Hverdagsrehabilitering i Birkenes kommune Av Anette Lien og Kristine Saaghus
Litt om kommunen Vi er rett over 5000 innbyggere. 675 km2 stort, med hovedsentrum på Birkeland. Tilsluttet knutepunkt Sørlandet. Kommunen satser på barn og unge. I 2013 var kommunen nærme ROBEK-lista Kommunen har valgt følgende verdier: Sprek - Ekte - Dyktig!
Det er kun fem ledd fra øverste hold, og ned til nederste ledd. Dette skaper en situasjon som gjør at de fleste medarbeidere blir både sett og hørt, og påvirkningsevnen i mange tilfeller er stor.
Prosjekt-hverdagsrehabilitering Høsten 2012 startet prosjektperioden hverdagsrehabilitering i kommunen. Bakgrunnen var samhandlingsreformen. Gruppen var satt sammen av: - 40 % rehabiliteringssykepleier og prosjekt koordinator - 60 % ergoterapeut - 50 % Fysioterapeut - 70 % Fysioterapeut Fysioterapeutene og ergoterapeuten hadde også ansvar for andre brukergrupper og tjenester i disse prosentene. Det var ikke avsatt noen spesifikk prosentandel til prosjektet. Samarbeidsparter fra hjemmesykepleien Samarbeidspartner/bindeledd fra sykehjemmets rehabiliteringsavdeling Styringsgruppe: Prosjektgruppa samhandlingsreformen
Inklusjonskriterier for brukere Brukere som henvender seg for første gang til hjemmetjenesten med søknad om tjeneste/bistand Brukere innlagt på sykehus etter nylig ervervet skade/sykdom/fallepisode (uavhengig av diagnose) som skal utskrives til hjemmet. Brukere innlagt på rehabiliteringsopphold på Birkenes sykehjem eller kortidshybel før endelig hjemreise. Brukere fastlegen ved konsultasjon mistenker begynnende fall i funksjon/nylig har hatt fall i funksjon. Voksne/eldre (18 +) med samtykkekompetanse
Eksklusjonskriterier Brukere med kjent, langtkommen demens/ kognitiv problematikk. Brukere som ikke har/svært redusert rehabiliteringspotensiale. Brukere uten målsetting for å bli utskrevet til eget hjem.
Arbeidsmetode Tilbud om 3 ukers treningsperiode med mulighet for 3 uker forlengelse. Tilstrebes at bruker får besøk i hjemmet tre ganger i uken i intervensjonsperioden. Kartlegging på første møte, ved bruk av relevant testing, ut fra brukers ønsker (COPM, TUG, SPPB, Wonka). IPLOS registrering som brukes til effektmåling. Samarbeid med legekontoret ved mistanke om kognitiv svikt og videre utredning om dette.
Midtveisevaluering (etter 2,5 mnd) Få henviste pasienter (9 stk) Mangler erfaring fra den «perfekte hverdagsrehabiliteringspasienten» for å kunne kartlegge den reelle ressursbruken. Høy alder på deltagere, og ofte lite motivasjon. Enkelte er redd de skal miste tjenestene sine, og jobber imot/er på vakt under treningene. Utfordringer med eksklusjonskriteriene, da spesielt med tanke på kognitiv tilstand. Vanskelig å avslutte etter tre uke. Det blir ofte lengre intervensjon. Få personer i hverdagsrehab.teamet gjør det sårbart i forhold til sykdom.
Sluttevaluering (5 mnd) Fortsatt få henviste pasienter Har nå hatt «ideelle pasienter», og det viser at teamet er for lite i forhold til ressursene pasientene krever. Vanskelig å oppnå ønskelig mengde trening. Tre uker er ikke lang nok intervensjonstid. Manglende rutiner ved avslutning av pasienter. Nye brukere har vært plaget av smerter. Utfordringer i forhold til kognitiv funksjon hos mange av pasientene.
Resultater av prosjektet Det ble hold foredrag for hjemmesykepleien og hjemmehjelpstjenesten Det ble opprettet et nytt gruppetilbud for eldre, «Sprek og stødig». Fokus på fallforebygging. Et bedre samarbeid mellom rehabiliteringsteamet og hjemmesykepleien, både faglig og sosialt. Prosjektet ble fulgt lite opp i etterkant, og hverdagsrehabilitering ble ikke gjennomført det neste halvåret.
Året 2014 Birkenes kommune satser i enda større grad på forebygging og hjemmebaserte tjenester. Sykehjemmet legger ned to avdelinger i løpet av et halvt år, 46 plasser reduseres til 32. Den ene av disse avdelingene (7 plasser)overføres til hjemmesykepleien. Nedbemanning på sykehjemmet. Oppbemanning i åpen tjeneste. Forsterkninger i både hjemmesykepleien, rehabiliteringsteamet og hjemmehjelpen. Omorganisering i kommunens tjenester. Rehabiliteringsteamet, hjemmesykepleien, hjemmehjelp og aktivitetssenteret samles i enheten Åpen tjeneste. Nyansettelser i alle ledd i linjen i enheten.
