Lokale smittevernutfordringar siste år ein epidemiologisk oversikt.

Lokale smittevernutfordringar siste år ein epidemiologisk oversikt. Aktuelle smitteproblem i Sogn og Fjordane Fylkesmannens smittevernkonferanse 24.11.16 Reidar Hjetland Mikrobiologisk avdeling Helse Førde

Agenda Luftvegsmikrobar generelt Influensa Mycoplasma Invasive luftvegsbakteriar Haemophilus influenzae Pneumokokkar Meningokokkar Chlamydia Tuberkulose Corynebacterium diphteriae EHEC Hepatitt B - barnevaksine MRSA og ESBL Antibiotikabruk Tiltaksplan m.v. 2

Luftvegsvirus 2015-16 3

Influensa i sjukehus 2015-16 https://www.fhi.no/globalassets/produksjonsmigrering/dokumenter/rapport-omovervaking-av-influensa-i-sykehus-sesongen-201516.pdf 8

Innlagte influensapasientar og alder sesongen 2015/16 9

2014/15: A(H3N2) og B-Yamagata dårleg immunitet hos eldre 2015/16: A(H1N1) og B-Victoria dårleg immunitet hos yngre 12

Mycoplasma pneumoniae Antall positive tester for M. pneumoniae rapportert til Folkehelseinstituttet 1984-2015 fra 17 mikrobiologiske laboratorier 15

Mycoplasma pneumoniae 16

Invasive luftvegsbakteriar Pneumokokkar Haemophilus influenzae Meningokokkar (Kjelde/figurar: Folkehelseinstituttet v/ Didrik F. Vestrheim) 17

1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Meldte tilfeller per 100.000 innbyggere Insidensrater 1977-2015 (MSIS) 30 25 20 15 Syst. H. influenzae-sykdom Syst. meningokokksykdom Syst. pneumokokksykdom 10 5 0 Hib PCV7 PCV13 FHI v/ D. F. Vestrheim 18 3

1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Meldte tilfeller Tilfelle hos barn 0-9 år, 1977-2015 200 Syst. H. influenzae-sykdom Syst. meningokokksykdom Syst. pneumokokksykdom 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Hib PCV7 PCV13 19 FHI v/ D. F. Vestrheim 4

Invasive luftvegsbakteriar S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis Luftvegsbakteriar med mennesket som einaste vert (nær-)dråpesmitte Kapsel invasivitet/virulens Bærartilstand hos friske individ Smittereservoar Luftvegsinfeksjonar Invasive infeksjonar Funn av mikrobe i normalt sterilt prøvemateriale Meningitt, sepsis, bakteremi Viktigaste årsak til akutt bakt. meningitt 20 5

Bærartilstand Episodisk (dagar, veker, mndr) Erverving, kolonisering, eliminering S. pneumoniae og H. influenzae Nasopharynx Småbarn N. meningitidis Naso + oropharynx Eldre barn/ungdom FHI v/ D. F. Vestrheim 21 7

Vaksinar Polysakkaridvaksine Rensa polysakkarid frå bakteriekapsel Ikkje immunogen hos barn yngre enn 2 år. Gir ikkje immunologisk hukommelse Gir ikkje slimhinneimmunitet, vernar ikkje mot berarskap Konjugatvaksine Polysakkarid kovalent bunde til berarprotein Immunogen hos spedbarn Gir immunologisk hukommelse Effekt på berarskap, induserer slimhinneimmunitet Polysakkarid Polysakkarid Bærarprotein FHI v/ D. F. Vestrheim 22 11

Vaksinar Polysakkaridvaksine S. pneumoniae 23 serotypar (Pneumovax) Konjugatvaksinar H. influenzae H. infl. type b S. pneumoniae PCV10 (Synflorix) PCV13 (Prevenar13) N. meningitidis Serogruppe C (NeisVac-C) Serogruppe A (MenAfriVac) Serogruppe A, C, Y, W (Menveo, Menactra, Nimenrix) Multikomponentvaksine Serogruppe B (Bexsero) FHI v/ D. F. Vestrheim 23 12

Haemophilus influenzae Normalflora i øvre luftvegar Hib: 2-5 % før vaksineintroduksjon Akapsulære (ikkje-typbare): svært hyppig Kapsulære polysakkaridkapsel Type a, b, c, d, e, f Hib konjugatvaksine introdusert i nov. 1992 Hyppigaste årsak til meningitt, sepsis, og epiglotitt hos småbarn i Noreg før vaksine FHI v/ D. F. Vestrheim 24 17

