Lav-karbokost og diabetes; Hva vet vi og hva trenger vi å vite mer om? Diabeteskonferansen 15.oktober 2011 Anne-Marie Aas PhD/ Klinisk ernæringsfysiolog Oslo Universitetssykehus, Aker Ernæringsfaglig medarbeider, Diabetesforbundet
Hva er lav-karbo-kost?
Europeiske 2005 Norske 2009 Vanlig inntak Lav-karbo målgruppe diabetes I Norge, hele befolkningen (2006) Diabetes, overvekt og andre Karbohydrater E% - tilsatt sukker -fiber 45-60 < 10 25-40 g/d 50 (sukker 14) 17-25 g/d 5-45 (Lav GI /GB) Fett (E%) - mettet/ transfett - enumettet - flerumettet <35 <10 10-20 <10 35 15 12 6 35-85??? (n-3) + fet fisk, planter? Kolesterol < 300 mg/d? Proteiner 10-20 * 14 >20 Alkohol (øvre grense g/d) Kvinner/ menn 10 / 20 7??
Karbohydratene omdannes til sukker i blodet; Hvorfor ikke anbefale lav-karbokost til alle som har diabetes?
Hvorfor er dette så kontroversielt? Lav karbo = høy fett + høy protein Konsekvenser for Blodfettstoffer og hjerte- og kar-risiko Energiinntak Insulinfølsomhet? Konsekvenser for nyrefunksjon Karbohydratrike matvarer er viktige (og til dels eneste) kilde til Fiber Vitaminer Mineraler Antioksidanter som er viktige bestanddeler i en kost som skal forebygge videre sykdom og seinkomplikasjoner
Karbohydrater og karbohydrater Bilder: Shdir/NDF, Fotograf Sveinung Bråthen
Hvorfor er dette så kontroversielt? (2) Et viktig prinsipp ved kostanbefalingene er at den anbefalte kosten skal være til å leve med og at man ikke skal innføre unødvendige restriksjoner. Et kosthold i samsvar med gjeldende anbefalinger + fysisk aktivitet har vist seg å kunne forebygge diabetes type 2 og være like effektiv som insulinbehandling til å senke blodsukker og blodfettstoffer Karbohydrater er det kroppens foretrukne drivstoff under fysisk aktivitet
Hva vet vi om effekt av lav-karbokost? Vektreduksjon på linje med lav-fettkost Mindre insulin? Effekt av ketose? Økt forbrenning? Kvalme? Mindre kcalorier? Større metthet (pga økt porteininntak)?
% Energy Vektreduksjon - hvilken diett virker best? (Sacks FM et al. NEJM 2009) 811 overvektige, 40% menn Oppfølging i 2 år 4 ulike dietter Negativt energiinntak (- 750 kcal) Lik oppfølging (gruppe (2-4 x mnd) + individuell oppfølging (hver 8. uke) Daglige matplaner 90 min moderat FA/uke 100 80 60 40 Fett Protein Karbohydrat 20 0 Høy karbo Høy protein Høy fett Høy fett/ høy protein
Vektreduksjon etter 2 år (kg) Høy-fett/lav-karbo/høy proteindietter og kroppsvekt Høy protein, fett eller karbohydrat Lav/moderat protein, fett eller karbohydrat 0,0-0,5-1,0-1,5-2,0-2,5-3,0-3,5-4,0 Protein 25% vs. 15% Fett 40% vs. 20% Karbohydrat 35% vs. 65% Sacks FM et al. NEJM 2009
Resultater Gjennomsnitlig vekttap etter 2 år = 4 kg Ingen forskjell mellom gruppene i metthet/sult tilfredshet med kost oppmøte til kurstimer fysisk aktivitet energi-inntak Gruppene endret kosthold i retning av det de ble anbefalt, men greide ikke å nå alle kostholdsmål Oppmøte sterkt ass. med oppnådd vekttap Alle kostene hadde bedring i blodlipidprofil og fastende insulin-nivå Lite bivirkninger og ingen forskjell mellom gruppene Konklusjon: Kalorireduserte dietter gir klinisk relevant vekttap uavhengig av hvordan de er sammensatt mht karbohydrater, fett og proteiner.
