egge Rehab til daglig, men må da forflytte seg til Rådhuset for selve utførelsen av møtevirksomhet m.t.p. 7
inntak, planlegging, evaluering og faglig veiledning. Møteplass ved Rådhuset er også hensiktsmessig med tanke på tett samarbeid med saksbehandlere ved Bolig- og tildelingskontoret. Hjemmetrenerne fortsetter sin praksis i distriktene med daglig trening hjemme hos brukerne, veiledning av medarbeidere underveis og møtevirksomhet ved Rådhuset til oppsatte tider. 2. FORDELING AV ARBEIDSOPPGAVER FYSIOTERAPEUT Deltar på "inntaks- og planmøter" (morgen/ formiddag) 2 x per uke (de dagene det jobbes med hverdagsrehabilitering). Antatt tidsbruk er 1 ½ time per dag i gjennomsnitt. Fysioterapeut må påberegne tid til veiledning av hjemmetrenere i disse møtene. Deltar på teammøte 1 gang per uke (i forkant av "inntaks- og planmøtet"). Førstegangskartlegging hjemme hos nye brukere sammen med ergoterapeut. Fysioterapeut har ansvar for de standardiserte testene SPPB og.. Kartleggingen tar inntil 2 timer (ferdigstilles høsten -15). Hjemmebesøk og gjennomgang av rehabiliteringsplan samt aktuelle øvelser/ inkludert opplæring av hjemmetrener ved behov. Ansvarlig for dette besøket kan også være ergoterapeut eller sykepleier, alt etter hva som er hovedmålene. Fysioterapeut må påberegne og bruke inntil 2 timer på denne gjennomgangen i de tilfellene der han eller hun blir ansvarlig fagperson. Hjemmebesøk for gjennomgang av mål (midtveisevaluering 2-3 uker etter oppstart av hverdagsrehabilitering). Samme som over i forhold til mål for brukeren og ressursbruk. Hjemmebesøk for sluttevaluering. Gjennomgang av alle tester på nytt. Tidsbruk inntil 1-2 timer. Telefonkontakt, eventuelt hjemmebesøk hos bruker for å lage en oppfølgingsplan/"sikringsavtale". Dette ansvaret vil også fordeles mellom de 3 faggruppene i teamet. Tidsbruk vil variere, men man må ta høyde for ca. 1 time. Fortløpende dokumentasjon. Delansvarlig for evaluering og å skrive sluttrapport. Lage et tilpasset program av øvelser til hver enkelt bruker og undervise/ veilede hjemmetrenere i øvelsene. Antatt tidsbruk 1 t. per dag. Delta i opplæring/ undervisning til ledere, hjemmetrenere/ "motivatorer" etter avtale og ved behov. Gjennomsnittlig ½ time per uke. 8
ERGOTERAPEUT Deltar på "inntaks- og planmøter" (morgen/ formiddag) 2 x per uke (de dagene det jobbes med hverdagsrehabilitering). Antatt tidsbruk er 1 ½ time per dag i gjennomsnitt. Deltar på teammøte 1 gang per uke (i forkant av "inntaks- og planmøtet"). Førstegangskartlegging hjemme hos nye brukere sammen med fysioterapeut. Ergoterapeut har ansvar for de standardiserte testene COPM og.. Kartleggingen tar inntil 2 timer (ferdigstilles høsten -15). Hjemmebesøk og gjennomgang av rehabiliteringsplan inkludert gjennomgang av aktiviteter/ delaktiviteter som brukeren skal jobbe med. Opplæring av hjemmetrener ved behov. Ansvarlig for dette besøket kan også være fysioterapeut eller sykepleier, alt etter hva som er hovedmålene. Ergoterapeut må påberegne og bruke inntil 2 timer på denne gjennomgangen i de tilfellene der han eller hun blir ansvarlig fagperson. Hjemmebesøk for gjennomgang av mål (midtveisevaluering 2-3 uker etter oppstart hverdagsrehabilitering). Samme som over i forhold til mål for brukeren og ressursbruk. Hjemmebesøk for sluttevaluering. Gjennomgang av alle tester på nytt. Tidsbruk inntil 1-2 timer. Telefonkontakt, eventuelt hjemmebesøk hos bruker for å lage en oppfølgingsplan. Dette ansvaret vil også fordeles mellom de 3 faggruppene i teamet. Tidsbruk vil variere, men man må ta høyde for ca. 1 time. Fortløpende dokumentasjon. Delansvarlig for evaluering og å skrive sluttrapport. Antatt tidsbruk ½ t. per dag. Delta i opplæring/ undervisning til ledere, "motivatorer" og andre hjemmetrenere etter avtale og ved behov. Gjennomsnittlig ½ time per uke. SYKEPLEIER Deltar på "inntaks- og planmøter" (morgen/ formiddag) 2 x per uke (de dagene det jobbes med hverdagsrehabilitering). Antatt tidsbruk er 1 ½ time per dag i gjennomsnitt. Deltar på teammøte 1 gang per uke (i forkant av "inntaks- og planmøtet"). Førstegangskartlegging hjemme hos nye brukere i forkant/ etterkant av terapeutenes kartlegging. Sykepleier har ansvar for de standardiserte testene.. samt gjennomgang av IPLOS-registrering.. Kartleggingen tar ca. 1 time (ferdigstilles høsten -15). Hjemmebesøk og gjennomgang av rehabiliteringsplan inkludert gjennomgang av aktiviteter/ delaktiviteter som brukeren skal jobbe med. Opplæring av hjemmetrener 9
