San dnessjøen Brønnøysund Bodø Mosjøen Harstad Tromsø Narvik Hammerfest Vardø Kirkenes Hepatitt C i Nord- Norge fra 199 Hva vet vi om langstidssykelighet og dødelighet? Er primærdiagnostikken tilfredsstillende? Magnhild Gangsøy Kristiansen Overlege Medisinsk klinikk, Nordlandssykehuset,Bodø 12. april 211 Agenda Hepatitt C- virus status 199 Den regionale hepatitt C-studien i Helseregion Nord-Norge (HepCiNNstudien): Er primærdiagnostikken tilfredsstillende? Eventuelt: - Internasjonale behandlingsregimer Konklusjoner Hepatitt C-virus Hepatitt C virus diagnostisert i 1989 i Michael Houghton`s forskergruppe (Choo el at, Science 1989, (Houghton, Liver International, 29) Utgjorde over 9 % av tidligere non-a non-b - hepatitt Utgjorde ca 8 % av all transfusjonshepatitt 13 17 mill (prevalens 2,2 3 %) av verdens befolkning har kronisk HCV infeksjon (Shepard et al.lancet Infect Dis 25,) (Lavanchy et al. Liver International, 29) Hepatitt C-status i 199 Helseregion Nord-Norge: Første anti HCV-test tilgjengelig Ingen kunnskap om hepatitt C-sykdommen Hepatitt C-forskningen i Nord-Norge etablert Hepatitt C diagnostikk Den regionale HCV-studien Diagnostikk i 199: Antistoff-test (anti HCV) Konfirmasjonstest (RIBA) Helseregion Nord-Norge 1995: HCV RNA (viruspåvisning) 21: Virusmengde og genotyping
Deltakende sentra i Nord-Norge HepCiNN-studien: (Del I) Sykehus: 11 - Medisinske avdelinger - Gynekologiske avdelinger - Mikrobiologiske avdelinger/laboratorier - Immunologiske avdelinger - Patologiske/anatomiske avdelinger Fødestuer: 2 Primærleger: 43 Type studie: - Kartleggingsstudie Målsetting: - hvem var pasientene? - hvordan var de smittet? Metode: - henvist fra primærlege - innkalling til med.pol - registrering av alle førstegangs RIBApositive tester HepCiNN-studien. (Del I) Smitteveier Hovedresultater 1992 1999. Inkludert: 236 pasienter Kvinner/menn: 89/147 Alder ved inklusjon: 33 år (17 68) Alder ved antatt smitte: 23 år (12 63) RIBA positive tester: 1132 Per cent 7 6 5 4 3 2 1 Drug use Transfusion Sexual tr Unknown Kristiansen et al,tidsskr Nor Lægeforen 22. Totalt inkludert: 236 patients HepCiNN-studien HCV epidemiologi i Nord-Norge Hva påviste studien? Unge personer var smittet Stoffmisbruk viktigste smittemåte Estimat på hepatitt C-forekomst (RIBA pos):, 24 % (95 % CI,23, 26) (Tidssk Nor Lægeforn 22, 122;1974-6) 18 16 14 12 1 8 6 N Estimated year of transmission Diagnosed per year 4 2 1966 1968 197 1972 1974 1976 1978 198 1982 1984 1986 1988 199 1992 1994 1996 1998 Forekomst og diagnostikk Kristiansen er al,scand J Gastroenterol 21.
HCV langtidsforløp RIBA Oppfølgingsstudien Lauer et al. New Engl J Med; 21 Del A: Sykelighet Type studie: - prospektive kohorte studie (24 26) - Hensikt: - kartlegge sykelighet Hypotese: Sykelighet er lav i Nord-Norge Metode: - RIBA-positive pasienter reg. 199 til 2 - data fra til alle rekvirerende leger av RIBA - klinisk us ved med poliklinikker Sykelighet Biokjemiske og kliniske funn Hovedresultater: Totalt registrerte: 11 pasienter Menn/alder: 687, 41 år (33 47) Kvinner/alder: 323, 39 år (31-45) Tilgjengelig data for: 864 pasienter Tid fra diagnose til etterus.: 7 år (4-1) Tid fra antatt smitte til etterus.: 22 ( 19-25) Biokjemiske: Forhøyet alat: 35, % Forhøyet kreat: 15,4 % Pos.HCV RNA: 56,1 % Pos HBsAg: 3,1 % Kliniske: Decomp.leversvikt: 1,8 % Nyresvikt:,2 % Leverkreft:,2 % Depresjon: 23,8 % Kristiansen et al Scand J Gastroenterol 21 Virusstatus og funn Funn og virus status Pos HCV RNA (virus pos): Patologiske verdier: Alat: 27,4 % GT: 11,9 % Kreatinin: 2,8 % Depresjon: 1,7 % Decomp.leversvikt: 2,9 % Leverkr.(HCC):,4 % Neg HCV RNA (virus neg): Patologiske verdier: Alat: 18,2 % GT: 6,5 % Kreatinin.,6 % Depresjon: 1,1 % Decomp.leversvikt:,6 % Leverkr.(HCC):, % Per cent 3 * 25 2 15 1 5 * Elevated ALT PCR pos Elevated ALT PCR neg Decompens liver dis PCR neg Decompens liver dis PCR pos HCC PCR pos HCC PCR neg Depression PCR pos Depression PCR neg * Indikerer signifikant forskjell mellom pos vs. neg HCV RNA status
