Kategori: Pasientundersøkelser / diagnostikk Gyldig fra: 19.12.2016 Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF - Radiologisk avdeling Prosedyre Dok. eier: Kari Løhre Kuvås Dok. ansvarlig: Sidsel Honve/ Panchakulasingam Kandiah Henvisning til undersøkelse Kliniske opplysninger med klar indikasjon for us. Info om vesentlige sykdommer må fremkomme, se kontraindikasjoner (3). Lungefunksjon må avklares og evt lungemedisinsk tilsyn bestilles. Pas. skal ha tatt diagnostisk CT før inngrepet. Ferdig utfylte lab. skjema skal følge pasient dersom bact-prøve skal tas ifb med prosedyre. Fylle ut sjekkliste knyttet til e-henvisning i DIPS. Obs bruk av per orale antikoagulasjonsmidler, se forholdsregler. Sørge for at nødvendige blodprøver er klar til undersøkelse. Pasient må informeres / motiveres og ha gitt sitt samtykke til inngrepets art, se Komplikasjoner Pasientinformasjon Timetildeling (elektiv/øh) Biopsien skal være en elektiv undersøkelse og utføres på dagtid. Ved særlig hast skal alltid thoraxradiolog kontaktes. Pasient skal være innlagt og observeres etter inngrepet. Rtg thorax kontroll legges til biopsiundersøkelsen (2 t etter timeoppsett) Klargjøring av pasienter på sengepost Pas. kan spise frem til 4 timer før biopsi og drikker klare væsker frem til to timer før us. Egne medisiner tas som vanlig (obs dersom bruk av blodfortynnende medikament). Sjekk at aktuelle blodprøver er tatt og svar befinner seg i DIPS. Ved avvik fra grenseverdier kontakt CT personell på tlf 77711. Premedikasjon kan gis. Info til pasient om hensikt med us., hva som skal gjøres og evt. plager underveis og etterpå, samt forsikre at pasient er motivert for intervensjonen, se Pasientinformasjon. Pasienten skal ha innlagt venekanyle, ha sykehustøy på og bli transportert i seng til CT. Klargjøring av pasient på us. rom, Rad. avd. Hente frem blodprøvesvar i DIPS og aktuelle bilder fra PACS. Informere pasient, finne frem utstyr og dekke opp sterilt. Avtale med lege om hensiktsmessig leie og type biopsi. Radiolog informerer pasient om mulige komplikasjoner. Pasientleie skal tilstrebes mest mulig bekvemt. Klargjøre utstyr for prøvetaking. Ved finnålsbiopsi, kontakt bioingeniør Undersøkelse/behandli ng/prøvetaking Egen prosedyre for bildeopptak for CT veiledet biopsi følges. Starter med en orienterende CT us, evt justering av pasientleie. Lokalanestesi settes. Se tips om Punksjonsteknikk. Prøvetaking krever godt samarbeid med pasient for å unngå respirasjonsbevegelser når nålen føres på plass i lesjonen. Det gjøres enten en finnålsbiopsi eller en sylinderbiopsi. Fiksering av prøvemateriell Tiltak etter endt prosedyre ved Rad.avd Komplikasjoner skal meldes i Synergi Kontrollbilde av thorax i CT maskin rett etter avsluttet undersøkelse (pneumothorax /blødning). Informere om mulig bivirkninger og hva pasient selv skal være oppmerksom på og varsle om. Prøvemateriell sendes med portør. Sjekke i RIS at rtg thorax kontroll innen 2 timer er bestilt, evt korriger tidspunkt fra us.slutt. Informer post om thoraxtime og at det må bestilles portør Foreløpig beskrivelse av prosedyreforløp sendes med pasient og radiologisvar dikteres snarest. Ved alvorlige komplikasjoner skal oppfølgingsrutiner følges og sykepl. fra post må være med når pasient returneres til egen avdeling eller til akuttpost. Alvorlige akutte komplikasjoner skal meldes i Synergi Oppfølging av pasient på sengepost Lese prosedyrebeskrivelse / radiologisvar. Pasient observeres klinisk med tanke på komplikasjoner. Rtg thorax ktr etter 2 timer, ved tilkommet ubehag gjøres kontrollen tidligere. Sengeleie og faste etter biopsi. Alvorlige komplikasjoner som oppstår etter at pasient er returnert til post skal meldes i Synergi Ref. nr.: 02.20.5.6.4.3-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 8 Bedriftsnavn: Helse Bergen
