Legemiddelbruk hos eldre Dagskurs i sykehjemsmedisin, Hamar 140513 Torgeir Bruun Wyller Professor/overlege Geriatrisk avdeling, Ullevål
For mye brukt For lite brukt ACE-hemmer Antitrombotika Betablokkere Antidepressiver Antidemensmidler Antidiabetika Antipsykotika Diuretika Digitalis (nyresvikt) (blødning) (bradykardi, ortostatisme) (virker ikke) (virker ikke) (hypoglykemi) ACE-hemmer Antitrombotika Betablokkere Antidepressiver Antidemensmidler Antidiabetika (gir bedre symptomkontroll ved hj.svikt) (kortikale slag) (bedre frekvenskontroll ved AF) (udiagnostisert depresjon) (har aldri fått prøve) (symtomgivende hyperglykemi inkl. kognitive symptomer)
Organreserver En (over)forenklet modell for aldring Symptomgrense 20 100 Alder (år)
Vi blir født som kopier og dør som originaler
Hva kjennetegner geriatriske pasienter? Høy Stor sykelighet godt argument for å bruke legemidler sårbarhet for bivirkninger godt argument for å la det være! og dessuten Utypisk Blanding symptommønster vanskelig diagnostikk av sykelige forandringer, legemiddelbivirkninger og fysiologiske aldersforandringer
To tenkemåter: 1. Symptomatisk effekt versus profylaktisk effekt 2. IBI (Indikasjon / Bivirkninger / Interaksjoner)
1. Symptomatisk versus profylaktisk
Legemidler med symptomlindrende siktemål Analgetika ACE-hemmere Bronkloytika Nitropreparater Psykofarmaka Frekvenskontroll ved hjertesvikt ved atrieflimmer Høy Relativt prioritet hvis de virkelig hjelper enkelt å finne ut ved dosereduksjon / seponeringsforsøk
Legemidler som skal forhindre fremtidig ulykke Antikoagulasjon Platehemmere Statiner Bisfosfonater Antihypertensiver. Men også Betablokker Metformin og ACE-hemmer etter infarkt ved diabetes
Legemidler som skal forhindre fremtidig ulykke Må vurdere: Forventet Konkurrerende Tid Konsekvens Samlet Bivirkninger Guidelines gjenstående levetid risiko til effekt av legemiddel (warfarin versus bisfosfonat...) av sykdom (slag versus kompresjonsbrudd...) legemiddelbelastning og interaksjoner er ikke tilstrekkelig beslutningsgrunnlag!
2. IBI
Strategier Er Er Er Er noe farlig nå? noe plagsomt eller risikabelt på lengre sikt? indikasjonen korrekt? indikasjonen tilstrekkelig sterk? Bivirkninger Indikasjon Ulogiske / uheldige kombinasjoner? Interaksjoner Er det noe pasienten ikke får, som han/hun burde ha?
Er noe farlig nå? Arytmi Nyrer Blødning (taky-/brady-) / hyperkalemi
Er noe plagsomt eller risikabelt på lengre sikt? Diuretika BT-senkende Blodsukkersenkende Kvalme Antikolinerge Sederende Parkinsonisme / appetitt effekter (nevroleptika)
Bivirkninger hos gamle Blir sjelden spontanrapportert må lete ut fra mistanke! Dehydrering Kvalme/appetittløshet Muskelsvakhet Antikolinerge Hypotensjon og hyponatremi (diuretika) (metformin, digitalis, spironolakton, NSAIDs, statiner, bisfosfonater) (statiner) effekter perifere og sentrale (antidepressiver, høydoseantipsykotika, antihistaminer (inkl Atarax!), urologiske spasmolytika) ortostatisme fall
Er indikasjonen korrekt? Hjertesvikt Koronarsykdom
Er indikasjonen tilstrekkelig sterk? Er fordelene større enn ulempene? Statiner Bisfosfonater Marevan Betablokkere ACE-hemmere Nitrater NSAIDS Beta-stimulatorer
Interaksjoner De De farmakokinetiske kan man slå opp (DRUID) farmakodynamiske kan man resonnere seg frem til! ACE-hemmer / A-II-blokker + diuretika + NSAIDs + Kalium + Spironolakton Mange diuretika ACE-hemmer / A-II-blokker + metformin Warfarin + ASA + andre platehemmere + SSRI + NSAID Levodopa + antipsykotikum Betablokker + betaagonist
Potensielt tvilsomme forbindelser ACE-hemmer Sløyfediuretikum ACE-hemmer Mange Mange Betablokker Marevan Betablokker Levodopa + aldosteronantagonist + kalium + tazid + aldosteronantagonist + NSAIDs BT-senkende sentralt dempende + digitalis + NSAIDs + betaagonist + antipsykotikum
Er det noe annet pasienten burde hatt? Antidepressivt Kolinesterasehemmer Levodopa? Bisfosfonat? Marevan? Statin? ACE-hemmer/A-II-blokker? Betablokker? Østrogen? middel? / memantin?
Gammelt slagord: Minst mulig medisiner! Nytt slagord Akkurat passe mye medisiner! Forutsetter aktiv holdning til nyforskrivning, dosejustering, seponering: En dynamisk og individualisert legemiddelbruk! Legemiddelgjennomgang er en del av en fullstendig klinisk vurdering!