Fibroseutvikling Observert leversykdom Ordinal Regression Fibrosis grade 6 5 4 3 2 Spontaneous remission Treatment Remission Cirrhosis uncompensated 2,9% 1 N=17 1 2 3 4 5 Stage of fibrosis Cirrhosis compensated 6,4% Liver related death Years after transmission Death of other reasons Liver cancer,4% Kristiansen et al, Scand J Gastroenterol, 21 Resyme RIBA Oppfølgingsstudien Sykelighet: Stor andel av pasienter med kronisk hepatitt C sykdom har et sykdomsbilde med lite kliniske symptomer og normale leverprøver En undergruppe har raskere og alvorligere sykdomsforløp. Del B: Dødelighet Hensikt: - kartlegge omfang og årsaker til død ved ved HCV Hypotese: - dødeligheten er lav i Nord-Norge Metode: - pasreg. som for del A - dødsdata reg. fra journaler - alle tilgjengelige data fra Dødsårsakregisteret RIBA langtidsoppfølging Dødsårsaker (1) Inklusjon: Inkludert i oppfølgingsstudien: 11 pasienter Antall døde: 122 pasienter (12,1 %) Menn/kvinner: 97/25 Alder ved død: median 42 år (33 55) Aldersjustering: - direkte - indirekte Kristiansen et al,journal of Viral Hepatitis, 21 Dødsrate per 1 personår for HCV pas.
Dødsårsasker (2) Overlevelse ved kronisk HCV 7 6 5 Females Males 4 3 2 1 Cancer Cardiovascular deaths Liver diseases Drug and alcohol dependence Violent deaths Sucide Overdødelighet (SMR) hos HCV pas: 6,6 ganger av forvent. Kaplan-Meier. Overlevelse for ca 12 år Dødelighet: Resyme HCV pasienter har en overdødelighet på 6,6 ganger sammenlignet med generell befolkning av samme alder og kjønn Unge hepatitt C positive personer har overdødelighet knyttet til rusrelatert levesett Leverrelatert død øker med økende alder over 45 til 5 år. Konklusjoner (1) Trolig store mørketall av pasienter med kronisk hepatitt C som ikke er identifisert Framtidige belastning på helsevesenet p.g.a. HCV trolig stor i kommende ti-år Framtidig strategi for HCV omsorgen må ligge på overordnede helsemyndigheter Diagnostiske utfordringer Ansvarslinjer i HCV omsorgen WHO, ECDC, Manns (EASL, 21): A) Identifisere hepatitt C pasientene: Fokus på hepatitt C-omsorgen Offentlig myndighet påvise hepatitt C positive personer B) Ansvarslinjer, staregi og metode: Informasjon til leger, sykepleiere, befolkning Opplæring av leger og sykepleiere spes. i primærhelsetjenesten Definere ansvar for strategi i HCV-omsorgen Skolehelsetjeneste Ungdomsskole Videregående skole Primær helsetjeneste Informasjon til elever og foreldre Sykehus Forskning og fagutvikling Kristiansen et al, Tidsskr Nor Lægeforen, 22
Hepatitt C diagnostikk Er dagens primærdiagnostikk tilfredsstillende? Hepatitt C omsorgen Hva er dagens realitet? RIBA-oppfølgingsstudien: - Ikke informert om sin HCV-diagnose: 12.8 % NorPrim-studien Kartleggingsstudie: Utført: 24 Hensikt: Kartlegge hepatitt C-omsorgen i primærhelsetjenesten Svar% fra leger i primærhelsetj. 7 % 6 % 5 % 4 % Deltakende senter: Alle leger i helseregionen (unntatt: turnuslegene): 43 praktiserende leger 3 % 2 % 1 % % Nordland Troms Finnmark (Aasli et al, Scand J Gastroenterology, Suppl 24) Totalt registrert (unntatt turnusleger): 43 leger HCV patients per doctor Follow-up of HCV patients 6 7 56 6 65 5 5 4 4 3 34 3 2 2 24 Percent 1 LESS THAN 3 PATIENTS 3 OR MORE PATIENTS 11 DO NOT KNOW Percent 1 FOLLOW-UP ROUTINES NO FOLLOW-UP ROUTINE 11 NOT ANSWERED Number of HCV patients Follow-up routines
