Paal Naalsund-Solstrandkurset 28/5-15
LEGEMIDDELVURDERING VED KONSULTASJON ELLER INNLEGGELSE Innhent medisinlister: Pasient, fastlege, hjemmesykepleien, epikriser/medisinlister fra sykehus. -E-resept/Kjernejournal vil bli svært viktig redskap. Sikre korrekt oversikt over de medisiner pasienten virkelig bruker: Anamnese, komparentopplysninger. Ta med alle medisinene? Gjennomgang av pasientens egen medisinliste sammen med pasienten evt også pårørende.
MEDIKAMENTGJENNOMGANG Multifarmasi? Interaksjoner? Foreligger indikasjonen fortsatt? Finnes uheldige medikamentkombinasjoner? Medikamenter som motvirker hverandre? Unødig(dobbelt)medikasjon? Har pasienten bivirkninger i betydelig grad? Kan noen doser reduseres? Obs alder/bmi/nyrefunksjon Kan/bør noen preparater seponeres?
SEPONERING: Vær alltid våken for seponering! Forklar og motiver pasienten. Instruer om evt nedtrapping. Informer om mulige fysiske reaksjoner på seponeringen Seponer helst et medikament i gangen-unntatt når flere medikament må seponeres av akuttmedisinske grunner. Prioriter rekkefølgen, hvis mistenkt at tilstand i stor grad skyldes medisinering, seponer det mest sannsynlige medikamentet først. Forsiktig med bråseponering av enkelte medikamenter.
DEN AKUTT SYKE PASIENTEN Ved akutt sykdom må man ofte seponere eller «nulle» flere medikamenter samtidig. Alle medikamenter som påvirker den akutte sykdomstilstanden negativt må tas bort umiddelbart. Viktige tilstander: -Delirium: ta bort all potensiell antikolinerg medikasjon, generelt minst mulig medikamenter. -Ved nyresvikt: alle nyreskadelige medikament, varig eller midlertidig -Ved blødning, alle medikament som gir økt blødningsfare. -Ved oppstart antibiotika: spesielt obs statiner og Marevan
START/STOPP Irland 2008 Evidensbasert screening Utvalgte LRP, versjon 2: 34 STOPP og 80 STOPP Enkel i bruk, 3-5 min. På norsk geriatrisk forenings hjemmesider, og på www.pasientsikkerhetskmpanjen.no. Tar hensyn til 1. komorbiditet/klinikk 2. doseringsregimer 3. interaksjoner 4. fravær av indisert legemiddel
Vanligste treff i START Kalsium/vit.D ved osteoporose Statin ved cerebrovaskulær sykd. Statin ved dia og 1 kardiovaskulær risikofaktor ACE-hemmer ved hjertesvikt Marevan/antikoagulantia ved atrieflimmer ASA el. klopidogrel ved cerebrovaskulær sykd. Med. beh. ved moderat-alvorlig depr. 3 mnd.
Vanligste treff i STOPP PPI i full terapeutisk dose i >8u ved ulcussykdom ASA uten koronar, cerebral eller perifer karsykdom i sykehistorien Bzd til personer med falltendens ( 1 fall siste 3 mnd) Dobbeltforskrivning Langtidsbeh. (>1 mnd) med langtidsvirkende bzd/metabolitter Slyngediuretikum førstevalg monoterapi ved hypertensjon Langtidsbruk NSAID (>3 mnd) mot milde leddsmerter ved artrose Langtidsbruk av opiater hos pasienter med falltendens Nevroleptika hos personer med falltendens
SEPONERING AV ULIKE MEDIKAMENT HYPPIG BRUKT HOS ELDRE Demensmedisiner Nevroleptika Antidepressiva Benzodiazepiner/hypnotika Opiater og opiatderivater Enkelte somatiske medisiner
BENZODIAZEPINER/HYPNOTIKA Valiumgenerasjonen.. Heller redusere enn å seponere? Endre fra diazepam til alopam hvis mulig. Hvis seponere: bruke lang tid, viktig med motivasjon og tett oppfølging. Også krevende å slutte med hypnotika. Alternativ? Eldre mindre tilgjengelig for søvnterapi, men forsøke å korrigere betydelig patologi i søvnhygienen. Circadin lite utprøvd. Antidepressiva som sovemedisin?
SEPONERING AV DEMENSMEDISINER? Kolinesterasehemmere og memantin Studier og klinisk erfaring viser effekt hos ca 50%, viktigst en stabilisering av sykdomsforløp. Gjennomsnitt «virke»tid på 1-2 år Resteffekt? Bytte til den andre medikamentgruppen? Ved seponering: Informer de pårørende! -Observer pasienten i ca 2 uker, hvis klinisk forverring: gjeninnsett medikament i minst et halvt år før nytt seponeringsforsøk
NEVROLEPTIKA For mange eldre og spesielt demenspasienter blir stående varig på nevroleptika. Mange har betydelige bivirkninger! Hvis oppstart med nevroleptika på grunnlag av APSD ved demens, eller akutt vrangforestilling eller hallusinose hos ikke dement pasient, anbefales seponeringsforsøk etter 3-6 måneder. Ved en kronisk psykiatrisk lidelse kan det være indikasjon for varig bruk av nevroleptika, men ofte kan dose reduseres når men blir eldre. Hos kronikeren har ofte psykiater startet behandling, men følges sjelden opp av spesialist over tid. Det gjør dosereduksjon eller seponering vanskeligere.
SEPONERING AV ANTIDEPRESSIVA Man vegrer seg ofte for å seponere hvis pasienten har hatt en betydelig depresjon med god effekt av medisineringen, da man er redd for residiv. Pasient og ikke minst pårørende ønsker ofte å ikke seponere Seponeringsforsøk etter 1 år? Trappe ned dose før full seponering. Ved sesongdepresjon vurder tidligere seponering, med lav terskel for oppstart neste «sesong» For mange pasienter blir stående på nærmest livslang antidepressiv behandling.
OPIATER Indikasjon ved oppstart? Tilvenning og overforbruk også hos eldre Psykogene faktorer opprettholder opiatbehov: antidepressiv behandling som alternativ? Lite effekt ved nevropatiske smerter NSAIDs ikke alternativ for de fleste. Norspan og Paracet best ved reelle nosiceptive smerter? Reduksjon evt seponering krever tid, selv når årsak til smerter er redusert/fjernet ved annen behandling.
NOEN SOMATISKE MEDISINER Betablokkere: unngå bråseponering pga reflekstachykardi Hvor lenge er det indikasjon for statiner?? Unødige inhalasjonsmedisiner? Valg av platehemming/antikoagulasjon hos de eldste, livslang behandling uansett? NOAC vs Marevan. Mer offensiv holdning til å redusere antihypertensiva-eldre trenger ofte lavere dose og/eller færre medikamenter. Lavere dose generelt av profylaktiske medisiner ved økende alder, redusert vekt og/eller redusert nyrefunksjon?
TAKK FOR MEG! De gamle pasientene er betydelig mer utsatt for medikamentbivirkninger og komplikasjoner(lrp), men er samtidig den pasientgruppen som bruker klart mest medisiner. Ved multifarmasi viktig med kritisk og systematisk medikamentgjennomgang- se etter mulige dosereduksjoner og evt seponeringer Profylaktisk behandling må veies opp imot risiko for bivirkninger, komplikasjoner og redusert livskvalitet over tid. Samtidig skal ikke den gamle fratas symptomforbedrende og livsforlengende behandling, så lenge man tolererer behandlingen godt!