Kunsten å gjøre manualbasert behandling unik for den enkelte.

Kunsten å gjøre manualbasert behandling unik for den enkelte. Belyst ut fra kognitiv atferdsterapi ved spiseforstyrrelser. 1

Innhold 1. Behandlingsmanualer 2. Transdiagnostisk modell 3. Forskning på KAT-S 4. Overblikk 5. Hvordan lage en formulering? 6. Fase 1 7. Fase 2 8. Fase 3 Følelser 9. Fase 4 10.Dersom endring uteblir 2

1.0 Behandlingsmanualer Ubehag Hva virker best for hvem? Egen kompetanse og mestring Manglende frihet i behandlingen? 3

At man, naar det i Sandhed skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt Sted, først og fremmest maa passe paa at finde ham der, hvor han er, og begynde der. Dette er Hemmeligheden i al Hjælpekunst. Enhver, der ikke kan det, han er selv i en Indbildning, naar han mener at kunne hjælpe en Anden. For i Sandhed at kunne hjælpe en Anden, maa jeg forstaae mere end han men dog vel først og fremmest forstaae det, han forstaaer. Naar jeg ikke gjør det, saa hjælper min Mere-Forstaaen ham slet ikke. Søren Kierkegaard (1813 55) 4

1.2 Behandlingsmanualer som Grunnoppskrift = Merforståelse Først finne den andre der han er = Utviklingsstøtte 5

1.3 Behandlingsmanualer Sentral prosess i kognitiv terapi Refleksjon Bevisstgjøring Registrere Definisjonsmakt Strategiske steg Valgfrihet Beslutning Endring Nødvendige Atferdseksperiment vaner? Hensiktsmessige Vedlikehold tanker? DVD-analogi Realistiske Evaluering tanker?

2.0 Den transdiagnostiske modell Hvorfor? CBT-BN- (2001) ikke tilstrekkelig effekt Kun 40-50 % hadde effekt for BN CBT-E = Cognitive behavior therapy, enhanced = KAT-S, Kognitiv Atferdsterapi for spiseforstyrrelse 7

2.1 Den transdiagnostiske modell Hvorfor? Spiseforstyrrelsesdiagnoser ICD-10: 05.11.14 8 Øyvind Rø, RASP

3.0 Forskning på KAT-S EDE-Q, et mål på behandlingseffekt 6 5 4 Behandlingsstart Etter behandling 20 uker etter behandling Etter psyk. fysio 3 2SD Norm mean 2 1 0 Restrain Eating con Shape Con Weight con EDEQ-tot 9

3.1 Forskning på KAT-S Den transdiagnostiske modell 60 % bedring etter 20 t ved BMI over 17,5 90 % bedring 2 år etter endt behandling Gode indikasjoner på behandlingseffekt også helt ned til BMI på 9 Innleggelse har 60-70 % tilbakefall de første 6-9 mnd 10

3.2 Forskning på KAT-S Prediktorer for utfall Vektbekymring Oppkast og lakserende midler Purging, oppkast uten overspising Italia, gikk bedre Komorbiditet hadde ikke noe å si Behandlingen er like bra helt ned i 14 års alder BMI predikerer ikke utfall 11

3.3 Forskning på KAT-S 20 timer CBT- E versus 2 år psykodynamisk 05.11.14 Artikkel nr 1, Poulson et 12 al 2014

3.4 Forskning på KAT-S Oxford-Leicester Fokusert KAT-S Betingelse 1 Klinisk Perfeksjonisme Lav selvfølelse Interpersonlige problemer Mood Intolerance Betingelse 3 Pasienter uten Kompleks KAT-S Betingelse 2 Klinisk Perfeksjonisme Lav selvfølelse Interpersonlige problemer Mood Intolerance Betingelse 4 Pasienter uten Best utfall i betingelse 2 og 3 Artikkel nr 2, Fairburn et al 2009 05.11.14 13

3.5 Forskning på KAT-S Italia England, ungdom 13-17 år BMI < 17,5 1. Hvor stor andel klarer å fullføre behandlingen? 2/3 fullførte behandlingen Grunner: ikke trygt, drop out, ingen endring, -anbefalt innleggelse 1/3 kan ikke ha poliklinisk behandling 05.11.14 14 Artikkel nr 5, Dalle Grave 2013

3.5 Forskning på KAT-S Italia England, ungdom 13-17 år BMI < 17,5 2. Av de som fullfører, hva er behandlingseffekten? Høyere vektrestitusjon enn i andre studier 1/3 fikk normalvekt ila behandlingen 96 % av de som fullførte ble kvitt psykopatologien målt med EDE-Q 3. Vedvarer endringene? Endringen holdt seg 60 uker senere opp mot 50 % oppnådde normalvekt de neste 60 ukene 90 % 60 uker senere 05.11.14 Artikkel nr 5, Dalle Grave 2013 15

