Mammografi INFORMASJON TIL HENVISENDE LEGER. www.sri.no

Mammografi INFORMASJON TIL HENVISENDE LEGER www.sri.no

INFORMASJON OM MAMMOGRAFI TIL HENVISENDE LEGER Radiologene Knut Korsbrekke og Kirsti Løken har i samarbeid med Radiologkollegiet ved Sentrum Røntgeninstitutt utarbeidet denne informasjonsbrosjyren om mammografi for henvisende leger. Sentrum Røntgeninstitutt anbefaler regelmessig årlig helsekontroll mammografi for kvinner fra 40 år. CANCER MAMMA, OMFANG OG RISIKO FOR UTVIKLING Cancer mamma er den hyppigste kreftform hos kvinner og utgjør i Norge ca 23% av alle krefttilfeller hos kvinner. Mer enn 2500 kvinner får årlig brystkreft i Norge. Statistisk sett vil en av 12 kvinner bli rammet av denne sykdommen i løpet av sitt liv (1). Hyppigheten stiger med økende alder,og de fleste som blir rammet er over 60 år. Men det er verdt å merke seg at det er anslagsvis like mange nye tilfeller med brystkreft i aldersgruppen 40-49 år som i gruppen 50-59 år (1). Over 50% av nye tilfeller forekommer hos kvinner eldre enn 60 år. Mindre enn 5% av nye tilfeller er hos kvinner < 40 år, men hos disse yngre kvinner utgjør brystkreft ca 35% av alle krefttilfeller i denne aldersgruppen. Det er også en økt hyppighet hos kvinner med cancer mamma i nærmeste familie (mor, datter, søstre; det vil si førstegradsslektninger) Disse kvinner som har en høyere hyppighet av brystkreft bør følges med hyppigere kontrollintervaller (se senere under helsekontroll mammografi) Sentralt er det at langt de fleste cancere (ca 90-95%) forekommer hos kvinner uten spesiell familiær disposisjon. Prognosen ved cancer mamma er blant annet avhengig av histologisk type/differensieringsgrad og stadie-inndeling (lymfeknute-status). For lokalisert sykdom uten tegn til spredning er tumors størrelse på diagnosetidspunktet et viktig prognostisk parameter (2). Ofte er det slik at jo mindre tumor, jo bedre prognose, men enkelte ganger kan selv store tumores ha en benign og langsom utvikling. Som en hovedregel kan man si at: Tumorstørrelse under 1 cm (uavhengig av lymfeknutestatus): 12 års overlevelse på 95%. Tumorstørrelse under 1,5 cm og ingen regional spredning: 12 års overlevelse på 94%(3) Selv aggressive cancere kan helbredes hvis de oppdages tidlig nok. De aller fleste mamma-tumores kan oppdages i preklinisk stadium ved hjelp av mammografi. Cancer mamma er en progressiv sykdom; større tumor betyr ofte mer aggressivt vekstmønster betinget av at tumor ofte får et mindre differensiert preg etter hvert. Tidlig oppdagelse av sykdom er viktig for et godt behandlingsresultat. Preklinisk oppdagelse av sykdom ved helsekontroll mammografi eller screening reduserer mortalitet ved cancer mamma i betydelig grad. Klinisk erkjennbare tumores oppdages som regel først av kvinnen selv. Regelmessig egenkontroll og palpasjon hos egen lege er helt sentralt og må ikke neglisjeres. Mammografi er en god metode for å kartlegge allerede mistenkt tumor. Den største fordelen ved mammografi er likevel evnen til påvise preklinisk sykdom og dermed bedre prognosen radikalt. SELVE UNDERSØKELSEN Under gradert kompresjon av mamma tas det rutinemessig røntgenbilder i to plan av begge bryst. Eventuelle tilleggsbilder tas ved behov, og dette kan bety etterinnkalling av kvinnen. Kompresjon oppleves ofte ubehagelig (men sjeldent smertefullt) av kvinnen, men er viktig for et godt resultat. Selve undersøkelsen er rask å utføre og krever ingen spesielle forberedelser. Mammografi suppleres ofte med ultralyd for å øke den diagnostiske treffsikkerheten, spesielt ved klinisk palpable tumores og usikre mammografifunn. Ultralyd er uegnet til en generell mamma-undersøkelse, men brukes målrettet ved usikre mammografiske funn eller klinisk påviselig tumor. Selv om det benyttes røntgenstråler ved mammografi er strålebelastningen ved undersøkelsen minimal og kan ses bort ifra, selv ved årlige undersøkelser gjennom flere ti-år (8). Strålebelastningen tilsvarer ikke mer enn ca en ukes naturlig bakgrunns-bestråling som alle er utsatt for. Statistisk er det blitt beregnet at livsløpsrisikoen for cancer mamma ved årlige kontroller øker med 0,1 %, mens undersøkelsene reduserer mortaliteten ved sykdommen med nærmere 30 %.

