Krise og sorg hos pasienter og pårørende
Program for dagen Begrepsavklaring; belastninger, kriser, traumer Krisen som tap og mulighet Krise i et mikro og makroperspektiv Sårbarhetsfaktorer Tradisjonell krise og sorgmodell Intrusjon, unnvikelse og psykofysiologisk aktivering Tilpasningsforstyrrelser og PTSD Behandling av tilpasningsforstyrrelse og PTSD Sorg; normal, unormal, sorg hos barn og sorgteorier
Belastninger, kriser og traumer Belastninger er de hendelser som påvirker oss følelsesmessig; skifte jobb, inntektstap, forbigående sykdom hos barn, førstegangstjenesten, fødsler, skillsmisse, dødfall etc. Summen av den totale livsbelastning på et bestemt tidspunkt kan fremkalle en livskriseopplevelse; belastningssiden i livet overstiger mestringsevnen Traumer er til forskjell fra naturlige livsbelastninger, uforutsette plutselige alvorlige psykiske/fysiske belastninger som fornemmes å true menneskets liv og helse. Til forskjell fra livskriser er det her naturlig å bruke benevnelsen traumatisk krise
Krisen som tap og mulighet Det kinesiske skrifttegnet for krise er dobbelt; et tegn for fare og et for mulighet I folkeeventyrene er det gjerne en krise, som blir den utløsende faktor for mulighet og suksess, f.eks. i eventyret trollet uten hjerte, der Askeladden må ut i verden etter at alle brødrene har blitt borte En krise etterfulgt av en tapsopplevelse vil være kimen til sorgen Tap av inntekt, anseelse, helse, tap av kjære etc.
Krise og sorg i et mikro og makroperspektiv; normer og belastninger Individ Sentrale sos. systemer Samfunn og kulturelle forhold og internasjonale hendelser
Sårbarhetsfaktorer Tidlige barndomsopplevelser vil kunne påvirke CNS og senere psykobiologiske reaksjoner på kriser og traumer (Malt et. al., 2003) Barn med tidlige seperasjonsopplevelser fra mor og/eller far, og barn utsatt for seksuelle overgrep, kan utvikle varig endrede biologiske reaksjonsmønstre, som slår ut under kriser og traumer (forsterkede nevroendokrise prosesser f.eks cortisol, noradrenalin og dopamin)(malt et. al., 2003) Tidsbestemte biologiske forhold, så som nedsatt ernæringstilstand, negativ væskebalanse, tretthet (fatique) Personlighetsfaktorer (introvert vs. ekstrovert, grubling, bekymret etc.) Positiv vs. negativ responsforventning/tidlige erfaringer/rollemodeller Individuell mestringsstil/forsvarsmekanismer Tidligere ubearbeidede kriser og traumer Støtte fra omgivelser og samfunn (helsevesen, NAV og tilgang på ritualer)
Tradisjonell modell for krise og sorg Sjokkfasen Reaksjonsfasen Bearbeidingsfasen Nyorienteringfasen Modellen er en slags veiviser for krise og sorgreaksjoner, men den er ikke leksikal for ethvert menneske.
Sjokkfasen Opplevelse av uvirkelighet, drøm, vantro, bedøvet/nummen, endret tidsopplevelse og superhukommelse/amnesi Sensorisk hyperaktivering Fravær av følelser Kroppslige reaksjoner Overreaksjon- underreaksjon Sjokkfasen er en automatisk adaptiv reaksjon som virker mobiliserende på mentale ressurser Opplevelsen av endret bevissthetstilstand, ble hos tilskuere ved WTS uttrykt gjennom utsagn som: det var helt uvirkelig, det var som en vond drøm.
