Sepsis. Øystein Undseth Overlege, Akuttmedisinsk avdeling OUS Ullevål. 04/ , Indremedisinsk Høstmøte

Transkript

1 Sepsis Øystein Undseth Overlege, Akuttmedisinsk avdeling OUS Ullevål 04/ , Indremedisinsk Høstmøte

2 Når nettene blir lange kommer de indremedisinske utfordringene Dyspnoe (/hyperventilasjon) Hjerte-/lungesykdom Metabolsk acidose Andre (alltid hyperventilasjon ved alvorlig sepsis derfor spørre deg: hvorfor har ikke denne pasienten sepsis? Koma (<50 år: intox til det motsatte er bevist) Den merkelige pasienten (intox - sepsis?) Endokarditt den ultimate imitator

3 Sepsis Fellesbetegnelse på et stort antall tilstander, der pasienter blir allment påvirket av infeksjon Sepsisdiagnosen stilles klinisk Men de kliniske tegn er ofte uspesifikke Utgjør ca 1 % av alle sykehusinnleggelser og insidensen er økende Dødeligheten i Norge: Ca 13 % ( alvorlig sepsis %, septisk sjokk 40-70%) 1/3 pasienter får et alvorlig forløp. I internasjonale studier påvises mikrober (av betydning) hos 3/4 av alle pasienter med sepsis. Hos halvparten av disse positiv blodkultur.

4 Severe Sepsis: Comparison With Other Major Diseases Incidence of Severe Sepsis Mortality of Severe Sepsis AMI Severe Sepsis Cases/100,000 Deaths/Year AIDS* 0 Breast Cancer AIDS* Colon Breast Cancer CHF Severe Sepsis National Center for Health Statistics, American Cancer Society, *American Heart Association Angus DC et al. Crit Care Med (In Press).

5 "Except on few occasions, the patient appears to die from the body's response to infection rather than from it." Sir William Osler 1904 The Evolution of Modern Medicine

6 Tnfα IL etc

7 Homeostasis Is Lost In Sepsis Proinflammatory mediators Endothelial injury Tissue factor expression Thrombin production Coagulation Fibrinolysis Inflammation Coagulation Inflammation Homeostasis Increased PAl-1 Increased TAFI a Reduced Protein C (Activated Protein C inhibits PAI-1) PAI-1= plasminogen activator inhibitor-1;tafi a = thrombin activatable fibrinolysis inhibitor. Carvalho and Freeman. J Crit Illness. 1994;9:51; Kidokoro et al. Shock. 1996;5:223; Vervloet et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33.

8 Systemic inflammatory reponse syndrom(sirs) American College of Physicians/ Society of Critical Care medicine Consensus Conference 1992 Men, første gang presentert på Nordic micro circulation meeting på Geilo i 1983 av Dr Nelson fra University of Toronto (hvis vi skal tro Wikipedia) 8

9 Relationship Of SIRS, Sepsis, and Infection BACTEREMIA INFECTION FUNGEMIA SEPSIS SIRS PANCREATITIS TRAUMA PARASITEMIA VIREMIA OTHER OTHER BURNS The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:

10 SIRS vs. Sepsis Sepsis: Mistanke om/sikker infeksjon + 3(2) av 4 SIRS-kriterier: Takykardi (>90/min) Takypnoe (>20/min) eller PaCO 2 <4,3 kpa Temperatur <36 eller >38 C Leukocytter <4 eller 12 x 10 9 /L eller mere enn 10 % umodne celler

11 Legemiddelhåndboken okt 2009

12 Mortality and Numbers of Organs Failing Percent Mortality Number of Organs Failing at Entry (prowess 2001)

13 Hva er årsaken? Norm 2009:( Blodkulturer fra hele Norge) Gram negative bakterier(gn): 38,7 % Gram positive bakterier(gp): 55,0 % Når man tar vekk spesies fra hudfloraen GN: 50,9 % GP: 42 % Fordelt på ulike bakterier : E Coli 23 % Staf aureus 10,6 % ( staf epidermidis 22,3 %) Klebsiella 6,5 % Pneumokokker 6,2 % Anaerobe 4,5 % Sopp 1,9 %...

