Hvordan monitorere awareness?

Hvordan monitorere awareness? ------------------------------------- Johan Ræder Anestesiavd. (Ullevål Sykehus) Omniasykehuset / Røde Kors Klinikk) mail: johan.rader@ioks.uio.no

FENTANYL: 1) ACB, kv, 41 år, 56 kg: fentanyl 5,0 mg + kurare (Anesthesiology 1981:54:341-3) 2) ACB, kv, 45 år, 66 kg: fentanyl 4,8 mg + kurare ( Anesth Analg 1980:59:948-9)

- 56 curariserte pasienter (m/ cuff på arm,dvs uten curare) - BIS mellom 60 70 m/propofol TCI i 20 min, ingen kirurgi - Kommando hvert min: Klem hånden min to ganger - Kerssens C et al. Anesthesiology 2003:99:570-5 37 pasienter (66%) utførte kommandoen Hadde sign høyere BIS (67 vs 63) og sign høyere BT (MAP;86 vs 83) 9 pasienter (13%) husket dette etterpå ( recall ) 8 hadde utført kommando, 1 hørte navn ingen kommando utført 5 var OK, 4 hadde lett ubehag (vanskelig å svare, usikker på forløp videre, beroliget av tiltale) Jmf. m/ ingen recall pas: høyere hjertefrekvens (73 vs. 67) flere utførte kommandoer ( 30% av alle kommandoer, versus 10%) samme BIS verdier

Awareness = oppmerksom dvs: kroppen oppmerksom på ytre stimulus Stimulus inn mot kroppen Stimulering av sanseorgan Stimulering av sentralnervesystemet

Awareness = oppmerksom dvs: kroppen oppmerksom på ytre stimulus Stimulus inn mot kroppen Stimulering av sanseorgan Stimulering av sentralnervesystemet Ingen respons Autonom respons Bevisst respons

Awareness = oppmerksom dvs: kroppen oppmerksom på ytre stimulus Stimulus inn mot kroppen Stimulering av sanseorgan Stimulering av sentralnervesystemet Ingen respons Autonom respons Bevisst respons ingen lagring lagring ubevisst lagring m/ hukommelse

Klinisk Awereness = Bevisst erindring av per. op. inntrykk Ca. 0,2 % forekomst v/ generell anestesi m/ muskelrelaksantia 50% debut innenfor 6-12 timer, 50% senere (opptil 1 uke!!) Forekomst knyttet til styrke på stimulus, varighet av stimulering Alvor knyttet til smerte, angst, forsinket bearbeidelse Mindre enn 0,1% forekomst hos ikke-curariserte ( ubehag)

Hvordan monitorere awareness? - Per-operativ våkenhet kan ikke foutsies! - Ingen monitor kan gjette hva en kirurg vil finne på! Men. - Dyp søvn minker sjansen for at plutselig stimulering skal resultere i våkenhet. - Rask erkjennelse av våkenhet kan hindre awareness

Hvordan monitorere awareness? Sørge for sikker medikamentbruk: Unngå (evt. Lavdosert) curare Endetidal registrering av potente inhal. an. (>0.5 MAC) TCI dosering av propofol (serum nivå > 2,0 3,0 mikrog/ml?)

Serum propofol (microg/ml) - elective cholecystectomy (n= 19) 12 10 Target 8 measured propofol, microg/ml 6 4 2 0 before intub start of surgery stable surgery end of surgery verbal orient Høymork SC, Raeder J et al, 1999, submitted

halogenated inhal. agents, propofol, benzodiazepines 100% of patients Un-aware Asleep No incision reaction Concentration JR-02

Hvordan monitorere awareness? Observere pasient bevegelse: sensitiv, men uspesifikt OK (BT, hjertefrekvens, pulsoksymeter): meget uspesifikt, varierende sensitivitet Elektronisk monitorering: Hjertefrekvens variabilitet (Anemon ) Hudledningsevne? Muskeltonus? EEG rå EEG Enkel bearbeidelse (spektral edge, median frekvens etc.) A-line AEP (auditory evoked potential) BIS (bispectral index) Andre: Entopy, Narcotrend.