Reaksjonsfasen Påtrengende tanker og minner (intrusjon) Mareritt Fortvilet, rastløs, engstelig Tristhet og depresjon/sorg Unnvikelse Humørsvingninger; i noen tilfeller sinne mot hjelpeapparatet Fysiologisk aktivering/kroppslige reaksjoner Søvnforstyrrelse, konsentrasjonsvikt Mellommenneskelige vansker; sosial tilbaketrekning og opplevelse av ensomhet Skyld, skam og selvbebreidelser Dersom de første fasene blir uttalte kan det være snakk om en tilpasningsforstyrrelse Manglende følelser kan indikere et komplisert forløp I denne fasen utfordres hyppig gudstro
Bearbeidings og nyorienteringsfasen Etter gradvis nedgang i intrusjons og unnvikelsesfenomener går personen over i en bearbeidingsfase Personen begynner å komme tilbake til livet og kommer i gang med positiv aktivitet Samtaler med venner, og av og til profesjonelle, er positive faktorer i en meningsskapende prosess Selv om pas. kommer over i en nyorienteringsfase, så vil det være naturlig at opplevelsen av savn og tap tidsvis kommer opp igjen, dog ikke med samme varighet og intensitet Nye livsopplevelser kan reaktivere tidligere
Forløp etter kriseopplevelser Til tross for usikre forskningsresultater, ser det ut til at naturkatastrofer i større grad enn teknologiske katastrofer leder til akutte stressreaksjoner, mens menneskeskapte katastrofer tenderer til å ha største negativ innvirkning i et langsiktig perspektiv Holen (1990) fulgte etter Alexander Kielland ulykken de overlevende gjennom 8 år, og fant et betydelig høyere sykefravær enn hos andre oljearbeidere. De overlevende hadde 8 x høyere forekomst av psykiatriske diagnoser Tilpasningsforstyrrelser er et hyppig rapportert fenomen hos kreftpasienter og enkelte utvikler PTSD, spesielt de som har vært gjennom flere faser med tilbakefall Hos noen personer kan det utvikles dissosiative reaksjoner etter en livskrise eller en traumatisk krise. Personen kan miste kontakt med følelser og erindringer om den utløsende hendelsen. F 44.0 Dissosiativ amnesi hukommelsestap og F 44.1 Dissosiativ fugue deler amnesisymptomene som ved F 44.0, men i tillegg preges pas. av formålsløs reising (tåketilstand)
F 43.2 Tilpasningsforstyrrelse og F 43.1 PTSD Tilstander med subjektivt ubehag og følelsesmessig forstyrrelse som vanligvis hemmer sosial funksjon eller ytelse, og som oppstår i en periode med tilpasning til en vesentlig forandring i tilværelsen eller en belastende livshendelse. Debuterer vanligvis innen 1 mnd. etter den utløsende situasjon Individuell predisposisjon er en sentral risikofaktor Symptomene varierer og omfatter depresjon, angst eller bekymring, eller en blanding av disse, følelse av manglende mestringsevne eller evne til å planlegge fremover og vansker med utføring av daglige rutiner Oppstår som forsinket eller langvarig reaksjon på en belastende livshendelse av usedvanlig truende eller katastrofal art, som mest sannsynlig ville fremkalt sterkt ubehag hos de fleste Individuell predisposisjon er en sentral risikofaktor Typiske trekk er episoder der traumet blir gjennomlevd gang på gang via flashbacks eller i mareritt, med en vedvarende fornemmelse av nummenhet og følelsesmessig avflating, distansering fra andre mennesker og unnvikelse av traumelike situasjoner. Forhøyet autonom alarmberedskap og økt skvettenhet og søvnløshet. Emosjonell ustabilitet
Behandling av kriser og tilpasningsforstyrrelse Det bør generelt utvises toleranse for at sterke akutte følelsesmessige reaksjoner kan være et normalfenomen etter livs-og traumatiske kriser, slik sett er det viktig å være tilbakeholden, slik at pas. ikke opplever sine reaksjoner som patologiske og taper mestringsressurser Elementer av psyko-edukasjon vil være svært sentralt, slik at pas. ser at tankene og atferden er normale og forventede. For mange er det svært befriende å slippe å bekymre seg for at de holder på å bli gale Normaliseringen bør dog ikke gå så langt at pas. opplever seg som bagatellisert Behandlingen har et her og nå fokus, og baseres på to parallelle prosesser; pas. gis rom for å uttrykke vanskelige følelser og det fokuseres gradvis på endring av eventuelle dysfunksjonelle tanker knyttet til den utløsende hendelsen Det er viktig å ha et nøkternt forhold til medisinering, fordi behovet for virkelighetsorientering er svært sentralt i de tidlige krisefasene Den som drikker alkohol for å glemme er utsatt for varig endring av forbruksmønster; gå til glasset med din glede, men ikke til flasken med din sorg. Tilsvarende problemstilling er aktuell også ift. bruk av rusgivende narkotiske stoffer. Dette er forhold som må gis oppmerksomhet i en behandling Krisebehandling er korttidsorientert, dvs. pas. gis erfaringsmessig ikke behandling utover 6 uker