Tverrfaglig prosedyre (som er utarbeidet (2012-2013) av daværende seksjonsoverlege thorax Anne Lise Gjennestad Rad avd, overlege Andreas Telle Lungeavdeling, Line Lærum sykepleier Lungeavdeling, Anne Taule daværende avdelingsoverlege Rad.avd, Sidsel Honve radiograf CT seksjonen, Bente Vee kvalitetskoordinator Rad avd 1. Indikasjon Indikasjon bør diskuteres med thoraxradiolog: Påvist tumor som ligger til rette for transthoracal punksjon og som ikke nåes med transbronkial biopsi tagning (vanligvis perifert beliggende tumores). Uavklarte lungefortetninger hvor histologisk us. er ønsket (forandringene bør ha vært tilstede over noen tid eller klinikk taler for tumor). 2. Lungefunksjon Lungefunksjon må avklares før henvisning til undersøkelse. Bestill spirometri i DIPS som Forespørsel om organundersøkelse; spirometri til "SO Hau LUNG Respiratorisk us Pol Kontor" Ved middels eller lav lungefunksjon, skal lungelege konsulteres, dersom pasient ikke er tilhørende på lungeavdelingen. Grenseverdi, relativ kontraindikasjon i retningslinjer er: FEV1< 30 % (ca 1,0 liter) Calling Lungebakvakt 9-3551 eller Lungetilsyn "SO Hau LUNG Tilsyn" 3. Kontraindikasjoner Pasienten tåler ikke pneumothorax, Pasienten har nedsatt lungefunksjon Pasienten har bare én lunge. Pasient kan ikke samarbeide, har nedsatt bevissthetsgrad, manglende forståelse for /av inngrepet, klarer ikke ligge stille Alvorlig hjerte og lungelidelse biopsi bør nøye vurderes opp mot nytte av undersøkelse. Økt blødningstendens, forholdsregler antikoagulasjonsmidler Lav lungefunksjon er vanligvis en kontraindikasjon se Lungefunksjon 4. Komplikasjoner Se også kapittel 10 Observasjon av pasient - Pneumothorax: Forekomst av pneumothorax kan påregnes hos rundt 25 %. Vanligvis er de små og krever ingen annen behandling enn observasjon. Større pneumothoraxer kan kreve exsufflering eller drensinnleggelse anslagsvis hos ca 5 %. Side 2 av 8 Ref. nr.: 02.20.5.6.4.3-02
- Blødning: Det er vanlig med litt blødning rundt stikk-kanalen. Dette kan medføre hoste og hemoptyse og er vanligvis kortvarig. I sjeldnere tilfeller kan det blø inn i pleura og pasienten kan få blodig pleuravæske. Blødningen kommer da vanligvis fra intercostalkar. - Luftemboli: En svært sjelden, men fryktet komplikasjon. Luft kommer fra lungevevet inn i blodkar (lungevener). Dette kan gi nevrologiske utfall, evt brystsmerter og endret eller nedsatt bevissthet. Komplikasjonsraten ligger anslagsvis på 0,07 %. - Smerter: I blant kan det gjøre litt vondt i forbindelse med innstikket. Sting-smerter kan være tegn på utvikling av pneumothorax. - Pustebesvær: Gir mistanke om pneumothorax 5. Oppfølging av komplikasjoner og melderutiner Komplikasjon Hvem skal kontaktes Strakstiltak Pneumothorax Smerter Pustebesvær Blødning Luftemboli Postlege varsles i første omgang Vakthavende intensivlege Calling 9-2548 Postlege kontaktes etterhvert Ved spørsmål om hjertestans følges vanlig prosedyre: AMK 7-3333 Ved mistanke om luftemboli skal pasienten straks legges flatt med bena høy for i størst mulig grad hindre at emboli går cerebralt. Pasient skal deretter få O2 på maske. Vakthavende intensivlege skal straks kontaktes for å vurdere om trykkkammerbehandling skal igangsettes. Melderutine i Synergi - betydelig konsekvens for pasient eks: reoperasjon, forlenget sykehusopphold, forlenget sykemelding, opptrening, attføring osv. - tilstander som oppstår i større grad enn det pasienten i utgangspunktet skulle behandles for - Sjeldne komplikasjoner som medfører betydelig skade. - pasienter som dør under en prosedyre eller som følge av en prosedyre For mer info, se Synergi, info på Innsiden Ref. nr.: 02.20.5.6.4.3-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 3 av 8
