Tidlig ute Behandling og strategier 21.november 2007 Lars Linderoth Overlege ved Nordlandssykehuset HF Førsteamanuensis ved HiBo KRITERIER 1. Alvorlig psykisk lidelse 2. Alvorlig ruslidelse 3. Stor funksjonssvikt 4. Stor systemsvikt eller KRITERIER KRITERIER De som faller mellom alle stoler eller De som oppfyller alle andres eksklusjonskriterier MÅL MED BEHANDLINGEN I SÆRTILTAKENE Å etablere pasienten i det ordinære tjenesteapparatet I kommunene / bydelene I spesialisthelsetjenesten MÅL MED BEHANDLINGEN I SÆRTILTAKENE Dette krever at vi arbeider med Pasienten Kommunenes helse- og sosialtjeneste Spesialisthelsetjenesten (Psykiatri / Rusbehandling / Somatikk)
HVORFOR FOKUS PÅ RUS OG PSYKISK LIDELSE? HVORFOR? Stoffmisbruk er den vanligste samtidig forekommende tilstanden hos personer med alvorlig psykisk lidelse Den mest fordyrende enkeltfaktoren Stoffmisbruk gir dårligere prognose Tilbakefall Rehospitalisering Tap av motivasjon Belastning på familien HVORFOR? Voldelig adferd Fengsling Hjemløshet Selvmord Somatisk sykdom, bl.a. infeksjonssykdommer Tidlig død Prognosen bedres når stoffmisbruket opphører Dårlig behandling er dyr for familien og for samfunnet FØRINGER FØRINGER 1. Stortingsmelding 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene 2. SHT: De psykiatriske ungdomsteamene. Utredningsserien 11-2000 3. SHT: Personer med samtidig alvorlig psykisk lidelse og omfattende rusmiddelmisbruk. Utredningsserien 10-2000 4. SHDep: Tjenester til mennesker med psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk 5. Regjeringens handlingsplan mot rusmiddelproblemer 2006-2008 FØRINGER 4. SHDep: Tjenester til mennesker med psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk Rundskriv I-36/2001 Oppsummerer 2 og 3 Generelle ruspolitiske føringer Kommunenes helse- og sosialtjeneste
FØRINGER FOREKOMST Rusplan for Helse Nord ble vedtatt i oktober 2007 Behandlingsveileder for personer med ruslidelser og psykiske lidelser (ROP) og nye retningslinjer for LAR er under utarbeidelse FOREKOMST Livstidsforekomst Normalbefolkningen 17% Manisk Depressiv 56% Schizofreni 47% Panikkangst 36% Tvangslidelse 33% Alvorlig depresjon 27% Fobisk angst 23% FOREKOMST Ruslidelser hos psykiatriske pasienter er Vanligere Varer lenger Får større negative konsekvenser FOREKOMST I Norge finnes det til enhver tid 4000 mennesker med dobbeltdiagnose i snevreste betydning av begrepet FORKLARINGS MODELLER
FORKLARINGSMODELLER 1. Selvmedisineringshypotesen 1. Supersensitivitetsmodellen 2. Skademodellen 3. Fellesfaktormodellen 4. Gjensidig påvirkningsmodellen FORKLARINGSMODELLER 1. Selvmedisineringshypotesen 1. Supersensitivitetsmodellen PSYKIATRI RUS Psykobiologisk sårbarhet Rus er spesielt skadelig for disse FORKLARINGSMODELLER 2. Skademodellen RUS PSYKIATRI Fylla har skylda -modellen Cannabis gir schizofreni Alkohol gir depresjon Kokain og ecstasy gir angst, depresjon, spiseforstyrrelser SAMMENHENGER Mange rusmidler utløser psykiske symptomer, for eksempel Amfetamin paranoid psykose Cannabis panikkangst, kognitive forstyrrelser, paranoid psykose LSD psykose Ecstasy depresjon, hukommelses- og konsentrasjonssvikt Utløser latente sykdommer Rusmidler imiterer alle symptomer FORKLARINGSMODELLER 3. Fellesfaktormodellen FAKTOR Genetiske faktorer Antisosial PF Traumer ADHD RUS PSYKIATRI FORKLARINGSMODELLER 4. Gjensidig påvirkningsmodellen RUS PSYKIATRI