Behandling av PTSD Kognitiv atferdsterapi EMDR
Sentrale momenter for postpersonale Akseptere pas. følelser, unngå å synes synd på, fordi dette forsterker eventuelle opplevelser av utilstrekkelighet. Vi ønsker å potensiere pas. mestringsopplevelse Akseptering av symptomene Gi tid og rom for å ta imot emosjonelle reaksjoner, se. pas!! Tilkjennegi en positiv holdning; du har vært ute en vinternatt tidligere Unngå å overrekke syndebukker til pas., noe som kan komplisere bearbeidingsprosessen Hjelpe pas. til å forstå normaliteten i det som oppleves (psykoedukasjon) Hjelpe pas. og familien over til en normalhverdag - gi tilgang på distraksjon Skape forutsigbarhet og trygghet i behandlingssituasjonen Være forberedt på at pas. i en sjokkfase ofte trenger informasjon gjentatt ved flere anledninger- tydelig kommunikasjon Begrense antallet leger og pleiepersonale som pas. og fam. må forholde seg til Berøring
Sorg i et videre perspektiv Individet Sorg i sosiale systemer som idrettslag, arbeidsplass familier Nasjonal sorg: Alexander Kielland, Estonia, mordet på Olof Palme, Kong Olavs død, Tsunamien
Normal sorg Ensomhet og tomhetsfølelse når det hele er over Depresjon knyttet til minner og frykt knyttet til fremtiden Reaktivering av depresjon ved årsdager for bortgang, høytider etc. Opplevelse av å ikke ha gjort nok En sanselig opplevelse av at den nære er til stede kan være tilstede over uker og mnd. Gradvis behov for å rydde i skap og klær etter den avdøde Sorg etter suicid kan være vanskelig pga. av tabulegging og tilbaketrekning av det sosiale nettverket, samt større risiko for forsterkede emosjonelle reaksjoner som sinne, anger og søken etter skyld etc.
Avvikende sorg Unormal sorg kan være fravær av sorg Pasienten henger fast i tapet og kommer seg ikke videre Intrusjonssymptomene kan være sterke og gjerne ledsaget av depresjon Det ryddes ikke opp etter den avdøde; sengen res opp og tannbørsten står fremdeles på sin vante plass Det dekkes på til den døde Den døde oppleves som sterkt tilstedeværende, selv år etter bortgangen Tapet blir fokus i samtaler med omverdenen Rom i huset blir stående som mausoleum, gjerne mange år etter bortgangen
Mor, vi var en tung byrde Stein Mehren Mor, vi var en tung byrde for deg farløse sønner som vi var Plutselig slapp du oss ned en dag Og vendte deg bort i din død Først ble du en bleknende skikkelse mild og moderlig, fra denne side av døden sett Så sank du inn i mørket, ble mindre og mindre, som om du krøket deg sammen i minnenes moderskjød, stråleklart Nu, når dagene mørkner omkring meg kan jeg kjenne deg, lysende, langt langt inne i meg, som om jeg bærer deg et foster i erindringen og når som helst kan føde deg gråtende, som et barn av min avbrutte barndom
Barns sorg Tidlige tankeprosesser hos barn preges av magisk tenkning. Barnet tror at deres tanker, ønsker og handlinger er årsak til det som skjer rundt dem. Skyldfølelse vil være en naturlig reaksjon I syv åtteårsalderen preges tankene av svarthvitt tenking og påvirkes av assosiative innslag; jeg må passe på mor, slik at hun ikke dør Emperi fra forskning om kjønnsforskjeller mellom gutter og jenter etter kriser/traumatiske hendelser, viser at jenter har mer subjektive plager, engstelse og depresjon, mens guttene viser større grad av atferdsforstyrrelser, rapportert uro eller konflikter med omgivelsene Deltagelse i ritualer etter død gjør at det uvirkelige virkeliggjøres og fantasier blir forhindret
Sorgteorier Den eldste sorgteorien er hentet fra Freud, som uttrykte at sorgen forstås som en normal reaksjon på tap; et stykke indre arbeid som den sørgende gjennomfører. Med dette mener han at ved et nært menneskets død må den sørgende trekke tilbake sin tilknytning til den avdøde. Sorgarbeidet fører til at den etterlattes ego blir fritt og ubundet Olav Muller ved Senter for Krisepsykolog i Bergen uttrykte i 1994 at utviklingen av menneskets indre objekt og deres relasjoner til mennesket selv har en sentral betydning for vår identitet og stabile personfungering, og for de sørgende er det helt nødvendig å kunne beholde sine indre objekter over lang tid. Enkelte deler av sorgen og savnet vil man ta med seg livet ut, da de følelsesmessige og tankemessige betydningene disse menneskene har hatt på en går så dypt at de har blitt en del av ens personlighet