Pasientinformasjon: Pr desember 2016, har ikke Rad. avd utarbeidet egen pasientinformasjon Blodprøveskjema for CT veiledet lungebiopsi: Blodprøver før intervensjoner: Angiografier, Biopsier, Drenasjer, Tappinger 6. Premedikasjon Faste medisiner som inkluderer smertestillende skal tas som vanlig. Pasienter kan få 25 mg Sobril senest en time før biopsitaking, 15 mg til gamle og skrøpelige pasienter. 7. Oppdekking Ha alt utstyr klart før prosedyreoppstart. Steril oppdekning: For Radiologisk avdeling: Biopsipakke radiologisk som inneholder følgende: Instrumentbordlaken 140x120 cm Kompresser 10x10 Bolle 250ml Tupfere 3x3 cm Engangs låsbar tang, 14 cm Grønn nål 21G, blå nål 23G Knivblad Absorberende bandasje 9,5 x 8,5 Sprøyte 10 ml Hullduk 95x110 cm Stor plastpose til biopsipanel (ikke i biopsipakke) Tilgjengelig: Klorhexidin Lokalanestesi Sterile hansker Navnelapper med pasientens navn og fødselsnummer Vannfast tusj og linjal Pigtail kateter uten tråd (i tilfelle pneumothorax) «Foreløpig røntgenbeskrivelse» blokk og aktuelle «labskjema» Side 4 av 8 Ref. nr.: 02.20.5.6.4.3-02
Prøveutstyr Finnålsbiopsi (cytologisk prøve): Sprøytehåndtak 20 ml (Ultralydsenter) 20 ml sprøyte Punksjonsnåler i div størrelser etter avtale med radiolog (vanligvis 22G spinal nål, 22G chiba nål eller 22G coaxial nål) Ledekanyle 20G, 5 cm Objektglass og fix-spray Sylinderbiopsi (histologisk prøve): Pistol (grønn, Ultralydsenter) Tilhørende biopsinåler i div størrelser etter avtale med radiolog, vanligvis 18G eller 20G Ledekanyle Alternativt co-axialt nålesystem (20G) Prøveglass med formalin Bakteriell prøve: Dersom henviser ønsker at det skal tas en bakteriell prøve i forbindelse med biopsien, skal pasient ha med et ferdig utfylt lab skjema fra avdelingen hvor det skal fremkomme relevante medisiner pasient står på, relatert til aktuelle prøve. Stewards medium (obs: skal ligge i folien til det skal brukes) 8. Behandling og forsendelse av prøvemateriell Dersom bioingeniør/ cytolog ikke er til stede ved prøvetaking skal følgende gjøres. Cytologisk prøve (finnålsbiopsi) Alle objektglassene skal merkes med pasientens fødselsnummer (bruk blyant) og om prøven er fiksert eller lufttørket Objektglassene pakkes i plasthylser og hver hylse merkes med pasientens navn og fødselsnummer (printet navnelapp) Dersom det er tatt prøver fra flere lesjoner må prøver merkes i forhold til radiologisk plassering og lab henvisning Prøvene sendes med portør til Patologisk avdeling, cytologi 2. etg Sentralblokken. Bestilling gjøres i Portørcom Ref. nr.: 02.20.5.6.4.3-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 5 av 8
Histologiske prøver (sylinderbiopsi) Prøvematerialet (vevsbit) fikseres i formalin (ferdig oppfylt prøveglass) Prøveglass merkes med pasientens nevn og fødselsnummer (printet navnelapp) Dersom det er tatt prøver fra flere lesjoner må prøver merkes i forhold til radiologisk plassering og lab henvisning Prøvene sendes med portør til Patologisk avdeling, histologi i 2. etg i Sentralblokken. Bestillingen gjøres i Portercom Bakterielle prøver: Prøven sendes med portør til LKB prøvemottak 2 etg. Dersom utfylt labskjema ikke følger pasient til undersøkelse, sendes prøven med pasient tilbake til avdeling med beskjed om å håndtere prøven videre. 