Alvorlige infeksjoner hos intensivpasienter 1. P.o. Dag: Tilfredsstillende forløp tilbake til vanlig sengeavdeling Prof. Dr.med Avd.leder Forskning og utvikling Oslo universitetssykehus 3. P.o. Dag: Fremdeles noe vanskelig å smertestille Fremdeles behov for O 2 Noe utspilt abdomen CRP 150, hvite 12000 4. P.o. Dag: Temp 39.2, CRP 180, hvite 14000 Økende dyspnoe, utspilt abdomen Rtg thorax: bilaterale fortetninger lungestuvning? Pneumoni? Antibiotika (Cefuroxim) + diuretika. 5. P.o. Dag: Uklar, tiltagende dårlig, temp. 39.6 Avtagende diurese Flyttet ned på P.O./Int.avd Hb 9,4 Blodkulturer - skifte av antibiotika (A.G + PC + Metronidazol) Væske, O 2, Dopamin 8. P.o. Dag: Klinisk sepsis / toksisk Oliguri Dopamin i økende doser Nye blodkulturer Skifte av antibiotika - Meropenem 1 g x 2 Page 1
Mortalitet ved septisk sjokk Tidlig IPPV/aggressiv kirurgi (N=113) 9. P.o. Dag: Fulminant septisk sjokk. Progredierende flerorgansvikt Invasiv monitorering Noradrenalin + Dobutamin Hb 9,2 Tillegg av Fluconazol 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Første år (N=35) Andre år (N=35) Tredje år (N=43) % mortalitet Ledingham et al, Lancet 1978 Author Severe sepsis (%) Septic shock (%) Relation between organ failure and intensive care unit outcome31 Rangel-Fausto et al. 1995 20 46 Pittet et al. 1995 35 58 Salvo et al. 1995 52 82 Saez-Llorens et al. 1995 40 62 Jones and Lowes 1996 38 56 Bassink et al. 1998 18 53 Levy et al 2010 34 Levy MM, et al. The Surviving Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care Med. 2010; 36: 222-31 Mackenzie, I. et al. BMJ 2007;335:929-932 - septisk sjokk - behandling Sanere focus Varsel Diagnose Kirurgisk sanering Antibiotika Organstøtte Væske - volum Pressor Oksygentransport Septisk syndrom - klinisk bilde mistenkt infeksjonsfokus/klinisk holdepunkt for infeksjon temp > 38,2 eller < 35,6 tachycardi > 90/min tachypnoe > 20/min minst én av: endret mental status, hypoxi, oliguri, DIC, acidose Page 2
Septisk sjokk Septisk syndrom + BT < 90 is defined as a documented or suspected infection with one or more of the following: General variables: Fever (core temperature >38.3 C) Hypothermia (core temperature <36 C) Heart rate >90 min 1 or >2 SD above the normal value for age Tachypnea Altered mental status Significant edema or positive fluid balance (>20 ml/kg over 24 hrs) Hyperglycemia (plasma glucose >120 mg/dl) in the absence of diabetes Ifl Inflammatory variables: ibl Leukocytosis (WBC count >12,000 μl 1) Leukopenia (WBC count <4000 μl 1) Normal WBC count with >10% immature forms Plasma C-reactive protein >2 SD above the normal value Plasma procalcitonin >2 SD above the normal value Other: SvO2 >70% Cardiac index >3.5 L min 1 M-23 Severe sepsis is defined as sepsis associated with organ dysfunction, hypoperfusion or hypotension. Organ dysfunction variables: Arterial hypoxemia (PaO2/FIO2 <300) Acute oliguria (urine output <0.5 ml kg-1 hr-1 or 45 mmol/l for at least 2 hrs) Creatinine > 2.0 mg/dl Coagulation abnormalities (INR >1.5 or aptt >60 secs) Thrombocytopenia (platelet count <100,000 μl 1) Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 2.0 mg/dl or 35 mmol/l) Tissue perfusion variables: Hyperlactatemia (>2 mmol/l) Hemodynamic variables: Arterial hypotension (SBP <90 mm Hg, MAP <70, or SBP decrease >40 mm Hg) tissue O 2 demands are elevated tissue O 2 delivery is augmented => O 2 supply/demand imbalance => MODS INSULT IL-1 TNF SIRS IL-8 IL-6 PMN G-CSG IL-1RA IL-10 CARS 1-3. POSTOPERATIVE DAG Avtagende smerter Avtagende feber Begynnende tarmfunksjon 4. POSTOPERATIVE DAG Manglende tarmfunksjon Feber Smerter Inflammatorisk reaksjon SKADE Anti-inflammatorisk reaksjon SANNSYNLIG KIRURGISK KOMPLIKASJON Page 3
- septisk sjokk - behandling myokardfunksjon Sanere focus Varsel Diagnose Kirurgisk sanering Antibiotika Organstøtte Væske - volum Pressor Oksygentransport BIVENTRIKULÆR DYSFUNKSJON Redusert systolisk kontraktilitet Redusert diastolisk compliance Redusert ejeksjonsfraksjon j j VARIGHET Ca. 10 dager ÅRSAK MULTIFAKTORIELL Inflammatoriske mediatorer Hypoksi SEPSIS BEHANDLINGSMÅL-SIRKULASJON (første 6 timer) Surviving Campaign 2008 http://www.survivingsepsis.org/ Farmakologiske intervensjoner ved SEPSIS? BLODTRYKK (MAP) Ca. 65 m Hg (trykk som gir diurese) SENTRAL FYLDNING (CVP-PAOP) Ca. 8-12 mm Hg (CVP overestimerer fyldning?) Diurese > 0,5 ml / kg / time SENTRALVENØS OKSYGEN > 70 % Blandet 65 % Rekombinant aktivert protein-c (dotrecogin alfa) I en undersøkelse av 16990 pasienter med alvorlig sepsis fikk man en signifikant reduksjon i mortalitet hos dem som fikk kontinuerlig infusjon over 96 timer av APC. Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001:344:699-709 Whether the risks of drotrocogin alfa (activated) outweigh the benefits is now far from clear, even in patients with a high risk of death. Mackenzie I and Lever A. BMJ 2007; 335: 929-932 Farmakologiske intervensjoner ved SEPSIS? Blodsukkerprotokoll? Corticosteroider? Statiner? Immunoglobuliner? HMGB-1? PAF-deg? TNF-ab? TFPI? AT-III? Page 4
http://www.survivingsepsis.org http://www.sccm.org/ http:/www.thoracic.org/ http://www.survivingsepsis.org/ Hektisk feber er til å begynnne med vanskelig å oppdage, men lett å behandle; hvis den ikke blir håndtert, blir den lett å oppdage, men vanskelig å behandle. Niccolò Machiavelli i Fyrsten Page 5