Valg av medikamenter Aslak Johansen Overlege Operasjons- og intensivklinikken Universitetssykehuset Nord-Norge
Medikamentgrupper Ikke opioide analgetika Ikke opioide Paracetamol NSAID (non-steroide antiinflammatoriske medik.) Koksiber(selektive cox-2-hemmere) «Ko-analgetika» («adjuvans») Antidepressiva TCA (tricycliske antidepressiva) NSRI (noradrenalin-serotoninreopptakshemmere) Antiepileptika Opioide analgetika Opioide «Svake opioider» Kodein Tramadol «Sterke opioider» Morfin, ketobemidon, oksykodon Fentanyl, buprenorfin, metadon, tapentadol Lokalbehandling Lokalbehandling NSAID, lidokain, capsaicin
Smertetrappen WHO Tre trinn WHO scancer painladder for adults Beholde 1. trinn ved opptrapping http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/, lastet 3. sept. 2014
Smertetrappen, modifisert Nivå 4 Utilstrekkelig effekt av 3. trinn Alvorlig, malign smerte Nivå 3 Utilstrekkelig effekt av 2. trinn Alvorlig smerte Nivå 2 Utilstrekkelig effekt av 1. trinn Moderat alvorlig smerte 3 Para Nivå 1 + «sterke» opioder 4 Nivå 1 + parenterale opioider (s.c., i.v., trans-dermalt) og/eller invasive, kateterbaserte administrasjonsformer Nivå 1 Mild moderat smerte 2 Para Nivå 1 + «svake» opioder 1 Paracetamol, NSAID Co-analgetika (antiepileptika, antidepressiva)
Generelle vurderinger Årsak? Hva slags smerte? Forventet utvikling, antatt varighet? Medikamentell behandling indisert? Andre aktuelle tiltak? Hva slags pasient? Alder, komorbiditet, andre medikamenter, forventninger? Hvor lenge skal pas. ta medisinen? Hva om det ikke virker? Plan B.
Medikamentvalg Kreftrelatert smerte Ofte kortere tidshorisont men ikke alltid! Lindring > mestring Smerter kan være dramatisk intense Større toleranse for bivirkninger og risiko Essensielle behov i livets sluttfase Sterke eller kompliserte smertetilstander og kort forventet levetid: Alle medikamenter aktuelle Malign smerte Nevropatisk, visceral, inflammatorisk Bestå etter behandling
Medikamentvalg Akutt vs. langvarig smerte Akutt oppstått smerte Kausal tilnærming Finne og behandle årsak! Smerten som symptom Oftest forståelig sammenheng mellom skade, nocicepsjon og smerte Oftest god effekt av medikamentell behandling Smertebehandling kan redusere morbiditet oksygenbehov respirasjon immobilisering katabol metabolisme
Medikamentvalg Akutt vs. langvarig smerte Akutt oppstått smerte eksempler: Akutte brystsmerter, akutt abdomen eller traume I.v. morfin Akutte lettere skader Is, kompresjon, elevasjon Paracetamol, NSAID Akutt rygg/nakke, akutte belastningslidelser Samme medisiner som ved lettere skader Evt. kortvarig (dager) supplert med opioider
Medikamentvalg Akutt vs. langvarig smerte Langvarig ikke-malign smerte Årsak kjent eller forstått Ukjent årsak (idiopatisk) Smertebehandling ipåvente av kurative tiltak (eks. operasjon) Smertebehandling i mangel av kurative tiltak (eks. ikke operabel)
Langvarig ikke-malign smerte Smertebehandling ipåvente av kurative tiltak (eks. operasjon) Smertebehandling i mangel av kurative tiltak (eks. ikke operabel) Ukjent årsak (idiopatisk) Avgrenset tidshorisont I hovedsak som akutte smerter Økt aktsomhet for uønskede bivirkninger og avhengighetsproblematikk Ikke tidsavgrensning Opioiderkanvære effektivt (artrose) individuell vurdering OBS! Langtidsbivirkninger også av non-opioide(nsaid) Smertebehandling på ubestemt tid Som pkt. 2, men primært ikke-medikamentelt Unntak: OK med antidepressiva hvis meningsfylt effekt Unngå opioider (1) OBS! Risiko for langtidseffekter av NSAID og paracetamol Tilleggsvanskeligheter Mye forsøkt Jakten på en årsak (1) CroffordLJ. Nat Rev Rheum 2010
Medikamentvalg Antakelse om smertemekanisme Paracetamol Indikasjoner Alltid aktuelt når mulig Nociceptiv smerte De aller fleste smerter, akutte og langvarige Komedisinering til andre analgetika Husk tilstrekkelig høy dose! Voksne > 50 kg kan få 1,5 g x 4 noen få dager, ellers maks 1 g x 4 (Egendosering: 1 g x 3) Forsiktighet Kombinasjon med andre paracetamolholdige preparater (Paralgin Forte, Pinex Forte, Trampalgin ) Leversvikt, hepatitt, lav kroppsvekt, dehydrering: Redusert dosering
