Svangerskap og glukosemetabolisme Allmennlegemøte 15.03.12
Svangerskapet er diabetogent! Alle har: Større svingninger i glukoseverdier Større svingninger i insulinnivåer 1,4 % av de fødende i Norge i 2002 ble registrert å ha diabetes i svangerskapet Registrert forekomst av svangerskapsdiabetes synes jevnt økende
Under svangerskapet vil behovet for insulin normalt være økt som følge av en fysiologisk insulinresistens. Svangerskapsdiabetes skyldes nesten alltid liten reservekapasitet i insulinproduksjonen/økt insulinresistens allerede før svangerskapet (ofte overvekt). Hos 40-60 % er svangerskapsdiabetes varsel om "latent" type 2 diabetes med en tilsvarende risiko for å utvikle diabetes senere i livet (5-20 år)
Manifest Diabetes Mellitus: Fastende 7,0 eller 2 t etter 75g glukose oralt 11,1 "Nedsatt glukosetoleranse i svangerskapet" er nå av WHO også definert som Svangerskapsdiabetes: Fastende < 7,0 og 2 t etter 75 g glukose oralt 7,8 men <11.1 Fastende blodsukker 6,1 og 7,0 mmol/l er grenseverdier og bør tas med i vurderingen ved spørsmål om senere glukosebelastning og om pasienten skal måle blodsukker
Diabetes i svangerskap Nyoppdaget type 1 diabetes eller pregestasjonell diabetes type 1 Svangerskapsdiabetes Nyoppdaget type 2 diabetes (vedvarer etter fødselen) Ekte svangerskapsdiabetes (blir borte etter fødselen, dvs normal glukosetoleranse etter fødselen9
Pregestasjonell diabetes Tilstanden vil være kjent når svangerskapet oppstår. En sjelden gang diagnostiseres type 1 diabetes for første gang i svangerskapet og faren for ketoacidose er betydelig. Kan være vanskelig å skille fra svangerskapsdiabetes og er særlig risikofylt hvis den ikke behandles
Svangerskapsdiabetes, risikofaktorer Gruppe A: Tidligere svangerskapsdiabetes Arvelig disposisjon, type 1 og type 2 hos 1. grads slektninger Innvandrere, spesielt fra Nord-Afrika og det indiske subkontinent, andre etter vurdering Alder (>35 år) Overvekt/fedme (BMI >27 kg/m2) Polycystisk ovarialsyndrom, PCOS Glukosebelastning utføres så tidlig som mulig i svangerskapet. Testen gjentas som hovedregel ved 28-30 uker, hvis negativ første gang.
Svangerskapsdiabetes, risikofaktorer Gruppe B: Påvist glukosuri (særlig hvis den er reproduserbar og uten åpenbar forklaring) Glukosebelastning når glukosuri oppstår. Hvis første test er negativ og ny glukosuri påvises, gjentas testen etter 4-6 uker (eventuelt snarlig hvis hun er i siste trimester).
Svangerskapsdiabetes, risikofaktorer Gruppe C: Utvikling av polyhydramnion og/eller rask fostertilvekst i aktuelle svangerskap. Tidligere stort barn (>4500 g), tilfeldig påvist fastende blodsukker mellom 6,1 og 7,0 mmol/l. Glukosebelastning etter vurdering. Det gjelder også kvinner som tidligere har hatt fostre med misdannelser eller intrauterin fosterdød.
Pregestasjonell diabetes Alle med diabetes bør tilbys prekonsepsjonell veiledning med tanke på risikoen for svangerskapskomplikasjoner og betydningen av blodsukkerreguleringen for svangerskapsutfall. Det er vesentlig at pasienten er godt regulert før svangerskapet (HBA1c <7 %). Gravide med pregestasjonell diabetes skal følges opp av spesialisthelsetjenesten. De bør følges av endokrinolog og obstetriker i nært samarbeid og med god kontinuitet. Pasienten skal henvises så tidlig som mulig. Gravide med høy HbA1c (>8 %) perikonsepsjonelt bør tilbys tidlig ultralyd, dvs omkring 12 uker med tanke på misdannelser.