Primærdiagnostikk av HCV.. Hva er status i Helseregion Nord-Norge? (Diagnostikk-studien 21) Resyme Hva viser våre to norske studier? Primærlegene har få hepatitt C pasienter. Konsekvenser: Medfører liten interesse Ufullstendig diagnostikk og utredning Manglende informasjon til pasientene Manglende HCV-behandling Manglende oppfølging Forbedring i HCV-omsorgen Konklusjoner (1) Screening (Prof. Manns, EASL 21) Selektiv screening: Tidligere stoffmisbrukere Aktive stoffmisbrukere Partnere av stoffmisbrukere Transfusjon av blodprodukter før 199 Innvandrere fra høyendemiske områder (Pembrey et al, 25) Identifisere pasientene (Prof Manns, EASL 21) Informasjon og opplæring til helsepersonell og publikum blir viktige satsingsområder i framtidig hepatitt C-omsorg Selektiv screening: hvor? - primærhelsetjenesten - LAR - fengsel - sykehus: psykiatri og somatikk Konklusjoner (2) Helsevesenets utfordringer/oppgave: Primærhelsetjenesten: Identifisere HCVpasientene Spesialisthelsetjenesten: informasjon, utrede og behandle HCV-pasientene Forskningsansvarlige (universitetsklinikker; helseforetak og samarbeidspartnere): forskning og forbedre behandlingsoppleggene. Målsettning: 1 % varig virusfrihet (SVR) HCV behandling Internasjonale behandlingsregimer
Hepatitt C virus Genotyper Kartlegge forut for behandling: Genotype (genotype 2, 3 eller genotype 1) Virusmengde (HCV RNA kvantitering) Mulige kontraindikasjoner Leverbopsi? Genotype 1 (fibrose?) Maddrey & Feldman, Atlas of Liver; 2 Behandling Mål for behandling: varig virusfrihet (SVR) Dagens medikamenter: Pegylert Interferon Ribavirin % SVR SVR når virusfri ved uke 4 1 8 6 4 Ny tilleggsmedikasjon: Proteasehemmer Polymerasehemmer 2 14 uker 24 uker Dalgard et al. Hepatology 28 SVR ved PegInterferon og Ribavirin G2 ogg3 SVR ved PegInterferon og Ribavirin ved G1 1 8 5 4 % SVR 6 4 2 % SVR 3 2 1 14 uker 24 uker Zeuzem et al. J Hepatol 24 Dalgard et al. Hepatology 28 48 uker 24 uker Manns et al. Lancet 211, McHutchison et al. New Eng J Med 29, Witthoeft et al. J Viral Hepat, 21, Zeuzem et al J Hepat 26
HCV trippelbehandling SVR ved PegInterferon, Ribivirin og Proteasehemmer ved G 1 Proteasehemmere: % SVR 8 7 6 5 4 3 2 1 24 uker 44 uker Asselah et al: Liver International, Suppl, January 211 Kwo et al. Lancet 21, Poordad et al. AASLD 21 SVR ved G1- dagens og morgendagens beh. Bivirkninger ved HCV behandling % SVR 8 7 6 5 4 3 2 1 Peg/Rib 48 uker PegRib 24 uker Peg/Rib/Pro 24 uker Peg/Rib/Pro 44 uker Manns et al. Lancet 21, McHutchison et al. New Eng J Med, 29, Witthoeft et al. J Viral Hepat, 21, Zeuzem et al. J Hepat 26, Kwo et al. Lancet21, Poordad et al. AASLD 21) Influensafølelse,feber,vekttap,muskelsmerter Kvalme, redusert matlyst, hodepine Benmargsdepresjon Angst, depresjon Håravfall, alopeci Svimmelhet Hypo/hyper thyreose Diabetes Konklusjoner Takker for oppmerksomheten Genotype 2 og 3 er kurable infeksjoner Genotype 1: venter betydelig forbedring med proteasehemmer/trippel behandling Viktig ved behandling: Tilpasse livssituasjonen Krevende, betydelige bivirkninger Nødvendig med tett kontroll Nødvendig med god compliance Sandnessjøen Brønnøysund Bodø Mosjøen Harstad Tromsø Narvik Hammerfest Vardø Kirkenes Hepatitt C i Nord-Norge
Klinikk ved kronisk HCV infeksj. (1) Kronisk infeksjon: pre-cirrhotisk fase: - uspesifikke, milde symptomer - tretthet, slapphet,fatigue,muskelsmerter, artralgier - anorexia,abd.smerter/trykk under h.costalbue (Sleisinger 1998 - depresjon, konsentrasjonsvansker ( eller kognitiv dysfunksjon relatert til fibrose/cirrhose?) (Hilsabeck et al Hepatology 22), (Teuber, Zeuzem et al. J Hepatol 28)