Medikamentvalg : Inflammatorisk smerte NSAID Indikasjoner Nociceptiv smerte Inflammatorisk Inflammatoriske revmatologiske sykdommer Degenerative revmatologiske sykdommer Smertetilstander med mulig inflammatorisk komponent og forventet kortvarig forløp (dager uker): Distorsjoner, brudd, bursitter, tendinitter, akutt/akutt forverring av smerter i ryggsøyle eller store ledd Andre tilstander: Migrene Menstruasjonssmerter
Medikamentvalg Antakelse om smertemekanisme NSAID Forsiktighet Nociceptiv smerte Inflammatorisk Rel. vanlig med bivirkninger i normal dosering. Risiko øker med lengde av behandling Unngå langvarig behandling på usikker indikasjon/med usikker effekt Husk spesielt på Redusert nyrefunksjon Magesår Redusert fertilitet under behandling (kvinner) Medikamentindusert hodepine Blødningstendens Unngå samtidig behandling med andre blødningsfremmende midler
Medikamentvalg Visceral smerte Antakelse om smertemekanisme Akutt visceral smerte (Coronare smerter, ileus, stein- og kolikksmerter) Opioider i.v. NSAID i.v. eller supp aktuelt ved steinsmerter Langvarig visceral smerte Behandle årsak spesifikt hvis kjent (Ulc. colitt, Mb. Crohn) Ukjent eller uklar årsak (idiopatisk): Tilnærming som langvarig, ikke-malign smerte, dvs. fokus på ikkemedikamentelle tiltak
Medikamentvalg Antakelse om smertemekanisme Nevropatisk smerte Hvor sannsynlig er det av smerten er nevropatisk? Taler fornevropatisksmerte: Kjent eller sannsynlig forklarende årsak Oppstått etter kjent nerveskade (traume, operasjon, amputasjon) Diabetes, B12-mangel eller høyt alkoholforbruk og typisk utbredelse Herpes Zoster Smerte i område som samsvarer med innervasjon fra nerve eller segment Motoriske utfall i samme område [Redusert følsomhet (tannpirker, bomull) i det samme området] Overfølsomhet (kulde, børste, bomull) i samme område (Egenskaper ved smerten: Spontan smerte, lyn, strøm, utstrålende, anfall)
Medikamentvalg Antakelse om smertemekanisme Nevropatisk smerte Taler motnevropatisksmerte: Mangel på de ovenstående Skiftende karakter eller utbredelse Fravær av spontan smerte Diagnostiske verktøy LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) DN4 (douleur neuropathique 4 questions) NPQ (Neuropathic Pain Questionnaire) NPSI (Neuropathic Pain Symptom Inventory) Sensitivitet og spesifisitet er omdiskutert Blandingsbilde? Eks. ryggsmerter: radikulopati inflammatorisk smerte myalgi referert smerte
Medikamentvalg ved nevropatisk smerte (2-6) TCA Tricycliske antidepressiva 1. linjepreparat mot NPP Amitriptylin(Sarotex ) Vanligst Nortriptylin(Noritren ) Kanskje like effektivt Mindre sedasjon Bivirkninger Forsiktig doseøkning Forsiktighet Eldre: Lavere dosering Epilepsi QT-tid (2) BorchgrevinkPC2013. (3) DworkinRH 2010. (4) Moulin DE 2007. (5) AttalN 2010. (6) O'Connor AB 2009.
Medikamentvalg ved nevropatisk smerte NSRI Noradrenalin-serotonin reopptaks-hemmere 1. 2. linjepreparat Duloxetin(Cymbalta ) Venlafaxin(Efexor, Venlix ) Forsiktighet Duloxetin: Redusert nyrefunksjon Venlafaxin: Kardiale ledningsforstyrrelser Venlafaxin: Gradvis nedtrapping (abstinens) Alle antidepressiva: Serotoninergtsyndrom (Interaksjoner med tramadol, andre antidepressiva, MAO-hemmere)
Medikamentvalg ved nevropatisk smerte Antiepileptika Gabapentin(Neurontin ) Pregabalin(Lyrica ) 1.linjepreparat Kan kombineres med TCA Kan kombineres med opioider Karbamazepin (Tegretol ) Bare aktuelt ved trigeminusnevralgi: 1.linje Forsiktighet Gabapentinog pregabalin: Lavere dosering ved redusert nyrefunksjon OBS interaksjon med andre CNS-dempende midler Bilkjøring og farlige maskiner Selvmordstanker Pregabalin: Misbruksrisiko
Medikamentvalg ved nevropatisk smerte(7) Lokalbehandling Lidokain salve & plaster Capsaicin plaster (Qutenza ) Capsaicin krem (Capsina ) 1. 2.linjepreparat Postherpetisk nevralgi Perifere nevropatier Bra ved lokalisert allodyni (7) Argoff CE 2013.