Bispectral indeks - BIS: Singlel, frontal EEG indeks på søvndybde Score 0-100, < 60 = pålitelig søvn (medik. forskjeller?) Kan brukes ved de fleste typer anestesi, untatt ketamin Lystgass/ høydose opioid kan gi høyere indeks Ingen kalibrering nødvendig God elektrodeplassering viktig Forsinket respons (15-45 sec) Signal kan forstyrres av pannemuskler (EMG) Godt dokumentert, mer enn 1000 vitenskapelige studier

BIS og awareness - Studier: Sebel P et al: Anesthesiology 2003:99:A360 19 576 pasienter, 7 sykehus 0,12% awareness, 6,1% drømmer m/ BIS: 0,11% Uten BIS: 0,14%

BIS og awareness - Studier: Myles PS et al: Anesthesiology 2003:99:A320 2465 curariserte, høyrisk pasienter Awreness: Uten BIS: 0,89% Med BIS: 0,14% 80% reduksjon (P<0,05) BIS reduserte tid til oppvåkning (P<0,01)

BIS og awareness - Studier: Lennmarken C al: Anesthesiology 2003:99:A303 +? 4945 curariserte pasienter, vs matchet kontroll: Uten BIS: 0,16% Med BIS: 0,04% (P<0.01), 75% reduksjon Lavere BIS assosiert med høyere 1 års mortalitet P<0,01) (??) Pas med BIS og awareness: Hadde ligget med BIS > 60 i mer enn 4 min 8% hadde BIS > 60 i mer enn 4 min uten awareness

Konklusjoner: BIS kan brukes til å monitorere søvn og minke sjansen for awareness Unngå BIS > 60 for lengre perioeder (> 4 min) Usikkert om vi samtidig kan spare medikamenter (BIS mellom 50 og 60) og redusere BIS faren (BIS mellom 40-50) For dyp søvn (BIS < 40) er muligens uheldig

8. Vintermøte, Soria Moria, 16 17 januar 2004 www.nordaf.no

Varierer med samtidig smerte terskel VÅKEN AWARE SOVER UNAWARE?? input lagring reproduksjon --------- anestesi type?

touch, sound, awakening light,+++ AROUSAL surgical trauma, intubation,++ PAIN movement, muscular tension autonomic response (BT, hr) JR-02

sectio AWARENESS HØY - RISIKO SITUASJONER: cardiopulmonal bypass bronkoskopi multitraume sirkulasjonsvikt respirasjonsvikt

AWARENESS TIVA* vs INHALASJON: teoretiske overveininger kasuistikker nasjonale/regionale surveys åpne studier sammenlignende studier *TIVA = TOTAL INTRAVENØS ANESTESI

AWARENESS nasjonale oversikter: FINLAND (1): pasientklager over 5 år (totalt 23 363): - 391 klager vedr. anestesi - 4 klager vedr. awareness: (N2O+iso, N2O+enfl, N20+prop, iso) AUSTRALIA (2): anonym rapport av incidents m/sikkerhetsrisiko - av 2000 rapporter var 16 (0,8%) om awareness -6 stk. feildose av kurare før innledning -3 stk. med for lav kons. inhalasjonsmiddel -7stk. upåfallende anestesi gjennomføring 1) Acta An Scand 1997:41:356-9 2) Anesth Int Care 1993:21:653-4

AWARENESS - kliniske data MOERMAN N et al; Anesthesiol 1993:79:454-64: 26 henviste pasienter - kun 12 vedlagt anestesijourn (!) - 6 pas m/inhalasjon + iv - 6 pas m/tiva (propofol) - 1 pas m/epidural + TIVA

AWARENESS - prospektive studier SANDIN R et al: Br. J. Anaesth 1993:71:782-7: - 5 awareness tilfelle på 2500 pas, TIVA (Bristol skjema) 4 stk for lav instilt dose 1 stk venflon revet ut under snuing av pas NORDSTRØM O et al: Acta An Scand 1997:41:978-84: - 2 awareness tilfelle på 1000 pas, TIVA (Bristol skjema) Begge tilfelle redusert dose p.gr. av overvekt LIU W et al: Anesthesia 1991:46:435-7: - 2 awareness tilfelle på 1000 pas, Begge for liten innledningsdose iv JORDENING H et al: Anesth 1991:75:A1055-8 awareness tilfelle (alle fent+droperidol+n2o) på 3415 pas

AWARENESS VED TIVA OG INHALASJONSANESTESI KONKLUSJONER: 0,2% awareness i gode kliniske materialer på kurariserte pasienter utstyr/brukerfeil vanligste årsaker prisipielle forskjeller mellom TIVA og ihnalasjonsan. gir ikke sikre utslag på forekomsthyppighet bedre/ny monitorering, godt kjennskap til utstyr og medikamenter gir potensiale for forbedring