Hverdagsrehabilitering Januar 2014 starter tilbudet hverdagsrehabilitering i Birkenes kommune. Det er ikke avsatt økonomiske midler til tilbudet, bortsett fra økte stillingsprosenter i avdelingene. Igjen et samarbeid mellom rehabiliteringsteamet og hjemmesykepleien, med rehab.teamet i førersetet. Det blir laget et flytskjema som en overordnet guide, men tilbudet tar form etter hvert som erfaringene kommer. Vi lærer fortsatt
Henvisningene kommer hovedsakelig fra inntaksmøte, sykehjemmet, hjemmespl, rehab.teamet, vaktmester og hjemmehjelp. Rehabiliteringsteamet gjennomfører alt av kartlegging og tester, og skriver rehabiliteringsplaner og ukeplaner. Treningene fordeles mellom rehab.teamet og hjemmespl, med hovedvekt hos rehab.teamet. Hverdagsrehabiliteringsmøte hos hjemmesykepleien hver onsdag kl 1200. - Pasienter diskuteres. Tjenester fordeles. - Rehabiliteringsplaner og ukeplaner overleveres. - Erfaringer utveksles. Journalfører under samme tiltak i Gerica.
SØKNAD KOMMUNALE TJENESTER Nye brukere som søker kommunale tjenester for 1.gang Brukere som har avsluttet tjenester, men som nå søker nye tjenester Brukere som står i fare for å søke vesentlig mer tjenester HVERDAGSREHABILITERING I BIRKENES KOMMUNE OPPFØLGNING KOMMUNALE TJENESTER Ikke kandidat KARTLEGGI NGSMØTE/ AVKLARING AVSLUTT VIDERE ANALYSE/KARTLEGGING MØTE BESLUTT OM VEDTAG HVERDAGSREHABILITERING EVALUE RING SLUTT- RAPPORT Resultat Ukeplan Mål Videre behov 1 UKE 6 UKER 1 UKE 3 MÅN
Kartlegging Gjennomfører kartleggingsbesøk hvor vi gjennomfører COPM og SPPB.
Hverdagsrehabilitering. Forberedelse til kartleggingssamtale. Husarbeid (matlaging, rengjøring) Fritidsaktiviteter (håndverk, lese, hobby) Personlig stell (dusje, spise, påkledning) Hvordan er din hverdag? Sosialt (få besøk, gå på besøk, ring) Mobilitet (gå, reise/sette seg, ut/inn av seng) Fungere i samfunnet (økonomi, transport)
Gjennomførelsen Etter kartlegging lages det en informasjonsperm til pasienten som inneholder rehabiliteringsplan, egentreningsprogram og ukeplaner. Rehabiliteringsplanen lages ut ifra målene som er satt i COPM. Ukeplanene settes opp av rehabiliteringsavdelingen, som setter inn tider, tiltak og profesjonen som skal utføre tiltakene.
Eksempel på rehab.plan.
Eksempel på ukeplan
Etterarbeid Retesting med COPM og SPPB etter intervensjonsukene, etter 3 mnd og etter 1 år. Ved betydelig endring innen COPM eller SPPB, kan pasienten bli tilbudt ny oppfølging. Ofte over kortere periode og mindre intensivt.
Resultater så langt Det har så langt vært 13 pasienter innom hverdagsrehabilitering. Det er gjennomført to presentasjoner av tilbudet internt, på sykehjemmet og i åpen tjeneste. Et forbedret samarbeid mellom rehab.teamet og hjemmesykepleien. Gode tilbakemeldinger fra pasientene.
Utfordringer ved hverdagsrehabilitering Fortsatt et lite kjent tilbud. Mange pasienter sliter med motivasjonen. Mange pasienter får smerter i forbindelse med så mye trening etter lang immobilisering. Mange synes det er vanskelig å sette egne mål og score seg, til tross for COPM. Sårbare i forhold til fravær på rehab.avd. Ulike rutiner og holdninger på avdelingene. Ulik oppfatning av rehabilitering. Pasientene som henvises fra sykehjemmet kan være «institusjonalisert» før hjemreise. Pasientene har vansker med å følge opp treningen på egenhånd i etterkant.
Videre forløp av hverdagsrehabiliteringen. Vi ønsker et økt fokus på hverdagsrehabilitering utad til kommunens innbyggere. Økt samhandling mellom ulike profesjoner. Ønske om å på sikt få med hjemmehjelpene. Ønske om å på sikt få med psykisk helse?
Fordeler med å være en liten kommune Unngår mange ledd. Godt tverrfaglig samarbeid rundt pasienten. Fanger opp bruker tidlig. Lang intervensjonsperiode. Økonomisk.
Ulemper med å være en liten kommune Samarbeid med turnusarbeid. Få pasienter gjør at mange føler seg utrygge på utførelsen. Sårbart med få ansatte i forhold til sykdom.
Året 2015 Birkenes kommune er den 88. beste kommunen på eldreomsorg i Norge, ifølge Kommunal Rapport Kommunegruppe 2 bruker over 20 000 kr pr innbygger til pleie og omsorg. Birkenes bruker 13 805 kr. Andel innbyggere over 80 år som er beboer på institusjon er i Birkenes 12 %. Andelen i Aust-Agder er 13,8 %, og på landsbasis 13,5 %. Andelen fysioterapiårsverk pr 10 000 innbyggere i kommunehelsetjenesten er i Birkenes 9,7. Den ligger på 8,7 i Aust-Agder, og 8,8 på landsbasis. Tallene fra kommunen ligger midlertidig noe under snittet hvis enn ser på kommunegruppen. Til tross for at kommunen driftes mer effektivt enn sammenlignbare kommuner, er driftsresultatene dårligere og gjelden høyere. Ved utgangen av 2014 hadde kommunen en gjeld tilsvarende 74 867 kr pr innbygger. Er dog i år ikke i fare for å havne på ROBEK-listen.
Takk for oss!