14 Hva snakker vi om? Hos medisinske pasienter sees septisk sjokk hyppigst ved Gram positiv Sepsis, spes ved pneumokokkinfeksjon, andre streptokokker og stafylokokkinfeksjon. Obs!miltekstiperte. Meningokokksepsis kan gi et dramatisk bilde., men kun 44 tilfeller av invasiv sykdom 2009 (< 0,5 % av alle pos blodkulturer). Hovedproblemet er at diagnosen stilles for sent, slik at behandlingen forsinkes..

15 Har pasienten en klinisk betydningsfull Hvor syk er pasienten? Hvordan objektivisere dette? Laboratorie prøver? Hvordan tolke resultatene? sepsis? 15

16 CRP Hvite blodlegemer Pentrexin pentamer produseres i lever Essensiell komponent i det medfødte immunforsvar Bindes til en rekke bakterier og sopp antigener Serum CRP speiler balansen produksjon / forbruk! CRP kan være lav/normal ved alvorlig infeksjon! CRP respons & alvorlig leversykdommeget variabel Høy /lav CRP gjenspeiler ikke prognose. Normal produksjon: / 24t Kan økes > x 10 Konsentreres i infiserte områder Adhesjon til endotel kan være meget uttalt Mennesket har 2000 m2 endotel med vekt 2 3 kg Leukocytter < 2,5 er dårlig prognostisk ved alvorlig infeksjon Indikerer massiv adhesjon og endotelskade med lekkasje 16

17 Identifying Acute Organ Dysfunction as a Marker of Severe Sepsis Altered Consciousness Confusion Psychosis Tachycardia Hypotension CVP PAOP Tachypnea PaO 2 <70 mm Hg SaO 2 <90% PaO 2 /FiO 2 δ300 Oliguria Anuria Creatinine Jaundice Enzymes Albumin PT Platelets PT/APTT Protein C D-dimer

18 K 49 år: Tidl frisk, gift. Etter en tur på byen ( en god middag) våkner hun med hodepine og høy feber midt på natten (>40 C). Etter hvert oppkast flere ganger og diaré. Tilsees av legevakt midt på dagen, som tolker dette som influensa får råd om ibux og paracet. En time senere ser mannen blødninger i huden. Ringer på nytt AMK og pasienten bringes til sykehus.

19 K 49 år: Ankommer sykehus (i vaktskifte): Orientert for tid og sted BT 107/50 init P 114 Metn uten O2 tilskudd 87 % Temperatur: 35,7 C Rask respirasjon, følelse av dyspnoe Hudblødninger på truncus ant/post.

20 Supplerende prøver: Hb 8,7, hvite 2,2, trombocytter 16 INR 1,6 CRP 100 Blodgass: ph: 7,04, po2: 8,5, pco2 9,3, BE: 13, Laktat: 12,7

21 Overføres til Ullevål:( etter init av sepsis behandling) Stans i mottagelsen. Intuberes og resusciteres. Forsøkes stabilisert med diverse produkter inkl plasma, trombocytter, buffer... INR > 8 Ikke Xigris pga langvarig resuscitering. Dør plutselig 2 ½time etter innkomst Diagnose???

22

23 Sepsis diagnose Diagnose sjelden vanskelig ved septisk sjokk Diagnose ofte vanskeligere i tidligere stadier av sepsis. Husk at takypne (hyperventilasjon) er det mest konsistente/vanligste funn (!) De fleste bommer på cerebralia & hyperventilasjon. Tilstedeværelse av DIC gjør ofte diagnosen enklere Bruk av SIRS kriterier viktig! Husk: Hvorfor har ikke denne pasienten sepsis?