AWARENESS KLINISK MONITORERING I: Intravenøs anestesi BT og/eller hjertefrekvens kan være stabilt med samtidig våkenhet under smertestimulering. Bevegelse inntrer før våkenhet ved for lite anestesi (forutsatt ingen/moderat kurarisering) LØSNINGER: Begrense bruk av muskelrelaksantia Bruke trygge doser (+ midler som gir amnesi?) individuelle variasjoner utstyr/metode svikt

AWARENESS STUDIER Metodeproblemer: Lav forekomst - krever store pasientmaterialer standardiseringsproblemer endringer over tid prospektive blindede studier vanskelig Retrospektive studier - underrapportering Prospektive studier - alle skjerper seg Tidpunkt for pasient intervju per.op, recovery, dag etter, en uke etter Type intervju/spørsmål

AWARENESS - TILTAK: GENERELT: regional bedøvelse unngå/redusere muskelrelaksantia bruk gode rutiner: utstyr sjekk, oppsett, alarmer bruke trygge konsentrasjoner, kombinasjoner (barb/prop+opioid+ midaz)? bispektral indeks (BIS) monitorering rutiner for å oppdage/håndtere awareness INHALASJONSMIDLER: monitorere endetidal konsentrasjon INTRAVENØSE MIDLER: target control systemer

AWARENESS - ÅRSAKER INHALASJONS MIDLER: stoler på lystgass alene lav lystgass % - over-reaksjon på redusert O2 metn fordamper problem (selectatec, tom ) for hurtig/ukontrollert over på lav-flow INTRAVENØSE MIDLER: venflon svikt (ekstravasalt, okklusjon) luft/dødrom i infusjonslanger medikament feil vei gjennom treveiskran feil ved pumpebruk (stempel, dødrom, utregnet dose) sen start/utilstrekkelig infusjon etter bolus

--------------------------- Johan C. Ræder, Dept. of Anaesthesia, Ullevaal University Hospital, N-0407 Oslo, Norway

AWARENESS KLINISK MONITORERING I: Inhalasjonsanestesi BT og/eller hjertefrekvens stign. før pasienten våkner under smertestimulering. POTENSIELLE PROBLEMER: pasienten aware før man rekker å reagere maskering av smerterespons m/andre midler opioide analgetika epidural, (lokal infiltrasjon) faser med ingen/lite smertestimulering etter innledning Løsning (?): Bruke trygge konsentrasjoner av inhal.midler

Bakgrunn Stanski DR (In Miller RD 1990): Stoelting RK: Anesthesiology 1970 de Jong RH: Anesthesiology 1975 Yakitis RW: Anesthesiology 1977 Roizen MF: Anesthesiology 1981

Bakgrunn Ausems ME: Anesthesiology 1986

Bakgrunn Ausems ME Anesthesiology 1986

Metodikk BIS Index (AEP Index) som indikator søvndybde Registrering av BIS-reaksjon på to veldefinerte stimuli: trakeal intubasjon og kirurgisk hudinsisjon 2 grupper pasienter: 20 (intubasjon) + 20 (hudinsisjon) Fentanyl 1 mikrogr /kg før innledning Propofol infusjon til stabil BIS 55 Muskelrelaksans

Metodikk Registrering: BIS-respons registreres i 2 min etter stimulering Anestesidybde økes deretter hvis BIS > 60 Mean respons for gruppene sammenlignes: Parametrisk eller nonparametrisk statistikk

Vanskeligheter Finne adekvat anestesidybde Pilotstudie (Johanna) BIS 55-60 Etablere stabil BIS Ca 20 min Samarbeid med kirurg / op.personalet Intubasjon: nevrokir: kjeve/rygg Hudinsisjon: dagkir (mammaop)

Why monitor sleep? Avoid awareness (=recall of intraop. events) (incidence 2 : 1000 ) Titrate hypnotic agents: empiric dose: enough to keep all patients asleep some patients get to much hypnotic agents delayed recovery, higher costs JR-02

ANAESTHETIC EFFECT: -measurement Clinical endpoints (sleep, BP, heart rate, movement, respiration) Muscular twitch (neuromuscular blockade) Muscular tension Skin conductance * (Prototype) Heart rate variability * (Anemon) EEG methods: raw EEG spectral edge median frequency AEP (auditory evoked potentials) (A-line)* BIS (bispectral index) * Entropy * * Tested Ullevaal Narcotrend University Hospital

