Akutt behandling av hjerneslag hos eldre B. Fure, geriater og nevrolog Forskningsleder dr med Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Overlege Seksjon for hjerneslag Geriatrisk avdeling Oslo universitetssykehus
Agenda Slagdiagnosen Hyperakutt slagbehandling Reperfusjonsbehandling Slagenheten Tidlig støttet utskrivning Akutt slagbehandling for alle? Konklusjon
Hjerneslag og TIA KLINISKE DIAGNOSER * Hjerneslag: Fokalnevrologiske utfall som varer > 24 timer TIA: Fokalnevrologiske utfall som varer < 24 timer *I følge Verdens helseorganisasjon
HJERNE-ATAKK Begrepene hjerneslag og TIA er under diskusjon Ca 50 % av pasienter med TIA har iskemisk lesjon på MR av hjernen Hjerneslag og TIA befinner seg på samme kontinuum Radiologisk diagnostikk er blitt viktigere enn tidligere
Hva kjennetegner hjerneslag klinisk? 1. Fokalnevrologiske utfall Unilateral parese 80-90 % Parese ben 75 % Parese arm 69 % Facialiparese 55 % Afasi 25 % Homonym hemianopsi 15 % Rathore SS et al, Stroke 2002 2. Vaskulær symptomdebut (raskt innsettende minutter til timer)
Slagdiagnosen FAST F: Fjes (ansiktslammelse) A: Arm (lammelse arm) FAST symptomene identifiserer ca 85 % av alle hjerneslag S: Språk (nedsatt språkfunksjon) T: Tale (utydelig tale) RING 113
TIA Definisjon: Forbigående nevrologisk utfall < 24 timer (WHO) I realiteten varer de fleste TIA < 20-30 min Ca 50 % av alle TIA viser akutt lesjon på MR av hjernen (DWI-ADC) MR-funn er vanlig ved TIA
TIA og risiko for hjerneslag TIA medfører økt risiko for hjerneslag: TIA bør i prinsipp håndteres som hjerneslag: 4 % første 24 timer 10 % første 90 dager Rask utredning og oppstart av profylakse (ev. via TIApoliklinikk) Ev. ved innleggelse i slagenhet TIA og hjerneslag er samme sykdom Ved TIA ses forsinkelse både hos pasienter og helsepersonell
Hva skal vi anbefale pasienter med TIA? 1. Akutt innleggelse i sykehus (slagenhet, ev. medisinsk, geriatrisk, nevrologisk sengepost) 2. Hasteutredning ved sykehusets poliklinikk (f. eks slagpoliklinikk) 3. Poliklinisk CT og videre oppfølging hos fastlege
Når slagdiagnosen er feil Fra en fersk studie i Skottland: Hvilke diagnoser? 31 % (116/375) av de som var henvist med spørsmål om slag, hadde annen sykdom Spesielt vanlig hos yngre pasienter Ofte nevrologiske tilstander Reid JM et al, 2012 Migrene 22 % Somatoforme tilstander 14 % Synkope 12 % Epileptisk anfall 6 % Lignende resultater ble funnet i en studie ved Ahus (Rønning, Thommessen, 2006)
Akutt slagbehandling Prinsipper: 1. Reperfusjon 2. Nevroproteksjon Slagenheten inkl. diagnostikk, behandling, rehabilitering
Hva er reperfusjon? PENUMBRA: Skyggesone rundt en død infarktkjerne Kan overleve eller bli en del av infarktet Stor prognostisk betydning Hjerneiskemi med en død kjerne og omgivende penumbra Ved reperfusjon gjenopprettes blodstrømmen til penumbrasonen
Hvor mye iskemi tåler hjernen? Nevrologisk utfall oppstår ved blodstrøm < 20 ml/100g hjernevev/min, og kan bli bestående dersom iskemien vedvarer > ca 30 min
Reperfusjon i klinisk rutine Intravenøs reperfusjon Trombolyse (Actilyse) Skal finnes ved alle sykehus som behandler akutt hjerneslag Tidsvindu < 4.5 timer Alder i seg er ingen kontraindikasjon, men tenk biologisk alder Trombolyse kan åpne arterien ved å løse opp proppen
Trombolyse til eldre personer med akutt hjerneslag Finnes en øvre aldersgrense? 1. 80 år 2. 85 år 3. 90 år 4. 100 år 5. Øvre aldersgrense irrelevant
Tidsvinduets betydning ved trombolyse Number Needed to Treat* (NNT): 1 time: 2 3 timer: 7 4.5 timer: 14 * For at en pasient skal bli uavhengig i personlig ADL
TIME IS BRAIN Hovedproblem: Pasientene kommer for sent! Tapte nerveceller Tapte synapser Tapte myeliniserte axoner Per slag 1.2 milliarder 8.3 trillioner 7140 km Per time 120 millioner 830 milliarder 714 km Per minutt 1.9 millioner 14 milliarder 12 km Saver JL, Time Is Brain-Quantified Stroke 2006 Jan: 263
Intervensjonell behandling ved hjerneslag Intraarteriell trombolyse I.a. trombolyse Trombektomi Stent Mekanisk propphenting (MERCI) Penumbra device ( støvsugeren ) Tidsvindu ved intervensjonell slagbehandling: Stenting av ICA el. MCA 6 timer fremre kretsløp 8 timer bakre kretsløp