4.0 Overblikk Overevaluering av form og vekt og ens evne til å kontrollere form og vekt Sammensatt formulering Livet, Hendelser og følelser Streng diett; nonkompensatorisk vektkontrollerende atferd Overspising Kompensatorisk oppkast, laksantia/diureti ka 05.11.14 16 Lav vekt og konsekvenser av undervekt

4.1 Overblikk over behandlingsmanualen BMI > 17,5 20 timer BMI < 17,5 40 timer Broad model Fase 1 (time 0-7): Involvering Formulering Lære Maksimal endring så tidlig som mulig Lik som for BMI > 17,5 Symptomer på undervekt Mer motivasjonsarbeid Lik som for BMI > 17,5 Fase 2 (time 7-8): Tilbakeblikk på endringer Identifisere barrierer for endring Hver 4. time Velges ved a. Perfeksjonisme b. Ekstremt lav selvfølelse c. Interpersonlige vansker d. Mood intolerance Fase 3 (time 8-17): Opprettholdende mekanismer Å få til ennå mer endring Lik som for BMI > 17,5 Lik som for BMI > 17,5 Lengre samtaler, 90 min Fokuset i siste halvdel blir vektlagt på a-d Fase 4(time 17-20): Opprettholde endringer Forebygge tilbakefall Opprettholde endringer Forebygge tilbakefall Opprettholde endringer Forebygge tilbakefall 05.11.14 17

5.0 Hvordan lage en formulering? Hensikten med formuleringen Bevisstgjøring Desentrering Skape engasjement og forpliktelse = Engagement Investering = Utbytte 18

5.1 Hvordan lage en formulering? Hva opplever du som vanskeligst? Hvem bekymrer seg? Over hva? Så enkel som mulig Bruk ordene som den andre bruker Få frem kontrollaspektet 19

5.2 Hvordan lage en formulering Individualisering Manualens perspektiv Det idiosynkratiske perspektiv 20

5.3 Hvordan lage en formulering Individualisering Har du kontroll? Jeg vil hjelpe deg til å ta kontroll -ikke ta kontrollen fra deg! 21

5.4 Hvordan lage en formulering Individualisering Hva tenker du om dette? Ser du at spiseballetten opprettholdes av seg selv? Er dette ok for deg? Vil du ha det slik? Husk: Folk kan velge å gå til grunne 22

5.5 Hvordan lage en formulering Individualisering Hva er det som er viktig for deg nå? Vekke nysgjerrighet Aksept for behandling og endring med usikker motivasjon er ok. Jeg vil utfordre deg med strategiske oppgaver som vil belyse hva som er rett neste steg å ta.

6.1 Fase 1 Spiseregistreringer 24

6.2 Fase 1 Husk alltid skryt for den minste ting. Hvordan klarte du det? Insoo Kim Berg 25

6.3 Fase 1 Ukentlig veiing 26

6.4 Fase 1 Regelmessige måltider 3+2 eller 4+1 Frokost Lunsj Mellommat Middag Kvelds 27

6.5 Fase 1 Formulering Selvregistreringer Psykoedukasjon Effekten av sult Regelmessige måltider Ukentlig veiing Å være mett Å være tilstede i måltidet Overdreven trening Bruk av diuretika og lakserende midler Triggeranalyse 28

7.0 Fase 2 Evaluering Hindringer for behandling Bruke utvidet modell? Planlegge fase 3 29

8.0 Fase 3 Identifisere overevalueringen Selvevaluering Mat: Overspising og oppkast Mat: Tanker og planlegging utseende trening samboer venner familie musikk utdannelse jobb 30

8.1 Fase 3 Marginaliserte områder Selvevaluering Mat: Overspising og oppkast Mat: Tanker og planlegging utseende trening samboer venner familie musikk utdannelse jobb fjelltur håndarbeid 31

8.2 Fase 3 Diettregler 32

8.3 Fase 3 Kroppssjekking 33

8.4 Fase 3 Jeg føler meg tjukk Jeg må spise lite for å unngå å bli stor, feit og ekkel. 1 Diettregler - Spiste en skive med rekesalat 3 Kroppssjekking -Speil -Velger å bli hjemme 5 Historien min -Bekrefter at jeg må passe på hva jeg spiser -Får ikke vite om det kan gå bra likevel -Unngår atferdseksperiment om vekt. 2 Jeg føler meg tjukk - Jeg føler meg tjukk og ekkel 4 Marginaliserte områder i livet -Isolasjon -Ikke gå på skolen -Venner -Mer tid til spiseforstyrrelsen