ved behov. Ansvarlig for dette besøket kan også være fysioterapeut eller ergoterapeut, alt etter hva som er hovedmålene. Sykepleier må påberegne og bruke inntil 2 timer på denne gjennomgangen i de tilfellene der han eller hun blir ansvarlig fagperson. Hjemmebesøk for gjennomgang av mål (midtveisevaluering 2-3 uker etter oppstart av hverdagsrehabilitering). Samme som over i forhold til mål for brukeren og ressursbruk. Hjemmebesøk for sluttevaluering. Gjennomgang av alle tester på nytt. Sykepleier gjennomfører besøket i forkant/ etterkant av terapeutenes evaluering. Tidsbruk ca. 1 time. Telefonkontakt, eventuelt hjemmebesøk hos bruker for å lage en oppfølgingsplan. Dette ansvaret vil også fordeles mellom de 3 faggruppene i teamet. Tidsbruk vil variere, men man må ta høyde for ca. 1 time. Fortløpende dokumentasjon. Delansvarlig for evaluering og å skrive sluttrapport. Antatt tidsbruk ½ t. per dag. Delta i opplæring/ undervisning til ledere, "motivatorer" og andre hjemmetrenere etter avtale og ved behov. Gjennomsnittlig ½ time per uke. HJEMMETRENER Deltar i møte med brukerne i hjemmet ved gjennomgang av rehabiliteringsplan og gjennomgang av øvelser/ praktisk trening (se punkt 5 i arbeidsmodellen). Møtetidspunkt er avtalt på forhånd per telefon, og det er en fagperson fra "motoren" som har ansvar for å ta kontakt med både hjemmetrener og bruker. Antatt tidsbruk inntil 2 timer. Deltar på teammøte 1 gang per uke (ved behov) for å rapportere om eventuelle utfordringer og for å kunne diskutere med det tverrfaglige teamet/ få råd og veiledning. I teammøtene evalueres mål og eventuell fremgang hos brukerne, både midtveis i prosessen og ved vedtaks-periodens slutt. Hjemmetreneren har medansvar i evalueringsmøtene, for sluttrapportering og i å dokumentere resultater. 1-1 ½ time per uke. Daglig rapportering i elektronisk journal (se punkt 6 i arbeidsmodellen). Ca. 15 min. Er ansvarlig for den daglige treningen hjemme hos bruker i henhold til mål for rehabiliteringen. Antatt tidsbruk 1-2 timer per dag. Tid til å være motivatorer må påberegnes, d.v.s. å drive veiledning og opplæring av medarbeidere som også er involvert i brukerne (f.eks. på helg). Antatt 1-2 timer per uke. 10
3. MØTEVIRKSOMHET "Motoren" (d.v.s. fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier) Daglige møter (de 2-3 dagene det jobbes med hverdagsrehabilitering) på morgenen/formiddagen. Formålet med de jevnlige møtene er å få en kontinuerlig gjennomgang av nye søkere og for å "sile ut" aktuelle kandidater på et så tidlig tidspunkt som mulig. Eventuelt gjennomgang av nye brukere som har hatt førstegangskartlegging. Skriving av rehabiliteringsplan. Det avtales hvem som blir hovedansvarlig fagperson for nye brukere (alt etter målsettingene). Ansvarlig person kontakter bruker og hjemmetrener for både nye og videre avtaler. Har også ansvar for å ta kontakt med pårørende. Personen skal gi saksbehandler ved Bolig- og tildelingskontor beskjed om å skrive vedtak på hverdagsrehabilitering når dette er konklusjonen. Har da også ansvar for å videreføre viktige opplysninger om begrunnelse samt opplysninger som skal komme frem i vedtaket. Antatt tidsbruk på møtene 1 ½ time i gjennomsnitt. "Motoren" og hjemmetrenere Teammøte 1 gang per uke (i forkant av inntaks-/planmøter) der man tar en gjennomgang av brukere som har hatt midtveisevaluering samt sluttevaluering. I møtene skal det også være rom for å diskutere forløpet til de som allerede er involvert i hverdagsrehabiliteringen og eventuelt veilede hjemmetrenere (ved behov). Antatt tidsbruk 1-1 ½ time. Fagperson fra "motoren" samt hjemmetrener og bruker/ pårørende Gjennomgang av rehabiliteringsplan i brukerens hjem. Antatt tidsbruk inntil 2 timer. 11
4.0 FORSLAG TIL PRAKTISK GJENNOMFØRING "Motoren" har kontor og samlingspunkt (møterom) ved Rådhuset. Hjemmetrenerne deltar også i møtevirksomhet ved Rådhuset til avtalte tider. Kontakt med brukere og pårørende per telefon foregår fra kontor ved Rådhuset. Veiledning av hjemmetrenere gjennomføres enten i møtevirksomhet ved Rådhuset og/ eller i brukers hjem. Avtaler om tidspunkt for gjennomføring av kartlegging, gjennomgang av rehabiliteringsplan samt evaluering underveis og til slutt avtales per telefon mellom bruker og aktuelle fagpersoner i teamet. Hjemmetrenerne avtaler tidspunkt for trening fortløpende med brukerne. I tillegg vil kollegaveiledning mellom hjemmetrenere og andre ansatte i hjemmetjenesten foregå i distriktene på de arenaene de ansatte har til disposisjon. Dokumentasjon i Profil foregår fortløpende ved Rådhuset for fagpersoner i "motoren" og i hvert enkelt distrikt for hjemmetrenerne. 12