PROBLEMER PROBLEMER Vanskeligere å finne egnede behandlingstilbud Pasientene avvises i rusmiddelomsorgen og avvises i psykiatrien Psykiatrien og rusmiddelomsorgen Er to uavhengige behandlingstiltak Er regulert av ulike lovverk Representerer to forskjellige behandlingstilbud og behandlingstradisjoner PROBLEMER Tradisjonelt er det slik at Rustiltak iverksettes av sosialtjenesten Psykiatritiltak iverksettes av primærhelsetjenesten Det er liten grad av samarbeid Lite dobbeltkompetanse HVEM ER RUSMISBRUKEREN? HVEM? Mange dårlige erfaringer med helse- og sosialtjenesten i kommunen og med spesialisthelsetjenesten Ovenfra og ned Objekt vs subjekt Manipulasjon vs ubevisste reaksjoner Lureri, press og trusler Opplevelse og observasjon er ulike Krenkede mennesker eller bare krevende? HVEM? Allmennkunnskapen er ofte svært dårlig Mange har en traumatisk oppvekst Mange kommer fra en familie som har en kultur knyttet til rus Pårørende kan selv være rusmisbrukere Lite ressurser og mye konflikter i nettverket Mange dramatiske livserfaringer Klarer ikke å utnytte egne ressurser
HVEM? Hvordan kan vi fokusere på ressurser og kompetanse hos rusmisbrukeren når de vanskelig kan brukes i et vanlig liv? Det er vanskelig ikke å fremstå som antisosial og ustabil når man lever i et antisosialt og ustabilt miljø Hva lønner seg for meg? Relasjoner og reaksjoner HVEM? De har høy kompetanse i å leve et liv på siden, lav i å leve et A4-liv Pasientene er travle, selv om de ikke gjør noe Tidsbegrep og tidsoppfatning Prioritering av tid og penger Et normalt liv kan være et dårlig bytte Skape attraktive alternativer Endring er vanskelig, også for dem UTFORDRING Hvordan kan vi møte en person som er så forskjellig fra oss og har så ulik bakgrunn sammenlignet med oss, på en ordentlig måte? Som pasienten kan leve med? UTGANGSPUNKT FOR EN RELASJON UTGANGSPUNKT UTGANGSPUNKT Tankene mine har aldri blitt dårlige av å snakke med deg Det essensielle i europeisk humanisme er anerkjennelsen av individet selv som ansvarsbærende Arne Dvergsdal
UTGANGSPUNKT Ansvar er noe andre tar ut fra sine absurde grunner DD-pasient 2001 UTGANGSPUNKT alle objekter har samme kvantitative egenskaper. de veier noe. mitt spørsmål er hva som kan få objekters kvantitet til å bli en subjektiv kvalitet? mao. hva er det som kan få objekt til å bli subjekt? jeg tar her utgangspunkt i at der fantes en verden før jeg ble født. 37 UTGANGSPUNKT jeg vil igjen takke deg så mye for at du tok meg på alvor og klarte å få kontakt med meg langt over 300 nå. jeg vil ikke innse det, men nå har jeg mistet tellingen om mine innsikter kan brukes i ditt arbeid med å hjelpe andre mennesker så stiller jeg gjerne opp. jeg har sett meget UTGANGSPUNKT hei Lars jeg har forstått det slik at det er i slutten av august nå 338 dager rusfri igjen takk UTGANGSPUNKT Jeg må gjøre meg fortjent til at pasienten vil ha noe med meg å gjøre Å etablere en allianse er mitt ansvar Det er mitt ansvar at pasienten er motivert Motivasjon er noe som må arbeides med i hele behandlingsforløpet Er pasienten motivert? vs Er jeg motivert? Det er mitt ansvar å tilpasse rammene for behandlingen etter pasientens utgangspunkt og behov Kommunikasjonen er mitt ansvar UTGANGSPUNKT Gi et reelt tilbud om behandling og oppfølging Kontroll eller konsekvensanalyse? Frivillighet eller tvang? Behandling i poliklinikk eller i institusjon? Hjelp til selvhjelp Behandling eller pedagogikk? Forordning eller samarbeid?