8.5 Fase 3 Mood intolerance Jeg må ned i vekt for å føle meg bedre. Hvis jeg bare er flott nok vil guttene like meg 1 Diettregler 3-to lomper som trøst 4-svart/hvitt 5-spisekick 8-spiser lite 3 Kroppssjekking 7-tar på prøvebuksa 10-Velger å bli hjemme 5 Historien min -Får ikke avkreftet spørsmålet om avvisning eller bekreftelse på seg selv -Jeg er bare ok dersom guttene vil ha meg Jeg føler meg tjukk 1-En fyr ble borte for meg (avvisning) 2-Jeg føler meg stygg 6-føler meg tjukk 4 Marginaliserte områder i livet 9-Isolasjon -Ikke gå på skolen -Venner 11-Mer tid til spise-forstyrrelsen 35 05.11.14

Situasjon Følelse c) Anerkjenne og akseptere følelsen d) Økt følelsesbevissthet Automatiske tanker b) Revurdering av tanker Handling a) Problemløsning Følelse e) Funksjonell stemningsregulering f) Stimulus responskontroll Automatiske tanker Handling

8.5 Fase 3 Følelsesfobi - Hva kan du gjøre? 1. Vente 2. Tenke tilbake 3. Har det skjedd noe? 4. Hva skjedde rett før jeg følte meg stygg og tjukk? 5. Følte jeg noe annet enn stygg og tjukk? 6. Forholde meg til følelsen 7. Revurdere den negative automatiske tanken 8. Finne en alternativ tanke 9. Eventuelt tåle følelsen 05.11.14 37

8.6 Fase 3 Spiseforstyrrelsens opphav Disponerende forhold: tiden frem til 1 år før SF Utløsende forhold: året før SF Fastlåsende forhold: året etter SF startet Opprettholdende forhold: etter denne tid 38

9.0 Fase 4 Slutte med registreringer Slutte med veiing i behandlingen og begynne med dette hjemme Lage en korttids vedlikeholdsplan Lage en langtids vedlikeholdsplan når de kommer til en kontroll 20 uker etter endt behandling 39

10.0 Dersom endring uteblir Fordeler og ulemper med spiseforstyrrelsen Jeg venter til du er klar Avslutte behandlingen Varsle lege og pårørende dersom ved undervekt eller fare for hypokalemi Krisesamtaler med familie Anbefale et mer intensivt behandlingsnivå post Ps: det er lov å ta time-out dersom en må adressere en annen psykopatologi for å komme videre i behandlingen 40

Grunnlagsdokumenter for behandling Helsetilsynets behandlingsveileder: https://www.helsetilsynet.no/upload/publikasjoner/utrednin gsserien/alvorlige_spiseforstyrrelser_ik-2714.pdf Somatisk utredning og behandling av spiseforstyrrelser (Stein Frostad): http://tidsskriftet.no/index.php?%2520seks_id=1058864 41

Psykoedukasjon Selvhjelpslitteratur. Særlig om effekten av slanking. Kort om spiseforstyrrelse (Astrid Hansen, Hanne Tveit) Overcoming binge eating (First edition 1995, second edition 2013. Christopher G. Fairburn) 20 timers protokoll. Fase 1: Psykoedukasjon 42 05.11.14

Referanser Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders, Christopher G Fairburn (2008) http://www.credo-oxford.com/index.html#topic5 43

Artikler 1. Poulsen S, Lunn S, Daniel SIF, Folke S, Mathiesen BB, Katznelson H, Fairburn CG: A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2014; 171:109 116 2. Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., O Connor, M. E., Bohn, K., Hawker, D. M., et al. (2009). Transdiagnostic cognitive-behavioural therapy for patients with eating disorders: a two-site trial with 60-week follow-up. American Journal of Psychiatry, 166, 311-319. 3. Susan M. Byrne, Anthea Fursland, Karina L. Allen, Hunna Watson: The effectiveness of enhanced cognitive behavioural therapy for eating disorders: An open trial. Behaviour Research and Therapy 49 (2011) 219e226 44

Artikler forts 4. Christopher G. Fairburn, Zafra Cooper, Helen A. Doll, Marianne E. O Connor, Robert L. Palmer, Riccardo Dalle Grave: Enhanced cognitive behaviour therapy for adults with anorexia nervosa: A UKeItaly study. Behaviour Research and Therapy, 2013; 51:R2-R8. 5. Riccardo Dalle Grave, Simona Calugi, Helen A. Doll, Christopher G. Fairburn: Enhanced cognitive behaviour therapy for adolescents with anorexia nervosa: An alternative to family therapy? Behaviour Research and Therapy, 2013; 51:R9-R12 45