BIS and propofol anaesthesia: Gan TJ et al. Anesthesiology 1997:87:808-15 Propofol consumption: Clinical group BIS-group Total consumption (mg) 1253 964 (-22%,P<0.001) Normalized consumption microg/kg/min 134 116 (-14%,P<0.001) mg/kg/h 8 7 ----------------------------------- Haemodynamics: similar Alfentanil (microg/kg/min): similar (0.67, 0.66)

BIS-module (Space-lab) JR-02

halogenated inhal. agents, propofol, benzodiazepines 100% of patients No incision reaction Concentration JR-02

halogenated inhal. agents, propofol, benzodiazepines 100% of patients Un-aware Asleep No incision reaction Concentration JR-02 1.1 % isoflurane

Nitrous oxide: 100% of patients Un-aware Asleep No incision reaction Concentration 65% 105% JR-02

Opioid 100% of patients No incision reaction Unaware Asleep Concentration JR-02

BIS problems: Do not work with all drugs: high dose opioid ketamine nitrous oxide xenon Do not differentiate drug-sleep vs. normal sleep Delay in response (15-45 sec) JR-02

BIS and inhalational anaesthesia: Song D et al. Anesthesiology 1997:87:842-8 60 patients, lap.scopic steril., midaz+fent+prop induction Maintenance: nitrous oxide + mivacurium ( + fentanyl) + I: desflurane from entidal/clinical data (BIS hidden) II: desflurane titrated to BIS = 60 III: sevoflurane from entidal/clinical data (BIS hidden) IV: sevoflurane titrated to BIS = 60 ------------------------ consumption of anaesthetics per-operative haemodynamics recovery

BIS Better individualisation of hypnotic dose Lower drug consumption for many patients More rapid emergence/fast-track* inhalational agents** propofol*** *Song D, White PF, Anesth Analg 1998:87:1245-8 ** Song D et al. Anesthesiology 1997:87:842-8 *** Gan TJ et al. Anesthesiology 1997:87:808-15

Conclusions: TCI and outpatient anaesthesia: Dosing aid, less work with the pump More rapid reduction in effect level during anaesthesia Most beneficial with slow drugs (propofol vs.remifentanil)? Increased investments costs Possibly decreased drug consumption? In-accurate algorithme in many patients Does not incorporate pharmacodynamic variability

Conclusions: BIS and outpatient anaesthesia: Provides, to some extent, effect (sleep) monitoring Interferes with normal sleep, no guarantee against awakening(?) Delay in response, do not predict rapid awakening during anaesthesia ( muscle relax? minimum time awake for recall?) May provide individualized dosing of hypnotics (eg: pick out those patients who need less than standard dose) Increased equipment costs, potential of drug & recovery savings

Conclusions: BIS and TCI combined for outpatient anaesthesia: Suitable for intermediate/prolonged procedure: more easy and safe individualized propofol dosing faster recovery reduced costs prevention of awareness? Supplement in teaching situations Potential of closed loop administration

Is BIS cost-effective? Yli-Hankala,et al. Acta Anaesthesiologica Scand. 1999:43:545-50 Gynaecol.surg, gen.an. (midaz.pre, fent., prop.induction, rocur): I) 40 patients: propofol or sevoflurane (BIS hidden) II) 40 patients: propofol or sevoflurane, BIS displayed (50-60) Drug costs + electrodes (13 ECU) + Monitor (2.9 ECU, 6000 pat.) ------------------------------------ II vs I: propofol: - reduced propofol consumpt (-23%) - faster eye opening (3.7 vs. 9.8 min), orient. (6.4 vs. 15) - more fentanyl (+40%) - more expensive (break even at 704 min) II vs I: sevofl. : - reduced sevoflurane consumption (-38%) - similar emergence (eye op: 5.1-6.1 min, orient: 8.9-9.7) - more expensive (break even at 282 min, 3 l/min flow)

100% Induction Emergence BIS A-line 0 20 40 60 80 100 Score W-Jensen et al. ASA 2000, A-1370 JR-02

100% Induction Emergence BIS 0 20 40 60 80 100 Score W-Jensen et al. ASA 2000, A-1370 JR-02

100% Induction Emergence A-line 0 20 40 60 80 100 Score W-Jensen et al. ASA 2000, A-1370 JR-02