SENTRUM RØNTGENINSTITUTT MENER AT : 1. Pr i dag er mammografi den beste metoden for å påvise brystkreft i et tidlig stadium. 2. Når brystkreft påvises i et tidlig stadium, medfører dette en bedre mulighet til helbredelse 3. Brystkreft som oppdages tidlig er ofte liten. Det betyr at det kan bli en liten operasjon. SENSITIVITET OG SPESIFISITET Mammografi er en meget god metode med tanke på deteksjon og kartlegging av cancer mamma. Hos kvinner med tett vevsstruktur (rikelig fibroglandulært vev - fibroadenomatose) blir den mammografiske vurderingen vanskelig. Spesielt gjelder dette yngre kvinner, men tett parenchym kan forekomme i alle aldre. Hos dem med tettest vev, er mammografi en mindre egnet metode. Det må her legges stor vekt på kliniske palpasjonsfunn. Hos kvinner med normalt tette mamma eller parenchymatrofi har mammografi en høy sensitivitet for å påvise sykdom. Tumor kan i sjeldne tilfeller likevel overses på grunn av ukarakteristisk utseende og vekstmønster. Generelt regner man med ca 5-15 % falske negative mammografi-undersøkelser, det vil si at kvinnen har en tumor som ikke påvises mammografisk. Sjansen for falske negative er vesentlig større ved tett parenchym. Egenkontroll og klinisk undersøkelse hos lege er også viktig i vurdering av mamma. Spesielt hos kvinner med tette mamma må det legges stor vekt på kvinnens egne opplysninger og palpasjonsfunnet, uavhengig av funn ved mammografi. Et usikkert palpasjonsfunn krever videre utredning uavhengig av mammografi-funn. Ved mammografi fremstilles tre-dimensjonale stukturer todimensjonalt. Selv om vi bruker flere projeksjoner og god kompresjon som sprer vevet utover, blir ikke fremstillingen alltid optimal. Overprojeksjon av normalt vev kan gi inntrykk av patologiske fortetninger. Relativt hyppig (3-6 % av alle undersøkelser) skjer det at vi må kalle kvinnen tilbake for supplerende og avklarende undersøkelse enten med mammografispesialbilder eller ultralyd. Re-innkallinger skjer også når vi ved mammografi har påvist en reell patologisk prosess som må avklares nærmere. Selv i disse tilfellene dreier det seg oftest om benigne tilstander. Erfaringsmessig oppleves re-innkallinger ofte skremmende av kvinnen, som er overbevist om at hun har en malign tilstand. Men det er her viktig å være klar over at det i de fleste tilfeller dreier seg om benign tilstander eller ikke optimalt fremstilte områder. Dette blir også presisert i vårt re-innkallingsskriv og vi utfører disse tilleggsundersøkelsene uten unødig ventetid for pasienten. TRIPPEL-DIAGNOSTIKK Trippel-diagnostikk er kombinasjon av klinisk undersøkelse, mammografi (og ultralyd) samt prøvetaking (enten cytologi eller sylinderbiopsi). Malignitetssuspekte forandringer enten de påvises klinisk eller mammografisk må verifiseres eller avkreftes med biopsi. Falske negative biopsier (evetuelt ikke representative biopsier) forekommer. Hvis det er diskrepans mellom klinikk, mammografifunn og histologi/cytologi, må åpen biopsi (kirurgisk) utføres. Trippeldiagnostikk i Sentrum Røntgeninstitutts regi skjer i dag ved avdelingen i Kr. Augusts gate i Oslo og avdelingen i Bergen. HVEM SKAL TIL MAMMOGRAFI? Klinisk mammografi: Kvinner som har symptomer som kan være uttrykk for malign sykdom. Helsekontroll mammografi: Undersøkelse av friske kvinner med tanke på å oppdage eventuell preklinisk sykdom KLINISK MAMMOGRAFI (1): Alle kvinner med mistenkt/påvist tumor Hos en del yngre kvinner (<35 år) vil