UTGANGSPUNKT Om å bli lurt: Det er bedre at ti skyldige går fri enn at en uskyldig blir dømt Ja! Jeg blir lurt. Men hva er alternativet? Fokus på kompetanse, ressurser og mestring vs symptomer og svikt Viderehenvisning vs hente inn kompetanse Hva er målet med behandlingen? DIAGNOSTIKK OG KOMORBIDITET DIAGNOSTISERING Antisosial PF og schizofreni er overdiagnostisert Affektive lidelser og PTSD er underdiagnostisert Stoffutløste tilstander er overdiagnostisert DIAGNOSTISERING Rusanamnese Konsekvenser for psykiske plager Legemiddelinteraksjoner Psykiatrisk komorbiditet Akse I Akse II Somatiske lidelser og tannhelse DIAGNOSTISERING En diagnose er en arbeidshypotese, som må revideres DOPAMIN PÅ GODT OG VONDT
NEVROTRANSMITTERE DOPAMIN SEROTONIN GABA (Gamma Amino smørsyre) GLUTAMAT ADRENALIN / NORADRENALIN ENDORFIN HISTAMIN ACETYLCHOLIN RUSMIDLER OG MEDIKAMENTER Rusmidler virker ved direkte eller indirekte å stimulere D2-reseptorene Unntaket er Ecstasy som frigjør serotonin Psykoser skyldes økt dopaminerg transmisjon i det mesolimbiske systemet (D2-reseptorene) Psykose avtar med D2-blokkade Psykose kan induseres med stoffer som stimulerer eller frisetter dopamin (amfetamin, kokain, cannabis, opioider) RUSMIDLER OG MEDIKAMENTER DOPAMINSYSTEMET Amfetamin virker direkte på dopaminreseptorene Kokain er en dopamin reopptakshemmer Modulerer motorisk aktivitet Modulerer sterke emosjonelle påvirkninger Modulerer affekt og stemningsleie Modulerer kroppens belønningssystem Modulerer kognitiv funksjon og kapasitet Modulerer hormoner (prolactin) BEHANDLING UTFORDRING Hvordan kan vi bringe sammen det beste fra tverrfaglig spesialisert rusbehandling og fra psykiatrien?
UTFORDRING Hva gjør at pasientene ikke fullfører behandlingen? I døgnbehandling: Personlighetsforstyrrelse Antall tidligere innleggelser I poliklinisk behandling: Personlighetsforstyrrelse 3 år eller mer med heroinmisbruk I LAR: Personlighetsforstyrrelse Depresjon UTFORDRING I den mest intense overføringsreaksjonen er det alltid et element av en virkelig relasjon (psykolog Mads Fridell) Personlighetsforstyrrelser handler i praksis om relasjoner og reaksjoner BEHANDLING Begrepet dobbeltdiagnose innebærer ikke bare en målgruppe, men også en behandlingstilnærming BEHANDLING For å kunne behandle en gruppe mennesker, må du kjenne gruppen og tilpasse rammene for behandlingen til gruppens særegenheter INTEGRERT BEHANDLING Av respekt for pasienten må vi ha respekt for hverandre BEHANDLING Jeg som psykiater kan gjøre litt for mange, men ikke alt for noen Det er nyttig å tenke gjennom egen og andres rolle i behandlingsapparatet
BEHANDLINGSTILNÆRMING ELEMENTER I BEHANDLINGEN 1. Sekvensiell behandling 1. Rusproblem 2. Psykisk problem 2. Parallell behandling 3. Integrert behandling 1. Integrert behandling 2. 4 stadier 3. Motiverende intervju 4. Psykoedukasjon (På vei til et bedre liv) 5. 5 suksesskriterier 6. Selvhjelpsgrupper 7. Generelle behandlingsprinsipper 1.INTEGRERT BEHANDLING INTEGRERT BEHANDLING Behandling for psykisk lidelse og stoffmisbruk Samtidig Av samme team eller gruppe behandlere I samme behandlingsprogram Belastningen ved integrering bæres av behandleren og ikke pasienten INTEGRERT BEHANDLING Integrering av rusbehandling og behandling for den psykiske lidelsen Integrering av psykiatri og somatikk Integrering av tilbudet i 1. og 2.linjetjenesten Koordinering Felles plattform Løpende samarbeid 2.STADIER
STADIER 1.Engasjement 2.Overtalelse 3.Aktiv behandling 4.Tilbakefallsforebygging 3.MOTIVERENDE INTERVJU MOTIVASJON MOTIVASJON Motivasjon kan forstås som noe man gjør, ikke noe man har. Det innebærer at man identifiserer et problem, leter etter en måte å endre det på, for så å begynne og holde fast ved den endringsstrategien. Å motivere en person til behandling er å ta på seg et stort ansvar Hvis du svikter pasienten, hadde det vært bedre om du ikke hadde startet med behandling W.R.Miller MOTIVASJON Motiverende intervju Manglende motivasjon brukes ofte som påskudd for ikke å arbeid med grupper man ikke ønsker å arbeide med Pasienten får best behandling av en annen enn meg Helge Waal Det viktigste er at behandleren er motivert Fordeler med å ruse seg Fordeler med å være rusfri Ulemper med å ruse seg Ulemper med å være rusfri
