Pasientsikkerhetskampanjen



Like dokumenter
Legemiddelgjennomgang. på sykehjem. Marit Apeland Alfsvåg, sykehjemslege og geriater Læringsnettverk 13. Januar 2016

Riktig legemiddelbruk; Veileder for legemiddelgjennomgang

EKSEMPEL Side 1 18/05/2012

Slik har vi gjort det

Tiltakspakke Riktig legemiddelbehandling i sykehjem

Bakgrunn. Helsetilsynet har funne store manglar ved rutinar for legemiddelgjennomgang

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Hvordan arbeide med legemiddelgjennomganger?

Hvordan har vi i Trøgstad gjennomført hvert enkelt tiltak i tiltakspakken?

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang

Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten

Andel pasienter hvor det er dokumentert utført tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG)

Revidert Veileder for samstemming av legemiddellister og tverrfaglig legemiddelgjennomgang

Samstemming av legemiddellister. Definisjon

Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem

I Trygge Hender på Rokilde

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD?

Riktig legemiddelbruk på sykehjem og hjemmebaserte tjenester *Viktighet, bakgrunn og motivasjon* Marit Apeland Alfsvåg

Hva er en legemiddelgjennomgang?

Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem

Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy

LEGEMIDDELHÅNDTERINGSPROSJEKTET

Samstemming av legemiddellister. Sinan Kucukcelik, klinisk farmasøyt Ingeborg Lønset Flemmen, sykepleier

Samstemming av legemiddellister. Ane Horvei Andersen Kommunefarmasøyt

Oslo kommune Sykehjemsetaten. Oslo tar ansvar Legemiddelhåndteringsprosjektet Etatsoverlege Gunnar Kvalvaag

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

«Riktig legemiddelbruk i sykehjem»

Legemiddelgjennomgang. Erfaringer på Tasta sykehjem og Domkirkens Sykehjem

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade

Pasientsikkerhetsprogrammet. Hva er pasientsikkerhet? Pasientskader. Hvordan? Programmets tre hovedmål:

Legemiddelbruk. Bare en liten pille? Legemiddelbruk hos eldre. Legemiddelbruk. Effekter av legemidler hos eldre: Egen opplevelse av legemidlene:

Aure Kommune- Enhet sykehjem Samstemming av legemiddellisten og legemiddelgjennomgang.

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang

Prosedyre for legemiddelintervju

Demensfyrtårn. Utviklingssenter for hjemmetjenester i Telemark Anne-Marie B. Karlsen

Legemiddelsamstemming

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall

Utskrivningsrutiner. Ken A. Klaussen Geriatrisk avdeling Klinisk samarbeidsutvalg for øyeblikkelig hjelp og utskrivningsklare pasienter

Eldre og legemidler. Hilde Heimli Seniorrådgiver, dr. philos. Merete Steen Seniorrådgiver/lege MPH

Legemiddelsamstemming (LMS) Julie Wendelbo 1. samling læringsnettverk pasientsikkerhet 2019

Hva er et team? Team sammensetning hva kjennetegner et velfungerende team?

Pilotprosjekt. «Samstemming av legemiddellister for barn»

God dokumentasjonspraksis

«Pilotprosjekt» «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten, psykisk helse boliger»

Dokumentasjon av legemiddelgjennomgang (LMG) i Gerica

Individuell plan. Ta med individuell plan når du skal til lege/sykehuset og gi beskjed til helsepersonell om at du har individuell plan

Kravspesifikasjon. Anskaffelse av farmasøytisk kompetanse til farmasøytiske tilsyn, legemiddelgjennomganger og rådgivning i Bærum Kommune

God dokumentasjonspraksis. Hege Berntzen, Utviklingssenter for sykehjem, Akershus

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Feil i legemiddellister inn og ut av sykehus fører til alvorlige misforståelser

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang

Inger-Lise Wille, Søbstad Undervisningssykehjem. Omsorg og behandling av sykehjemspasienten i livets sluttfase

Lederen som tilrettelegger for en god læringsarena-planlegging og gjennomføring i en travel hverdag

Samstemming av legemiddellister. Ane Horvei Andersen Kommunefarmasøyt

Legemidler og rusforebygging

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås

Riktig legemiddelbruk. Julie Wendelbo 1. samling LN pasientsikkerhet 2019

Søbstad helsehus. 4 avdelinger: 2. etg 26 rehabiliteringsplasser og 4 ortopediplasser