Slagenheten Hva er en slagenhet? Personell i slagenheten: Et geografisk område i sykehuset Behandler bare eller nesten bare pasienter med hjerneslag Teambasert, tverrfaglig arbeidsmetode Pleiefaktor: Sykepleiere/pasienter: 1,5-2,0 Slagsykepleiere: 1 slagsykepleier/5 pasienter Leger: 1 lege/5 pasienter Fysioterapeuter: 1 fysioterapeut/5 pasienter Ergoterapeuter: 1 ergoterapeut/10 pasienter Sosionom: 1 slagenhet Logoped: 1 logoped/15 pasienter Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering av hjerneslag, Helsedirektoratet
Slagenheten Hvilken effekt har slagenheten? Redder liv Redder nevrologisk funksjon Uavhengig av: Alder Slagets størrelse 16 systematiske oversikter vurderte effekten av slagenheter: Død: Signifikant effekt ved 12 mnd OR 0.82 (95% CI 0.73-0.92) Signifikant effekt vedvarer etter 5 og 10 års oppfølging Bo hjemme: Signifikant effekt ved 12 mnd OR 0.81 (95% CI 0.74-0.90) ADL funksjon: Signifikant effekt OR 0.79 (95% CI 0.71-0.88) Organisering av fysikalsk medisin og rehabilitering i sykehus. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 2008
Slagenheten Intensiv-medisinsk versus tradisjonell, rehabiliteringsorientert slagenhet: Effekten evaluert i 8 RCTer: Død: Ingen effekt Bo hjemme: Ingen effekt ADL funksjon: Ingen effekt Intensiv-medisinsk slagenhet er ikke mer effektiv enn rehabiliteringsorientert slagenhet Organisering av fysikalsk medisin og rehabilitering i sykehus. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 2008
Slagenheten Hvorfor er slagenheten så effektiv? Ingen enkelt intervensjon kan forklare effekten Hele pakken er nødvendig for å oppnå effekt En sum av teambaserte, tverrfaglige tiltak Hver profesjon ser pasienten med sine egne briller
Paradokset Tidlig støttet utskrivning Early supported discharge (ESD): Hvem? Hjerneslag med mild og moderat funksjonssvikt Hvordan? Tidlig utskrivning fra sykehus til hjemmet Tett oppfølging fra tverrfaglig team hjemme Sykehusbasert 1.linjebasert Nært samarbeid sykehus og 1.linjetjenesten Kontroll slagpoliklinikk i sykehuset
Tidlig støttet utskrivning Tidlig støttet utskrivning versus sykehus-basert rehabilitering: Evaluert i 6 systematiske oversikter (11 RCTer) med 6 måneders oppfølging Død: Ingen effekt Bo hjemme Signifikant effekt OR 0.74 (95 % CI 0.56-0.96) ADL funksjon Signifikant effekt OR 0.79 (95 % CI 0.64-0.97) Helseøkonomi Tidlig støttet utskrivning 20-90 % billigere Organisering av fysikalsk medisin og rehabilitering i sykehus. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 2008
Paradokset Tidlig støttet utskrivning Effektivt Trygt Kostnadseffektivt og billig Politisk korrekt (samhandling) MEN BRUKES IKKE!
Akutt slagbehandling for alle Finnes det unntak? Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering av hjerneslag: Pasienter som er innlagt i langtidsinstitusjon/sykehjem pga svekket helse og/eller redusert fysisk eller kognitivt funksjonsnivå bør i utgangspunktet vurderes ut fra gjeldende hovedprinsipper for akutt sykehusinnleggelse (LES: RØD RESONS), da de har samme rett til helsehjelp som befolkningen for øvrig. Hos en del slike pasienter vil imidlertid nytten av akutte behandlingstiltak være begrenset.
Spesielle aspekter for sykehjemsbeboere Når kan pasienten ha det bedre på sykehjemmet? I utgangspunktet avhengig av hjelp i all P-ADL Det må finnes en ADLfunksjon å redde Det må på forhånd tas stilling til ev. sykehusinnleggelse i samråd med pårørende Fremskreden fase av: Demenssykdom Kreftsykdom
Spesielle aspekter for sykehjemsbeboere Når er det likevel viktig å sende pasienten til sykehus? Alder i seg er aldri en kontraindikasjon mot innleggelse i sykehus Viktig å skille mellom infarkt og blødning samt annen intrakraniell patologi Starte/seponere ASA el Marevan Viktig å vurdere/starte kunstig ernæring ved dysfagi Intravenøs næring (Kabiven) Intravenøs væske Nasogastrisk sonde PEG Rtg. oversikt sondeleie Nytte av tidlig rehabilitering Gange, overflytting, ev. ADLfunksjoner
Konklusjon FAST-symptomene identifiserer de fleste hjerneslag Hvert minutt er avgjørende for nevrologisk prognose Tidsvindu for reperfusjonsbehandling inntil 6-8 timer De aller fleste skal behandles i slagenhet Tidlig støttet utskrivning bør tilbys pasienter med hjerneslag i Norge