BIS AND HIGH-DOSE OPIOID ANAESTHESIA: -Jacobsson et al, Acta An. Scand, 2000,in press: 10 µg/kg +/- propofol 0.5 mg/kg induction (14 ACBpatients: Mean BIS (range): Fentanyl Fentanyl+propofol Last BIS before LOR: 79 (43-98) 93 (76-98) * BIS at LOR: 79 (45-94) 90 (78-98) * BIS 1 min after LOR: 75 (51-98) 84 (61-98) * LOR (min after ind.) 6.7 (4-9) 2.5 (1-5) * P<0.01 between groups JR-02

BIS OG INHALASJONSANESTESI: (gassforbruk, recovery) 60 pas., lap.skopisk sterilisering; midazolam,fentanyl,propofol start Des Des+BIS Sevo Sevo+BIS MACxh 1.2 ± 0.5 0.8 ± 0.3 * 1.5 ± 0.5 0.7 ± 0.4 * Mivacuri.(mg) 7.6 ± 3.1 13 ± 4.9 * 8.5 ± 4.0 13 ± 6.9 * Verbal resp. 6.0 ± 3.4 2.8 ± 1.2 * 7.6 ± 2.7 5.0 ± 2.0 * Orientation 10 ± 4.2 8.4 ± 2.4 13 ± 4.0 10 ± 2.8 * (min) Home ready 147 ± 53 156 ± 53 149 ± 41 148 ± 59 Song D et al. Anesthes 1997:87:842-8 * P<0.05

BIS OG PROPOFOL ANESTESI: (medikamentforbruk, recovery) 302 pas, kir>1 time, midazolam, alfentanil, propofol start (+ev. curare), N2O I: propofol + alfentanil infusjon etter klinikk (BIS skjult) II: propofol etter BIS=45-60 (60-75 siste 15 min) + alfentanil infusjon - medikamentforbruk - hemodynamikk - recovery Gan TJ et al. Anesthesiol 1997:87:808-15.

Bispectral index - BIS: Single, frontal EEG derived index of sleep (influence of stress?) Score 0-100, < 60 = reliable sleep (drug variations?) Use with most anaesthetic combinations, except ketamine No calibration, sensitive electrode function needed Delay in response (30-60 sec) Interference from EMG signals Cost of equipment: monitor = 9.000 $, electrodes = 15 $ ---------------------------------------- Alternatives: Anemon monitor: ECG-variability, stress (not sleep?) monitor Non-commercial: auditory evoked potential (AEP) power spectrum EEG median frequency EEG

BIS and inhalational anaesthesia: Song D et al. Anesthesiology 1997:87:842-8 60 patients, lap.scopic steril., midaz+fent+prop induction Maintenance: nitrous oxide + mivacurium ( + fentanyl) + I: desflurane from entidal/clinical data (BIS hidden) II: desflurane titrated to BIS = 60 III: sevoflurane from entidal/clinical data (BIS hidden) IV: sevoflurane titrated to BIS = 60 ------------------------ consumption of anaesthetics per-operative haemodynamics recovery

BIS and propofol anaesthesia: Gan TJ et al. Anesthesiology 1997:87:808-15 302 patients, surgery > 1h, midaz+alfent+propofol start, nitrous ox. Maintenance: nitrous oxide + alfentanil infusion + I: propofol infusion after empirical+clinical criteria (BIS hidden) II: propofol adjusted to BIS=45-60 (60-75 last 15 min) ------------------------------------- consumption of anaesthetics per-operative haemodynamics recovery

BIS and propofol anaesthesia: Gan TJ et al. Anesthesiology 1997:87:808-15 Propofol consumption: Clinical group BIS-group Total consumption (mg) 1253 964 (-22%,P<0.001) Normalized consumption microg/kg/min 134 116 (-14%,P<0.001) mg/kg/h 8 7 ----------------------------------- Haemodynamics: similar Alfentanil (microg/kg/min): similar (0.67, 0.66)

Conclusions: TCI and outpatient anaesthesia: Dosing aid, less work with the pump More rapid reduction in effect level during anaesthesia Most beneficial with slow drugs (propofol vs.remifentanil)? Increased investments costs Possibly decreased drug consumption? In-accurate algorithme in many patients Does not incorporate pharmacodynamic variability