Hva vet vi om effekt av lav-karbokost? Studier med lav-karbokost vs lav-fettkost har alle hatt vektreduksjon som mål, og vektreduksjon har i seg selv ført til bedringer i blodsukker og blodfettstoffer Tendens til noe bedre effekt på triglyserider og HDL-kolesterol med lavkarbokost, mens noe bedre effekt på LDLkolesterol av lav-fettkost
Hva vet vi om lav-karbo og diabetes? Få studier blant personer med diabetes En del vektreduksjons-studier inkluderer personer med type 2 diabetes Ingen studier på lavkarbo-kost og type 1 diabetes
Davis N et al., Diabetes Care 2009;32:1147 1 year low-carb vs low-fat, type 2 diabetes N=105 overvektige pasienter med type 2 diabetes Months 3 6 12 3,4% weight reduction at 12 months in both groups 0,13 % reduction in HbA1c
Endring i blodlipider i Davis Signifikant større øking HDL blant de som fulgte lav-karbokost Tendens til større reduksjon i LDL ved lav-fettkost
Lav-karbo-kost i forhold til vektreduksjon Kan gi ytterligere forbedringer i blodsukkerkontroll, TG og HDL-kolesterol men øker LDL-kolesterol Reduserer behovet for insulin => Kan gjøre det lettere å gå ned i vekt hos insulin-behandlede diabetespasienter Men Få studier som går utover 1 år Vektreduksjonsresultat ved 1 år er det samme som ved høy-karbo kost
Hva vet vi om lav-karbo/ høy-fett og diabetes uavhengig av vektreduksjon? Diabetes type 1: De som hadde et kosthold med høyt innhold av fett og mettet fett og lavt inntak av karbohydrater, hadde dårligere blodsukkerkontroll uavhengig av trening og BMI (Delahhanty et al (DCCT/EDIC) Am J Clin Nutr 2009) Diabetes type 2: Fett og fiber i kostholdet er avgjørende for utvikling av diabetes type 2 og vektendring hos folk med nedsatt glukosetolleranse, selv etter justering for andre faktorer (FDPS) (Lindström et al, Diabetologia 2006)
Type 1 diabetes og svingende blodsukker Noen erfarer at det er lettere å få til et jevnere blodsukker ved å gå over til lav-karbokost En rapport fra Sverige (Nielsen JV, 2005) 22 personer med type 1 diabetes og svingende blodsukker Opplæring i hvordan de kunne redusere karbohydratinntaket til 70-90 g dag og tilpasse insulindosene (ca halvert) Mer proteiner og fett Resultat etter 3 og 12 mnd Mindre hypoglykemi Lavere HbA1c Lavere TG, samme kolestrol og HDL-kolesterol
Hva med alle de fantastiske historiene vi leser om hvor folk både har gått ned i vekt, fått bra blodsukkerkontroll og sluttet med insulin med lavkarbokost?
Lav-karbo kan være løsning ved type 2 diabetes med stor insulinresistens en midlertidig drastisk reduksjon i karbohydratinntaket, senker blodsukker og insulinbehov mer normale blodsukkernivå gjør at man blir mer insulinfølsom mindre insulinbehov -> lettere å gå ned i vekt vektnedgang -> økt insulinfølsomhet
Møt Sarfaraz! 1992 Type 2 diabetes 1994 første konsultasjon på Aker sh Mindiab 5 mg x 1 HbA1c 7,4 Vekt 76 kg (BMI 26) Vår 1996 HbA1c 8,9, vekt 77 kg Leverprøver forhøyet Første kons hos kef 29.mai: kost og mosjonsråd Metformin-tabletter legges til 23.juni 1996: HbA1c 7,5, vekt 76 kg Høst 1996: stabil vekt og HbA1c rundt 7
Sarfaraz 2 1997: Stigende HbA1c Oppstart insulin sept: HbA1c 8,9% Øker insulindoser, men HbA1c går ikke ned 1998: Legger til Metformin øker insulindoser og legger til hurtigvirkende til middag HbA1c fortsatt høy : 8-9% Vekt stabil rundt 78 kg 1999-2001: HbA1c reduseres fra 9 til 7,5% med 54 IE insulin totalt Vekt stabil rundt 78 kg Avsluttes på poliklinikk