Medikamentvalg ved nevropatisk smerte Opioider 2.-3.linjepraparat i int. retningslinjer Dårligere effekt ved nevropatisken annen smerte, men likevel minst like bra som antidepressiva og antiepileptika Indisert som tilleggsmedikasjonunder titrering/dosetilpasning av 1.linjepreparat Begrunnelse for plassering i 2.-3. linje er generelle forhold vedr. langtidsbehandling med opioider
Medikamentvalg ved nevropatisk smerte Cannabinoider Sativex Små studier, lite erfaring Først og fremst aktuelt ved sentral smerte ved MS Klonidin Catapresan 1.linjepreparat i h.h.t. IASPs retningslinjer frå 2009. Lite brukt i Norge. Bare refusjon ved migrene. Paracetamol, NSAID Lite eller ingen effekt ved nevropatisk smerte
Opioider: Hvor passer de inn? 1. Malign smerte? Ja! 2. Sterk, forventet kortvarig smerte der annen behandling er utilstrekkelig? Ja! 3. Langvarig, ikke-malign smerte med kjent årsak? Tja I utvalgte tilfeller 4. Langvarig ikke-malign smerte med ukjent årsak? Sjelden!
Kort om valg av opioider Akuttmedisin 1. I.v. administrasjon Titrere med små doser Evaluere respons umiddelbart (minutter). 2. Hai.v. infusjon gående/dryppende Sikre i.v. tilgang Behandle blodtrykksfall Kompensere for blodtap. 3. Ha naloxon(narcanti ) tilgjengelig vær kjent med bruken
Naloxon 1 ampulle (1 ml) = 0,4 mg Bland ut 1 ampulle til 10 ml (1 ml 0,4 mg/ml i 9 ml NaClgir 10 ml naloxon0,04 mg/ml) 1 ml: 0,4 mg + 9 ml NaCl Gi 1 2-3 ml ved lett overdosering Følg respons på smerte våkenhet respirasjonsfrekvens 10 ml 0,04 mg/ml
Kort om valg av opioider Langvarige smerter Kodein(Kodein, Paralgin Forte, Pinex Forte, ) 1 Paralgin Forte = 30 mg kodein+ 400 mg paracetamol Kodein er inaktivt, men 30 mg kodein metaboliserestil 5 mg morfin 6 tblpf pr dag gir 30 mg morfin Tramadol(Tramadol, Nobligan, Tramagetic ) 50 mg tramadolp.o. tilsv. 10 mg morfin Husk 1 av 10 har ikke effekt av kodein Noen har ikke effekt av tramadol (Alle opioider:) Obstipasjonsforebyggelse
Kort om valg av opioider Langvarige smerter Morfin, ketobemidon(morfin, Dolcontin, Ketorax, Ketogan ) Morfin = referansepreparat Inj., mikstur, tabletter, depottabletter Ketobemidon: Likeverdig Noe hurtigere innsettende effekt Større misbrukspotensiale? Husk Redusert dosering morfin ved nyresvikt Aktiv metabolitt utskilles via nyrene Oksykodon(OxyContin, OxyNorm ) Ingen spes. fordeler eller ulemper i forhold til morfin Samme bruksområde Husk Ved langvarig, stabilt bruk: Depotformulering fremfor kortvirkende (OxyContin fremfor OxyNorm ) Stort misbruks- og overdoseproblem i USA
Individuelle forskjeller Pasienter skal forskjellsbehandles! Number needed to treat(nnt) Prøving og feiling Kontrollert Planmessig Antidepressiva og antiepileptika mot ikke-nevropatiske smerter Dokumentere effekt! Dokumentere mangel på effekt! Virkningsløs behandling må avsluttes!
Referanser 1. MerskeyH, BogdukN, eds. Classification of Chronic Pain, Part III. 2 ed: IASP Press; 1994 2. 3. DworkinRH, O'Connor AB, et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clinic proceedings. 2010 Mar;85(3 Suppl):S3-14. 4. Moulin DE, Clark AJ, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain -consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain research & management : the journal of the Canadian Pain Society. 2007 Spring;12(1):13-21. 5. AttalN, CruccuG, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. EurJ Neurol. 2010 Sep;17(9):1113-e88. 6. O'Connor AB, DworkinRH. Treatment of neuropathic pain: an overview of recent guidelines. The American journal of medicine. 2009 Oct;122(10 Suppl):S22-32. 7. ArgoffCE. Topical analgesics in the management of acute and chronic pain. Mayo Clinic proceedings. 2013 Feb;88(2):195-205.