Legemiddelfeltet og Pasientens legemiddelliste

Drømmen om pasientens legemiddelliste

Individuell plan. Ta med individuell plan når du skal til lege/sykehuset og gi beskjed til helsepersonell om at du har individuell plan

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

«Riktig legemiddelbruk i sykehjem»

Nasjonale faglige retningslinjer for demens. Samarbeid mellom hukommelsesteam og leger Oppdatert per desember 2018

Innkomst og årskontroll i sykehjem

Mona Michelet

Kvalitetssikring av tverrfaglig legemiddelgjennomgang

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

«Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. Now it is complex, effective and potentially dangerous»

Ål kommune. Rapport publisert Riktig legemiddelbruk i sykehjem Pasientsikkerhetskampanjen i Trygge hender

Individuell plan i kreftomsorg og palliasjon

Systematisk oppfølging etter demensdiagnosen. Kjersti Tiller Hukommelseskoordinator i Lørenskog kommune.

Kvalitetsindikatorer til glede og besvær

Informasjon til fastleger om samhandling om legemiddelhåndtering i Bergen kommune.

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer i Extranett)

Riktig legemiddelbruk

Klinisk farmasøyt på ortopedisk avdeling. Solveig Andersen Anne Marie Gjerde Kliniske farmasøyter

Figure 1: The three main trajectories of decline at the end of life. Murray, S. A et al. BMJ 2008;336:

Observasjoner hos palliative pasienter

Palliativ behandling ved. Løvåsen sykehjem

Prosjekter om lindrende behandling til sykehjemspasienten

Legemiddelgjennomgang i boliger.

GODE PASIENTFORLØP OG PASIENTSIKKERHET

Farmasøytens rolle i tverrfaglig legemiddelgjennomgang og legemiddelrelaterte problemer (LRP) Ellen Riksvold Vitusapotek Svanen Tromsø 2014

Pasientsikkerhetsprogrammet Forebygging av fall

Transkript:

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Erfaringer fra pilotprosjekt i hjemmebaserte tjenester Stavanger kommune Anne Gjengedal Sunde og Ane Horvei Andersen på vegne av prosjektgruppen 21.10.13 1

Mål for prosjektet: Korrekte legemidler hver dag. 2

Kort om prosjektet: Deltatt 29 pasienter fra 3 hjemmebaserte tjenester i Stavanger kommune Sykepleier valgte egnede pasienter ut fra inklusjonskriterier: geriatriske pasienter over 65 år flere enn 6 legemidler vedtak på legemiddelhåndteringshjelp hjemmesykepleie minimum 1 g per dag utelukker palliasjon og demens

Samstemming av legemiddellister ved oppstart og ved endringer Tverrfaglig legemiddelgjennomgang (fastlege, sykepleier og kommunefarmasøyt) Oppfølgingsplan i elektronisk pasientjournal etter LMG Indikasjoner påført alle legemidler på legemiddellisten

Tiltak før oppstart: Utarbeidet gode informasjonsskriv til pasient, pårørende, fastlege, farmasøyt Informasjon til kommuneledelse, samarbeidsavtale ble signert før oppstart Helsesjef, bydelsoverleger og fastleger ble informert skriftlig og muntlig Kick off for nøkkelpersonell i de deltagende hjemmebaserte tjenester, samt spesielt inviterte fra de andre hjemmebaserte tjenester Pasienter og pårørende informert muntlig og skriftlig, samtykke til å delta

Resultat: Gjennomført legemiddelgjennomgang (LMG) hos 29 pasienter Sykepleier intervjuer pasienten ved hjelp av sjekkliste og gjennomfører samstemming Sender skriftlig informasjon til fastlege og farmasøyt Farmasøyt forbereder i hht IMM-skjema fra Helsedirektoratets veileder LMG mellom fastlege, sykepleier og farmasøyt (i noen få tilfeller med pasient) Dokumentasjon i etterkant av LMG: Farmasøytnotat i legejournal i CosDoc og e-melding til fastlege Oppfølgingsplan med mål og tiltak / sykepleiernotat i sykepleiejournal