Sarfaraz 3 2003: Henvises til poliklinikk pga forverring av blodsukkerkontroll HbA1c 8,9% Starter opp med Mixtard til forkost 4 IE Hurtigvirkende 6-8 IE til lunsj og middag Langsomtvirkende 20 + 44 IE morgen og kveld Ingen vektopplysinger 2003-2006 Insulindoser økes og HbA1c ligger mellom 7-8 Ingen opplysinger om vekt, men i des 2006 påvist fettlever 2007-2008 Vekt 85 kg HbA1c 7,4-7,8% Avsluttes igjen på poliklinkk des 2008
Sarfaraz 4 Mai 2010 HbA1c 8,2 Blodtrykk 150/90 Vekt 86 (BMI 29) Medisin Mixtard til forkost 24 IE Hurtigvirkende 23-30 IE til lunsj og middag Langsomtvirkende 65 IE kveld Metformin 2x 850 mg Kolesterolsenkende blodtrykksmedisiner Kost og mosjonstiltak Blir med i D-vitaminprosjekt August 2010 feb 2011 84 kg og må redusere insulindoser pga økt trening/ mindre mat, men går opp igjen i vekt og har HbA1c på 8,2% i feb 2011
Sarfaraz 5 Mars 2011: Henvist til kef pga vedvarende høyt blodsukker (HbA1c 8,2%) og vekt (85,4 kg) til tross for økende doser insulin, aktivitet og kostmoderasjon Streng KH-restriksjon i 14 d Mindre kalorier = mindre blodsukker og vektreduksjon Mindre insulin = lettere å gå ned i vekt Endret lite på insulin pga høye egenmålte blodsukker Etter 14 dager Måtte redusere måltidsinsulin til 1/3 pga følinger Måler blodsukker mellom 4-7 mmol/l 3,6 kg ned i vekt Modererte kost og la til trening HbA1c i mai 7,2% 30.juni 6,8% Oktober?
Hvis du ønsker å følge lav-karbokost Viktig å fortsatt spise grønnsaker, belgvekster og noe fullkorn/frukt/bær Fortrinnsvis bruke umettet fett og velge magre meieriprodukter og kjøttprodukter. Over lang tid: behov for å kvalitetssikre kosten NB! Kostsammensetning etter vektreduksjonsfasen Måle blodsukker og justere diabetesmedisin Sjekk Kolesterol med blodprøve nyrene med urinprøve
.og hva trenger vi å vite mer om? Flere studier med personer med type 1 og type 2 diabetes Langtidseffekt av lav-karbokost ved vektstabilitet? Personer som ikke er overvektige Personer som ikke går ned i vekt Personer som har gått ned i vekt og vil stabilisere vekten Høyt proteininntak og nyrefunksjon Ved nyresvikt anbefales reduksjon i proteininntak Lite kunnskap om effekt av høyt proteininntak ved lettere nyreskade og diabetes Høyt fettinntak og hjerte- og karsykdom Lav-fett kost med lav GI-karbohydrater
Hva behøver vi mer kunnskap om? Kan et kosthold med høyt karbohydrat-innhold slite ut β-cellene? Hvordan opplever personer med diabetes det å leve på denne kosten? Hvordan få til kostanbefalingene i praksis (fra kunnskap til handling)? Økologisk/ økonomisk konsekvens av å endre anbefalinger?
De fleste er enige om at Det må være balanse mellom mengde mat man spiser og hvor mye energi man forbruker ved å være fysisk aktiv Mer grønnsaker (alle typer), belgvekster Mer umettet fett; fisk, oljer, nøtter og kjerner Mindre sukker, godterier/snacks, hvitt brød, bearbeidede potetprodukter, pasta og ris Mindre salt Mer diskusjon om Fullkornsprodukter Frukt? Meieriprodukter? Kjøttmat?
Konklusjon Det er mange veier til Rom En moderat lav-karbokost kan anbefales på lik linje med lavfett kost for vektreduksjon Ved vektstabilitet og diabetes har vi ikke kunskap nok til å kunne anbefale lavkarbokost