24 Hva gjør vi så.? Sikre materialet til diagnostikk Empirisk antibakteriell behandling ( innen 20 min) Adekvat støttebehandling ( samtidig) Evt Sanering av primærfokus 24

25

26 Early goal directed therapy (EGDT) Rivers el al NEJM 2001; 345: Optimalisere O 2 tilbud & Hjertefunksjon CVP>8-12 mmhg; MAP>65 mmhg; Urin > 0.5 ml/kg/time S cv O 2 >70% RBC hct > 0.30 og deretter dobutamine til S cv O 2 >70% Hvis ikke: intubasjon

27 Rivers et al NEJM 2001

28 Verdien av EGDT NEJM 2001; 345: vurdert, 8.7% ekskludert. Liten studie. EGDT reduserte 28-dag mortalitet fra 61 (49.2%, n=133) til 40 (33.3%, n=130), absolutt reduksjon of 16%, NNT=6. EGDT reduserte in-hospital mortalitet fra 46.5% to 30.5% og 70-dagers mortalitet fra 56.9 til 44.3%. EGDT pas hadde mindre komplikajoner og mindre behov for vasopressorer, inotropi samt mekanisk ventilasjon. NB! 3 multisenter studier er pågående for å evaluere dette på nytt ( 2010) resultat foreligger tidligst I 2012

29 Insulin til kritisk syke problemstilling: Hyperglykemi og insulinresistens er vanlig hos kritisk syke pasienter Kan tilførsel av insulin og reduksjon av hyperglykemi hos disse pasientene redusere mortaliteten? Kan normalisering av blodsukker redusere alvorligheten av infeksjoner? Benefit from Intensive Insulin Therapy in Critically Ill patients? Surgical ICU: Van den Berghe et al. N Eng J Med 2001; 345: (NNT 10-27) Medical ICU: Van den Berghe et al. N Eng J Med 2006; 354: (only effect on morbidity)

30 Resultater kirurgisk ICU: Mortalitet i sykehus redusert fra 10.9% (85/783) til 7.2% (55/765), p 0.01 (uavhengig av DM); NNT 27 Størst reduksjon hos de dårligste (ICU > 5 døgn): Fra 26.3 (64/243) til 16.8% (35/208), p NNT 10 Effekten skyldtes hovedsakelig en reduksjon i forekomst av MOF hos pasienter med et påvist septisk focus. Morbiditet og terapeutiske prosedyrer også signifikant redusert. Resultater medisinsk ICU: Mortalitet i sykehus ikke sikkert redusert fra 40.0% (242/605) i kontrollgruppen til 37.3% (222/595) ved intensiv insulinbehandling (p=0.33). Hos pas i MICU>3 dager ble imidlertid mortaliteten signifikant redusert fra 52.5% (200/381) til 43.0% (166/386) (p=0.009); NNT 11. Mean alder 64 år, 50% hadde sepsis, DM 16%.

31 Begrensninger Insulinstudiene Studiene var ikke blindet Ingen av studiene ble begrenset til kun sepsis-pasienter Selekterte kirurgiske pasienter: Postoperative pasienter( oftest etter hjertekirurgi) Uselekterte medisinske pasienter, men kun effekt på de dårligste (>3 døgn i MICU) Gjennomført I et senter.

32 Belgisk multisenterstudie Planla 3600 pas, men stoppet etter 1099 pas En ikke signifikantøktdødelighet (p= 0.10) i gruppen som fikk intensiv insulinbehandling (12.3 vs 9.8%) Mest alvorlig hypoglykemi ved streng glukose kontroll, 9.8 vs 2.7% Økt mortalitet ved alvorlig hypoglykemi (<2.2), 18.3 vs 11.6% (p=0.0002) Intern belgisk uenighet. Tysk insulin studie Åpen multisenterstudie, S glucose vs Ingen forskjell i mortalitet eller morbiditet Mer hypoglykemi ved streng glukose kontroll (<2.2 mm) 17.6 vs 4.5% NNH( number needed to harm); antall man måtte behandle for åfåen alvorlig hypoglykemi: 8 pasienter (!)