Conclusions: BIS and outpatient anaesthesia: Provides, to some extent, effect (sleep) monitoring Interferes with normal sleep, no guarantee against awakening(?) Delay in response, do not predict rapid awakening during anaesthesia ( muscle relax? minimum time awake for recall?) May provide individualized dosing of hypnotics (eg: pick out those patients who need less than standard dose) Increased equipment costs, potential of drug & recovery savings

Conclusions: BIS and TCI combined for outpatient anaesthesia: Suitable for intermediate/prolonged procedure: more easy and safe individualized propofol dosing faster recovery reduced costs prevention of awareness? Supplement in teaching situations Potential of closed loop administration

Is BIS cost-effective? Yli-Hankala,et al. Acta Anaesthesiologica Scand. 1999:43:545-50 Gynaecol.surg, gen.an. (midaz.pre, fent., prop.induction, rocur): I) 40 patients: propofol or sevoflurane (BIS hidden) II) 40 patients: propofol or sevoflurane, BIS displayed (50-60) Drug costs + electrodes (13 ECU) + Monitor (2.9 ECU, 6000 pat.) ------------------------------------ II vs I: propofol: - reduced propofol consumpt (-23%) - faster eye opening (3.7 vs. 9.8 min), orient. (6.4 vs. 15) - more fentanyl (+40%) - more expensive (break even at 704 min) II vs I: sevofl. : - reduced sevoflurane consumption (-38%) - similar emergence (eye op: 5.1-6.1 min, orient: 8.9-9.7) - more expensive (break even at 282 min, 3 l/min flow)

TCI with propofol; induction and LMA insertion: Taylor IN, Kenny GNC, Anaesthesia 1998:53:222-6 60 patients, minor surgery, temazepam premed. Induction: time from target achieved to loss of contact (LOC) LMA insertion attempted at 30,60,90,120,150,180 s after LOC Target (microg/ml) 5 6 7 8 LOC (sec) 147 131 81 70 LMA (30 sec) 8/15 10/15 12/15 14/15 LMA (60 sec) 8/15 12/15 12/15 14/15 LMA (90 sec) 10/15 12/15 14/15 15/15 LMA (120 sec) 11/15 12/15 14/15 15/15 LMA (150 sec) 11/15 13/15 14/15 15/15 LMA (180 sec) 11/15 14/15 15/15 15/15 Failure: 4 1 0 0

TCI, predicted versus measured values: 21 pat., major abdominal surg: +/- 30% median error Fechner J et al. Anaesthesist:1998:47:663-8 21 pat., prebypass,cor.surg: under-estimation, - 23% Barvais L et al. J Cardioth & Vasc An 1996:10:877-83 46 pat., major surgery: +/- 22% median error Swinhoe CF et al. Anaesthesia 1998:53:sup1,61-7 30 pat., gyn. Orthop. Surg: +/- 24% mean error (Marsh) Coetzee JF et al. Anesthesiology 1995:82:1328-45 20 pat., gen.surg.: over-estimation, + 13% Schuttler J et al. Anaesthesia 1998:43 (suppl):2-7

ANAESTHETIC EFFECT: -measurement Clinical endpoints (sleep, BP, heart rate, movement, respiration) Muscular twitch (neuromuscular blockade) Muscular tension Skin conductance Heart rate variability EEG methods: raw EEG spectral edge median frequency AEP (auditory evoked potentials) BIS (bispectral index)

BIS AND HIGH-DOSE OPIOID ANAESTHESIA: -Jacobsson et al, Acta An. Scand, 2000,in press: 10 µg/kg +/- propofol 0.5 mg/kg induction (14 ACBpatients: Mean BIS (range): Fentanyl Fentanyl+propofol Last BIS before LOR: 79 (43-98) 93 (76-98) * BIS at LOR: 79 (45-94) 90 (78-98) * BIS 1 min after LOR: 75 (51-98) 84 (61-98) * LOR (min after ind.) 6.7 (4-9) 2.5 (1-5) * P<0.01 between groups

BIS FOR CLOSED-LOOP ANAESTHESIA: - White PF et al: Acta An. Scand. 2000, in press BIS every 10 sec: If > ± 5% of preset target change propofol rate. ----------------------------------------------- Patient with general anaesthesia, mastectomy (BIS 60-70): (+fentanyl, nitrous oxide, rocuronium) Patient with TIVA, hysterectomy (BIS 55-75): (+sufentanil, cis-atracurium) Patient with local an. + sedation (BIS = 80): (+fentanyl)