fysiologiske forandringer i brystene oppfattes ofte som nyoppståtte kuler. Kulene varierer imidlertid med menstruasjon og forsvinner ofte spontant. I og med at det her ofte er snakk om fysiologiske og sykliske forandringer, kan du i mange tilfeller avvente situasjonen noe over tid og ta pasienten tilbake til fornyet klinisk undersøkelse. Selv om sjansen for malign sykdom i denne aldersgruppen totalt sett er liten, må det presiseres at det er påkrevet med videre utredning ved enhver nyoppstått forandring i mamma: - Nyoppstått invertert papille - Ensidig sekresjon fra papille dersom blodig/serøs - Nytilkomne ukarakteristiske smerter/ubehag i mammae - Palpable glandler i aksiller når fokus ikke er åpenbart - Før biopsi og ved utredning av cancer mamma Det er viktig at mammografi utføres før kirurgisk intervensjon. Dette gjelder både

for kartlegge den palpable tumor, men også for å se hvorvidt det foreligger multifokale forandringer, eventuelt forandringer i det andre bryst. HELSEKONTROLL MAMMOGRAFI: Årlig fra 40 år Mammografi er en meget god metode for å påvise tumor i preklinisk fase; det vil si før den kan klinisk kan palperes. Systematiske screening-undersøkelser reduserer mortalitet av brystkreft i betydelig grad. Det er holdepunkt for nærmere 30 % reduksjon i aldersgruppen 50-69 år. Senere års resultater har vist en meget betydelig reduksjon av mortalitet også i gruppen 40-49 år (4,5,). Metaanalyser i denne aldersgruppen har vist en reduksjon på 17 %; i enkelte studier vesentlig høyere. Lengden på det prekliniske intervall varierer avhengig av en rekke faktorer som selve tumors biologiske egenskaper og bla kvinnens alder. Yngre kvinner har generelt kortere preklinisk intervall (1-2 år for kvinner i 40-årene) I tillegg vil en høyere andel av tumores i denne aldergruppen ha en lavere differensieringsgrad (mer "maligne")(2,3) Ut ifra blant annet disse betraktninger og resultater fra flere internasjonale studier, er det i dag meget gode holdepunkter for at forebyggende mammografi (ikke nødvendigvis screening) også bør omfatte aldersgruppen 40-49 år, og at kontrollene bør skje årlig i allefall frem mot 60 år (6). RISIKOPASIENTER: Hos kvinner hvor der foreligger cancer mammae hos mor, datter eller søster (debutalder <45år hos en eller <55 år hos to) anbefales følgende: Regelmessige undersøkelser igangsettes ved 35-års alder. Ved spesiell tidlig sykdomsdebut i familie, iverksettes undersøkelser 10 år før debutalder hos slektning, men ikke før 25-års alder (1). Genetisk veiledning anbefales. OPPSTART AV HORMON- SUBSTITUSJON Kvinner som vurderes til østrogenbehandling bør etter vårt syn også til mammografi før hormon-behandlingen startes, for å utelukke cancer mamma. Det er ikke bevist at østrogen-behandling fører til hyppigere mamma-cancere, men allerede etablerte cancere ved oppstart av behandling vil sannsynligvis kunne øke sin veksthastighet. OFFENTLIG SCREENING ELLER HELSEKONTROLL MAMMOGRAFI? Det er det i dag internasjonal enighet om at årlige mammografi undersøkelser fra 40 års alder anbefales på et individuelt grunnlag pga reduksjon av dødelighet. Regelmessig helsekontroll mammografi vil gi fordeler for den enkelte kvinne. I et samfunnsmedisinsk perspektiv er det ikke vist netto helsegevinst ved dette. Det er et viktig skille mellom samfunnsmedisinske anslag over økonomisk nytteverdi på den ene siden og rene medisinske vurderinger på den annen. Offentlig screening baserer seg