33 NICE SUGAR Study(Australia/NZ) Pas i intensiv enheter (ramdomisert i løpet av 24 timer). Forventet opphold 3 eller flere dager ( multisenter). > 6000 pasienter, randomisert i 2 grupper Glukose: 4,5 6,0 mmol/l Glukose < 10 mmol/l( kontroll gruppen) Primært endepunkt død i løpet av 90 dager. Resultat: Lavere dødlighet i kontroll gruppen 24.9%(751) vs 27.5%( 829) Alvorlig hypoglykemi: 6.8% ( 206) vs 0.5 %( 15 av 3014) Samme resultater hos medisinsk vs kirurgiske pasienter. Intensiv vs conventional Glukose control in crtically ill patients NEJM.mar 2009,vol36.no13

34 Steroider Septisk sjokk (Annane JAMA 2002; 288: ) Studien viste en sikker effekt hos alle med påvist binyrebarksvikt (Addison). Antagelig hadde disse pas DIC i sine binyrer - som ikke lenger produserte stresshormonet kortisol. Dårlige pasienter: Septisk sjokk og respiratorbehandling Effekten var usikker hvis man ga alle steroider, dvs. ikke sjekker om de har binyrebarksvikt først. Allikevel ble steroider anbefalt til alle pasienter med septisk sjokk (grad C anbefaling)

35 CORTICUS Steroider (hydrocortison) mot placebo ved septisk sjokk; dødelighet etter 28 dager 50 mg x 4 IV i 5 dager, 50x2 i 3 dager, 50x1 i 3d Planlagt 800 pas; fikk bare 499 pas Kirurgiske pas (32% med), 43% fra GI-tractus Binyrebarksvikt: 33,5% døde i steriod, 31% i placebo Ikke binyrebarksvikt: 37,5% vs 35,2% Steroider har ingen effekt på overlevelse Sprung et al. NEJM 2008; 358: 11-24

36 ANBEFALINGER OUS ULLEVÅL Kausalbehandling (antibiotika) og symptomatisk behandling (væske, pressor, respirasjonsstøtte, dialyse, intensiv monitorering) er basert på solid klinisk erfaring (studier vil være uetisk) God dokumentasjon for tidlig intervensjon & stabilisering samt APC (Xigris) (grad B) Steroider (var grad C) vurderes kun ved alvorlig septisk sjokk (NA > ug/kg/min) og/eller DIC, og behov for respiratorbehandling. Strengt kontrollert S-glukose (4-6 mm) (var grad D) kan ikke anbefales. S-glukose rundt 5-9(<10) synes rimelig (grad E; vår mening).

37

38 M 47 år: Overvektig. Diabetes type 2. Diagnostiert mesangioproliferativ IgA nefritt for 4 år tidligere. Innlagt nylig I sykehuset pga nefrotisk syndrom. Startet opp steroider og avvanning med vekttap > 30 kg på 14 dager. Innlegges på nytt 14 dager siden siste utskrivelse. 2 3 dager med smerter i begge overarmer. Siste døgn, nakkesmerter. Akutt forvirret natten forut for innleggelsen. Innlagt med spørsmål om cerbralt insult.

39 M 47 år ( forts): Ved innkomst: Ikke orientert for tid og sted. Samarbeider dårlig. Ligger med lukkede øyne. Temp 36,8 C BT 136/67 p 113 Uregelmessig Resp frekv 18 Blodgass : ph 7,46, po2: 10,5, pco2:4,86 BE: 2,3 O2 metn 97 % uten tilskudd. EKG: ascend ST ellevasjoner i alle avledninger

40 Blodprøver: Hb 12,8 Hvite 13,2 trombocytter: 46 INR 1,8 Kreat: 71 urinstoff:11,2 CRP 75 ( 57 ved utreise 2 uker tidl) CT Caput: ingen blødninger eller fersk infarkter. Røntgen thorax: ingen infiltrater, muligvis lett stuvning. Coronarangiografi: Ikke påbegynt pga uro. Spinal punksjon: 4 celler, Normalt sukker/protein. EEG: generell dysrytmi, ingen epileptogen aktivitet Det startes empirisk behandling mot encephalitt Diagnose??

41 2 dageretterinnkomst: Vekst av gule stafylokokker fra innkomstdato i blodkultur. Økende hjertestørrelse: Pericardvæske: tappet m/funn av gule stafylokker ( Purulent penicarditt). Tidl udiagnostisert leversvikt Dør i et bilde av multiorgansvikt etter måneder på intensiv.