MOTIVASJON 4.PSYKOEDUKASJON Jeg orker ikke å lykkes lenger, jeg Lars det er så jævlig slitsomt. PSYKOEDUKASJON 5.SUKSESSKRITERIER Rolf Gråwe / Sintef: På vei til et bedre liv SUKSESSKRITERIER Familie 1. En god venn eller kjæreste 2. Meningsfylt aktivitet 3. Fast behandlerkontakt 4. Skikkelig bosted R. Drake 2000 SOSIALE FERDIGHETER Den som føler seg ensom når han er alene, er i dårlig selskap. Filosof og forfatter Jean Paul Sartre
SOSIALE FERDIGHETER FERDIGHETER 1. Har personen rusfritt nettverk? 2. Kan personen motstå tilbud om stoff? 3. Er personen ensom? 4. Kan personen starte og vedlikeholde samtaler? 5. Kan personen få andre til å respondere positivt på seg? 6. Kan personen uttrykke følelser? Løse konflikter? Kim Mueser 1. Hva gjør personen for å more seg? 2. Hobbyer? 3. Fysisk aktivitet? 4. Hvordan involverer personen seg med andre under aktivitet? 5. Deltar personen ikke i aktiviteter som hun/han deltok i tidligere? Kim Mueser SUKSESSKRITERIER Revurdering av resultatene til Drake og Mueser (Cochrane) konkluderer med at det utslagsgivende for positivt resultat er langvarig kontakt 6.SELVHJELPS- GRUPPER 7.GENERELLE BEHANDLINGS- PRINSIPPER UNNGÅ SKYLDINDUKSJON Det er viktig å ikke klandre pasienten for stoffmisbruk eller tilbakefall fordi Stoffmisbruk er en tilstand som personen ikke er mer ansvarlig for enn sin psykiske lidelse Pasienter med det mest alvorlige stoffmisbruket trenger hjelp mest, mange andre får spontanremisjon Husk at pasientene gjør så godt de kan Kim Mueser
BEHANDLING Psyko-bio-sosial tilnærming Motstand mot å være Rusmisbruker Psykiatrisk pasient Fokus på symptomer og ikke på sykdom Lang behandlingstid er viktig BEHANDLING Fleksibilitet Tilgjengelighet Kontinuitet Kreativitet Tett oppfølging Talsmann BEHANDLING Problemene gjenoppstår når de kommer tilbake til samfunnet etter innleggelse i institusjon BEHANDLING Behandlingen må være bredt anlagt med sterkt fokus på rehabilitering Alt må læres på nytt De har lav kompetanse på et tilnærmet normalt liv Høy kompetanse må vike for lav Det gode liv er ofte et dårlig alternativ HVORDAN UNNGÅ UTBRENTHET? UTBRENTHET Det er ikke din feil at du blir slått ned, men det er ditt ansvar at du reiser deg opp igjen Jesse Jackson
UTBRENTHET YAVIS - den perfekte pasient: Young Attractive Verbal Intelligent Social HVORFOR? Dobbbeltdiagnoser er refraktære tilstander Det er lite framgang og gjennombrudd i behandlingen Det er lett å skylde på pasienten eller seg selv Det er lett å ha fokus på feil og ikke på mestring UTBRENTHET Fastholde at endring er mulig Når folk blir såret og ikke vet hvordan de skal håndtere det, svarer de ofte med å såre andre Behandlingsopplegget må individualiseres Pasienten skal ha en relasjon til teamet og ikke til det enkelte teammedlemmet Aksept av kronisitet Skadereduksjon vs helbredelse VIKTIGE FAKTORER Lang tid Det finnes vanligvis ikke EN løsning som er den beste Samarbeid Empiri Tilbakefall er uunngåelig Å prøve og feile er oftest det beste Case formulation CASE FORMULATION Funksjonell analyse for å rettlede behandlingen For eksempel fokus på alkohol som Et hinder for å leve et normalt liv Et primært problem Istedenfor å se på alkohol som En metode til å mestre angst UTBRENTHET Å dele case-loaden reduserer utbrenthet og er en viktig del av assertive outreach
KONKLUSJON KONKLUSJON Behandlingen av personer med dobbeltdiagnose er vanskelig og kompleks, og fordrer at alle deler av behandlingsapparatet er kompetente og samarbeider godt