9. Punksjonsteknikk Innstikksted bestemmes og pasient får rikelig lokalbedøvelse subcutant og videre inn mot pleura. Evt. benyttes en ledekanyle som settes nesten til pleura. Pasient skal stoppe og puste før nålen føres inn i lungen og prøve tas. Finnålsprøve for cytologisk undersøkelse. Egnet for små og dypere liggende lesjoner. Bioingeniør bør være tilstede. Med finnål (20G eller 22G spinalnål) kan lesjonen punkteres direkte og celler aspireres for cytologisk undersøkelse. Prøvematerialet strykes ut på objektglass. Halvdelen av glassene lufttørkes (kan farges for vurdering med tanke på representativitet), resten fixseres med spray Ledekanylen kan evt settes mot pleura og så gjennom denne føre en 22G chibanål inn i lesjonen og aspirere celler. En annen mulighet er å bruke coaxialt nålesett: føre ytternålen inn i lesjonen med påfølgende innføring av en tynnere nål for celleprøve. Den ytre nålen blir da stående slik at man flere ganger kan gå inn gjennom denne og således få tatt flere prøver uten ny punksjon av pleura. Sylinderbiopsi for histologisk undersøkelse (grov nål) Vanligvis brukes 18 eller 20G nål som vanligvis føres gjennom ledekanyle mot pleura eller prøve tas gjennom coaxialt nålesystem. Automatisk nålefører ( pistolbiopsi ) gjøres oftest på perifert beliggende tumores med 18G nål. Side 6 av 8 Ref. nr.: 02.20.5.6.4.3-02
Et coaxialt nålesystem med 20G innernål kan brukes mot små og mer sentralt beliggende lesjoner. Prøven fixeres i formlin og sendes for histologisk undersøkelse. Kontrollbilder (CT) tas gjennom området etter utført biopsi, dette for å registrere evt. komplikajoner som pneumothorax eller blødning. Større pneumothorax krever exsufflering. 10. Observasjon av pasient på sengepost Almenntilstand vurderes: endret bevissthet* tilkommet ubehag som sting smerter pustebesvær generell uvelhetsfølelse blekhet hemoptyse, ved endringer tas BT og puls Blødning kan føre til blekhet, kaldsvette, blodtrykksfall og hemoptyse. *) Neurologiske utfall er meget sjelden og kan fremtre som endret bevissthet, talevansker, svakhet i arm eller bein. Postlege skal straks kontaktes. Ved mistanke om luftemboli skal pasienten straks legges flatt med bena høyt for i størst mulig grad hindre at emboli går cerebralt. Pasienten skal deretter få O2 på maske. Vakthavende intensivlege (calling 9-2548) skal kontaktes for å vurdere om trykkammerbehandling skal igangsettes. Rtg thorax kontroll Rtg. thorax kontroll skal tas etter ca 2 timer, tidligere dersom tilkommet ubehag (pustebesvær, stingsmerter) som gir mistanke om pneumothorax-utvikling. Rtg thorax kontroll er en oppfølgingsundersøkelse etter CT veil lungebiopsi og skal derfor ikke bestilles som egen undersøkelse. Posten skal få beskjed fra Radiologisk avdeling når pasient skal tilbake til undersøkes. Post bestiller portør. Faste og sengeleie Pasient skal ha sengeleie og faste frem til kontrollbildet er tatt cirka 2 timer etter biopsien. Hodeenden kan være hevet. Dersom kontrollbildet er negativ, dvs ingen endringer forårsaket av biopsien, kan pasienten spise og drikke, men fortsatt holde sengen slik at sengeleie til sammen blir cirka 4 timer. Hjemsendelse Ved ukomplisert forløp vurderer postlege om pasienten kan sendes hjem samme dag. Ref. nr.: 02.20.5.6.4.3-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 7 av 8
Flyreiser Dersom pasient har hatt pneumothorax, skal pasient vanligvis ikke foreta flyreise de neste 6 ukene. Kilder: 1. Eksisterende lokale prosedyrer 2. Veiledere for radiologiske prosedyrer: CT veiledet biopsi i thorax, versj. beta 3.1, 2002, NoRaFo 3. Guidelines for Radiologically Guided Lung Biopsy: A.Manhire et al. Thorax 2003, 58: 920-936 Side 8 av 8 Ref. nr.: 02.20.5.6.4.3-02