Svangerskapsdiabetes Oppfølgingen vil avhenge av funnene ved glukosetoleransetesten. Man skal huske at glukosetoleransetesten er et øyeblikksbilde og har begrenset reproduserbarhet. Blodsukkermålinger rett før og 1,5-2 timer etter måltider i 1-2 dager, gir et mer "fysiologisk" bilde av glukosetoleransen.
Pregestasjonell diabetes Alle med diabetes bør tilbys prekonsepsjonell veiledning med tanke på risikoen for svangerskapskomplikasjoner og betydningen av blodsukkerreguleringen for svangerskapsutfall. Det er vesentlig at pasienten er godt regulert før svangerskapet (HBA1c <7 %). Gravide med pregestasjonell diabetes skal følges opp av spesialisthelsetjenesten. De bør følges av endokrinolog og obstetriker i nært samarbeid og med god kontinuitet. Pasienten skal henvises så tidlig som mulig. Gravide med høy HbA1c (>8 %) perikonsepsjonelt bør tilbys tidlig ultralyd, dvs omkring 12 uker med tanke på misdannelser.
Komplikasjoner, generellt Kombinasjonen av preeklampsi (alle grader) og insulintrengende diabetes er særlig risikofylt spesielt med hensyn til intrauterin fosterdød. På slutten av svangerskapet kan det oppstå en (relativ) placentasvikt selv om fosteret ligger godt over 50 percentilen.
Komplikasjoner, pregestasjonell diabetes Misdannelser (4-5 %, enda høyere ved dårlig regulert blodsukkeret, dvs. HbA1c over 8-9 %, i den embryonale perioden) preeklampsi (5-15 %), intrauterin veksthemning (15-25 %) perinatal mortalitet 2-10 ganger høyere enn i den generelle befolkning. Pregestasjonell diabetes med komplikasjoner har en særlig økt risiko for maternelle og føtale komplikasjoner.
Komplikasjoner, svangerskapsdiabetes Økt risiko (odds ratio fra 2-4) for preeklampsi, føtal makrosomi, protrahert fødselsforløp, skulderdystoci med tilhørende komplikasjoner, operative forløsninger, perinealskader, føtale misdannelser, neonatal hypoglykemi, hyperbilirubinemi og hypokalcemi. Risikoen er høyest for de med tidlig innsettende og (da som oftest) insulinkrevende svangerskapsdiabetes. Denne gruppen (tidlig innsettende) har også økt perinatal mortalitet.
Fødsel Gravide med manifest diabetes eller svangerskapsdiabetes som behandles med insulin anbefales indusert rundt termin. De øvrige vurderes individuelt. Keisersnitt anvendes etter vanlige obstetriske indikasjoner og ved alvorlige vaskulære, nyre- eller øyekomplikasjoner. Diabetikere med insulinbehandling forløses i Levanger Dersom diabetiske komplikasjoner: St. Olav.
Barseltiden, pregestasjonell diabetes Glukosedryppet avsluttes hvis blodglukosen er mellom 4-12 mmol/l Pasienten måler blodsukkeret selv, 6-8 ganger i døgnet. Pasienten kan i alminnelighet dosere insulinet selv Insulinbehovet er oftest lavt første døgn. Er det behov for insulin gis kun hurtigvirkende, ofte beskjedne doser Neste kveld gis langsomt virkende Insulin, litt mindre enn de brukte før de ble gravid. Kvinnen trenger da som regel den dosen hun brukte før hun ble gravid. Pasienten bør ha tilsyn av endokrinolog før hjemreise
Barseltiden, svangerskapsdiabetes Blodsukkeret måles fastende på andre dag etter fødselen. Skulle blodsukkeret da være høyt mistenkes type 1 eller type 2 diabetes og videre undersøkelse og behandling foretas av endokrinolog. Evt. ny glukosebelastning etter barselperioden
Pasientinformasjon Prekonsepsjonell veiledning med tanke på risikoen for svangerskapskomplikasjoner og betydningen av blodsukkerreguleringen for svangerskapsutfall. Råd om vektkontroll, mosjon og kost gjelder alle. Det er vesentlig at diabetikere er godt regulert FØR svangerskapet (HBA1c <7 %). Kvinner med økt risiko for svangerskapsdiabetes bør gis informasjon om hvordan risikoen kan reduseres.