Legemiddelgjennomgang i hjemmetjenesten sjekkliste Sjekklisten er et hjelpeark ved LMG for å innhente relevant klinisk informasjon om pasienten i forkant av LMG i tverrfaglig team. Den oppbevares i legemiddelperm og arkiveres i pasientens journal. Funksjonsområde/ Observasjon/ vurderinger/ forordninger Anmerkninger Utredning Pasientens initialer født: Legemiddelgjennomgang: Første LMG Evaluering Årskontroll Samtykkekompetanse Har samtykkekompetanse når det gjelder Sirkulasjon/ respirasjon Hud/slimhinner Ernæring legemiddelbehandling: Ja Nei Puls: /min BT: mm/hg Dyspnoe: Ingen O2 metning Ved aktivitet I hvile Dehydrert Ødemer: Ingen synlige Moderate Store Kløe Utslett Sår Tørrhet Annet Vekt: kg BMI: Tannstatus Kvalme Munntørrhet Matlyst Eliminasjon Vannlating: Normal Urinretensjon Inkontinent Permanent kateter Antall toalettbesøk natt Avføring: Normal Diaré Obstipasjon Smerter Ja Nei Dersom ja, se smertekartlegging på neste side Fysisk funksjonsnivå Svimmelhet Gangfunksjon Fallrisiko Fall siste halvår Skjelvinger Stivhet Red.bevegelse ledd Motorisk funksjon Psykisk funksjonsnivå Uro/forvirring Virker nedstemt Engstelse Agitasjon Hallusinasjoner Kognitiv svikt Demensutredning Søvn Trøtthet på dagtid Søvnforstyrrelser Funksjonsnivå i forhold til inntak av legemidler. Cave/allergi/annet: Innsovningsvansker timer søvn pr døgn Vil ikke ha/motsetter seg legemidler Glemmer å ta legemidler Medisiner/naturpreparater som brukes, uten ordinasjon fra lege: Kan svelge tabletter Svelgvansker Tabletter må knuses Tobakk: daglig forbruk Alkohol: periodisk, spesifiser: ukentlig enheter (se neste side) Legeforordnede blodprøver før LMG 7 Standard blodprøver ved årskontroll Relevante i forhold til sykdom og legemiddelbruk. Se side 3 med forslag til standard blodprøver.

Resultater: Samstemming: Før LMG ble pasientens legemiddelliste og hjemmesykepleiens legemiddelliste samstemt, målingen innbefatter 26 pasienter: Samstemming legemiddeliste hjspl og pasient 15 % 4 % Samstemmer 4 % 42 % Avvik vitaminer/reseptfrie l.m Avvik legemiddelliste gammel Avvik doseringer evnt.med 35 % Avvik cave ikke påført

Resultater: Samstemmingen avdekket en del småfeil mellom hjspl og pasient. Mellom hjspl og fastlege ble det under LMG avdekket små/store feil. Hos pasienter med multidose er uoverensstemmelsene små. Tilsvarende som funn mellom hjspl og pasient. Flere større feil mellom fastlege og hjspl hvis ikke multidose Utfordringer ved skifte mellom sykehus sykehjem hjspl og multidose Misforståelser om pasienten har multidose eller ikke

Resultater: Indikasjoner: Legemidler med indikasjoner før LMG, totalt 343 legemidler 71 % 29 % Antall legemidler med indikasjoner Antall legemidler uten indikasjoner Legemidler med indikasjoner etter LMG, august, totalt 55 legemidler 53 % 47 % legemidler med indikasjoner legemidler uten indikasjoner Utfordringer i forhold til fastlegens opplysninger kontra opplysninger som sendes ut fra multidosepakkeapotek

Resultater: LMG: Antall LRP/pasient: 6 (intervall 3-12) 29 pasienter Alder: 85år :63% :37% LM/pas: 12,7 Har ikke vurdert klinisk relevans (finnes ulike skala for dette) I ca 40% av tilfellene ble det enighet om å gjøre en endring i legemiddellisten I ca 40% av tilfellene var det behov for ytterligere undersøkelser (f.eks. blodprøver), videre observasjon og/eller samtale med pasienten før man eventuelt gjorde en endring

Resultater: Oppfølgingsplan opprettet i EPJ etter LMG: Antall pasienter LMG mai 2013:11 Antall pasienter LMG juni 2013:13 36 % 64 % Har oppfølgingsplan (48t) Har ikke oppfølgingsplan (48t) 8 % 92 % Har oppfølgingsplan (48t) Har ikke oppfølgingsplan (48t)

Erfaringer: Stor nytteverdi for pasientene Spennende og lærerik prosess for fagpersonellet, bidrar til faglig utvikling Viktig og nyttig å samarbeide med fastlege og farmasøyt Vesentlig å ha avsatt tid til organisering og gjennomføring Økonomi er en utfordring. Stavanger kommune finansierer tjenesteutfører etter ABI modellen (aktivitetsbaserte inntekter). Det krever at prosjektets oppgaver defineres som inntektsgivende for tjenesteutfører.

Takk for oss!