på undersøkelse av store pasientgrupper og er ikke spesifikt individ-orientert. Screening er masse-undersøkelser hvor hovedvekten legges på en netto helsegevinst i en befolkningsgruppe. Her er det snakk om en kostnadseffektiv gevinst i forhold til ressursbruk; og ikke hva som nødvendigvis ville være til beste for den enkelte kvinne. Vi mener at alle kvinner, og helst i samarbeid med egen lege, bør skaffe seg oppdatert kunnskap om mammografi. Kvinnen må selv avgjøre om hun vil ta del i helsekontroll mammografi som ikke er en del av et offentlig screening-tilbud. Helsekontroll mammografi i regi av Sentrum Røntgeninstitutt er et tilbud til kvinner om regelmessige undersøkelser i samsvar med internasjonalt anerkjente kriterier for aldersutvelgelse og undersøkelses-hyppighet. Derfor anbefaler vi årlig helsekontroll mammografi for kvinner fra 40 års alder. Selvundersøkelse og legekontroll er like viktig uansett mammografi eller ikke. Selv om kvinnen deltar i et organisert kontroll-opplegg; nyoppdaget tumor eller mistanke om tumor må utredes uavhengig av dette. En mammografi-undersøkelse er ikke 100% pålitelig. Hvis det klinisk foreligger palpasjonsfunn som ikke er entydig benign, er det indikasjon for videre utredning uavhengig av mammografi-funn. Referanser: 1. Brystkreft; diagnostikk og behandling. Norsk Bryst Cancer Gruppe. 5.utgave 1988: 7-8 2. Tabar L, Duffy SW, Warren Burhenne L: New Swedish breast cancer detection results for women aged 40-49. Supplement to Cancer, og lignende 72, No 4 Aug 15 1993 3. Tabar L, Fagerberg G, Day NE, Duffy SW: New Insights from results of Screeninge.Lancet, Febr 15, 1992; 412-14 4. Breast-Cancer Screening wih Mammography in Women aged 40-49 years; Organizing Comitee, Falun Meeting. Int. J. Cancer: 68; 1996 5. Feig SA: Estimation of currently attainable benefit from Mammographic Screening of woman aged 40-49 years. Cancer 1995; 75;2412-9 6. Mammography and other Breast Imaging Information. American Cancer Society. Mars/april 1999:Internett: http://www2.cancer.org/bcn/index.html 7. Kopans, Daniel: An Overview of the Breast Cancer Screening Controversy. Journal of National Cancer Institute Monographs 1997; No 22 8. Feig, SA: Radiation risk from mammography: Is it clinically significant?. AJR 1984; 143(3):469-475

Sentrum Røntgeninstitutt er landets største private røntgeninstitutt. Vårt diagnostiske tilbud omfatter syv avdelinger - Oslo (2), Lillestrøm, Gjøvik, Bergen, Trondheim og Stavanger. Vi har ca. 200 ansatte og utfører årlig over 600 000 undersøkelser. Alle våre avdelinger har nytt og moderne utstyr. Vi satser på medisinskfaglig kvalitet, tilgjengelighet og service. Våre kvalitets- og miljøstyringssystemer er ISO-sertifisert. Henviste pasienter betaler kun vanlig egenandel som på sykehus. Det er kort ventetid og lite køer ved våre avdelinger. OSLO CITY Stenersgt 1A 0050 Oslo Tlf. 23 35 56 00 Faks 23 35 56 10 oslocity@sri.no OSLO Kr. Augusts gt. 19 0164 Oslo Tlf. 23 32 76 00 Faks 22 36 06 61 krag@sri.no LILLESTRØM Nittedalsgt 2B 2000 Lillestrøm Tlf. 63 89 84 44 Faks 63 80 27 03 lillestrom@sri.no GJØVIK Niels Ødegaardsgt. 4 2815 Gjøvik Tlf. 61 15 80 00 Faks 61 15 80 01 gjovik@sri.no TRONDHEIM Kjøpmannsgt.17 7013 Trondheim Tlf. 73 92 45 00 Faks 73 92 45 01 trondheim@sri.no BERGEN Vincens Lungesgt. 3 5015 Bergen Tlf. 55 59 49 00 Faks 55 59 49 70 bergen@sri.no STAVANGER Børehaugen 1 4006 Stavanger Tlf. 51 93 42 00 Faks 51 93 42 01 stavanger@sri.no