Komplikasjoner til ekstirpasjon av medial halscyste Presentasjon av en pasientkasuistikk Elin-Johanne Katle Inger-Heidi Aandal Helmut Abendstein ØNH-avdeling St.Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim (-endret for utlegging på ØNH-foreningens nettside jan-05)
Anamnese Ung mann Kul på halsen et halvt år Variasjon m.h.t. størrelse og rubor. Tumor palpabel like til venstre for midtlinjen i nivå med thyroideabrusken P-cyt: tyktflytende væske; mucinøst materiale, makrofager og leukocytter. Konklusjon: Halscyste mulig Ultralyd: 1,5 x 1 cm mulig cystisk forandring Pasienten ønsket kirurgi ØNH-avdelingen, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim 2
Kirurgi Ukomplisert operasjon: Cysten identifiseres umiddelbart under subcutis, videre under platysma og oppover kranialt mot os hyoid. Cysten dissekeres fri, og fjernes inkl. midtparti av os hyoid (ad modum Sistrunk) Ingen store kar underveis som behøver ligering. Bipolar diatermipinsett for hemostase. Ultra-Cision ble brukt ved spalting av muskulatur ved os hyoid. Ingen tegn til blødning ved avslutning av operasjon, benytter dren nr 14 ØNH-avdelingen, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim 3
Postoperativt forløp 30 ml blod på vakuumdren ved ankomst sengeavdeling 2 timer postoperativt Observasjon og tiltak etter et par timer i avdelingen Klager over halsvondt og svelgbesvær 1 g paracet Drikker og spiser suppe Observert totalt 100 ml blod på dren Vakthavende ØNH-lege tilkalles ØNH-avdelingen, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim 4
Status 5 timer postoperativt Pasienten delvis sittende i seng, våken, godt humør, ingen stridor Sikker hevelse på collum Antydning til blod på kompress rundt drensåpningen Halsomkrets måles: 42 cm Indirekte laryngoskopi: Antydning til hevelse og rubor basis tungerot/ vallecula venstre side. Godt innsyn til normal larynx SaO2 > 98% ØNH-avdelingen, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim 5
Ny undersøkelse etter 30 min Pasienten har besvær med å svelge eget spytt Ikke objektivt eller subjektivt respirasjonsbesvær Halsomkrets: 43 cm Indirekte laryngoscopi: Stort hematom fyller opp vallecula venstre side og over midtlinjen. Redusert innsyn til larynx. ØNH-avdelingen, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim 6
Tilstand ved ankomst operasjonsstue Subjektivt pustebesvær Begynnende stridor ØNH-avdelingen, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim 7
Håndtering av luftveiene Endoskopisk veiledet nasotracheal intubasjon umulig pga hematom Tungebasis løftes med intubasjonslaryngoskop uten at man finner vei til larynx for intubasjon Svelgtube legges inn og flere anestesileger samarbeider om vanskelig maskeventilasjon ØNH-avdelingen, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim 8
Nødtracheostomi Det haster med å få inn kanyle Coniotomi ikke mulig pga hematom Horisontalt hudsnitt ned mot jugulum med vertikalt hjelpesnitt nedad (T-incisjon) Nødtracheotomi komplisert av hematom som disloserer trachea mot høyre Blødning i operasjonsfeltet med betydelig stuvning Kanyle plasseres i trachea uten at pasienten har hatt langvarig fall i SaO2 ØNH-avdelingen, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim 9
Reoperasjon på dyp blødning i pharynx Ingen blødning via dren Såret åpnes, og man går inn i sårhulen Operasjonshulen fylt opp av koagler Identifiserer pågående blødning fra arterie like til venstre for midtlinjen i overkant av tungebensreseksjon Arterien ligeres med dobbelligatur Ramus suprahyoideus a. lingualis eller Ramus infrahyoideus a. thyreoidea superioris ØNH-avdelingen, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim 10
Reoperasjon, forts. Sårhulen strekker seg helt inn til pharynx fremvegg Palperer toppen av epiglottis Diatermi på punktformige blødninger Legger inn 2 vakumdren Antibiotika-behandling ØNH-avdelingen, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim 11
Videre forløp Pasienten sedert på respirator 1 døgn På intensivavdeling i 2 døgn pga pasientens utrygghet Lukking av tracheostoma etter 1 uke Mye plager med sekresjon og luftlekkasje fra tracheostoma. Klinisk sårinfeksjon behandlet lokalt og systemisk i henhold til res.best ØNH-avdelingen, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim 12
Oppsumering kasuistikk Betydelig blødning med hematom etter ekstirpasjon av medial halscyste Hematomet ga nærmest komplett supraglottisk obstruksjon Utfallet kunne blitt fatalt om luftveisobstruksjonen hadde oppstått få minutter tidligere mens pasienten enda var på sengeavdeling ØNH-avdelingen, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim 13
Lignende tilfelle tidl. beskrevet Anesth Analg 1996;82.423-5: Unexpexpected Difficult Tracheal Reintubation After Thyroglossal Duct surgery: Functional Imbalance Aggrivated by the Precence of a Hematoma ØNH-avdelingen, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim 14
ØNH-avdelingen, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim 15
Noe å lære av dette? Kunne noe vært gjort annerledes? Tilstrekkelig post-op. observasjon? Øyeblikkelig åpning av sårhulen? Skulle man ha mistenkt farlig blødning allerede ved mottak sengeavdeling med 30 ml blod på dren? Tiltak haster når blødning postop er diagnostisert. Bruk blålys! En påstand hørt er: Det er ufarlig å gå inn i midtlinjen på halsen! Det er det ikke! ØNH-avdelingen, St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim 16