H. influenzae Antall tilfeller 200 160 >=7 år <7 år 120 80 40 0 1977 1981 1985 1989 1993 1997 2001 2005 2009 2013 25 18

H. influenzae serotypefordeling Serotypefordeling for isolater fra blod og spinalvæske i perioden 2008 2015 a b c d e f NT Totalt 2015 2 2 21 72 97 2014 1 1 6 12 51 71 2013 3 2 16 66 87 2012 6 1 10 56 73 2011 1 2 1 17 58 79 2010 3 2 2 13 61 81 2009 6 3 14 66 89 2008 1 1 1 16 50 69 26 19

Antall tilfeller per 100.000 innbyggere Streptococcus pneumoniae Insidensrater for IPD per aldersgruppe 90 80 2005 2015 70 60 50 40 30 20 10 0 <2 år 2-4 år 5-19 år 20-49 år 50-64 år >=65 år FHI v/ D. F. Vestrheim 27 22

S. pneumoniae serotypar Invasivt potensiale Forhold mellom bærarfrekvens og IPD Varierer mellom serotypar F.eks. Serotype 1: sjelden hos friske berarar, hyppig årsak til IPV høgt invasivt potensiale Aldersfordeling Hyppigaste serotypar hos barn pediatriske serotypar Geografi Fordeling av serotypar varierer med geografi FHI v/ D. F. Vestrheim 28 23

Pneumokokkar og vaksineeffekt Konjugert pneumokokkvaksine frå 2006 Direkte effekt Blant vaksinerte barn Indirekte effekt Flokkeffekt nedgang av IPD i alle aldersgrupper Serotypeerstatning Auka insidens av IPD med serotypar vaksinen ikke vernar mot FHI v/ D. F. Vestrheim 29 28

Pneumokokkvaksiner Vaksine Serotyper Bruk i Norge PCV7 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F Barnevaksinasjonsprogrammet: 2006-2011 PCV10 Synflorix 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F - PCV13 Prevenar13 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A Barnevaksinasjonsprogrammet: fra 2011 PPV23 Pneumovax 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 19A, 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 33F Anbefalt til risikogrupper FHI v/ D. F. Vestrheim 30 29

1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 IPD incidence per 100.000 Insidens av IPD i Norge, 1977-2015 80 70 60 50 40 30 20 10 0 <2 år 2-4 år 5-19 år 20-49 år 50-64 år >=65 år FHI v/ D. F. Vestrheim Data fra MSIS 31 30

IPD < 2 år direkte effekt 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 PCV7 the extra 6 nonpcv13 total FHI v/ D. F. Vestrheim 32 31

IPD 65 år indirekte (flokk) effekt 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 PCV7 the extra 6 nonpcv13 total FHI v/ D. F. Vestrheim 33 32

Kolonisering barnehagebarn i Norge 2006 2008 2013 2015 Deltakere 611 602 874 896 Antall bærere (%) 475 (78%) 484 (80%) 544 (62%) 430 (48%) Antall isolater 539 563 583 464 FHI v/ D. F. Vestrheim 34 34

Carriage (%) Kolonisering barnehagebarn i Norge 0,9 0,8 0,7 0,6 PCV7 PCV13-7 NVT 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 2006 2008 2013 2015 FHI v/ D. F. Vestrheim 35 35

Pneumokokkvaksine til risikogrupper PPV23 bør gis til alle personer over 2 år med behov for pneumokokkvaksine PKV13 dekker for få serotyper til at denne anbefales som eneste vaksine Eventuell bruk av PKV13 bør være i kombinasjon med PPV23 FHI v/ D. F. Vestrheim 36 36

Figur: Flytskjema vaksineanbefalinger for risikogrupper https://www.fhi.no/nettpub/vaksinasjonsveilederen/vaksiner-mot-de-enkelte-sykdommene/pneumokokkvaksinasjon--- veileder-fo/#pneumokokkvaksinasjon-for-personer-med-risikofaktorer 37

Neisseria meningitidis Meningokokksjukdom Smittsom hjernehinnebetennelse Systemisk meningokokksykdom er varslingspliktig Case fatality Ca 10% Epidemiar Meningittbeltet i Afrika Gruppe B i Noreg 70-/80-tallet Berarskap Ca 10%, ofte non-virulente (fenotypisk) Invasiv sykdom Insidenstopp hos tenåringar 38 40

Aldersfordeling meningokokkksykd 1200 1000 800 600 400 200 0 <1 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+ 1980-1989 1990-1999 2000-2009 FHI v/ D. F. Vestrheim 39 41

Neisseria meningitidis 12 serogrupper Polysakkaridkapsel A, B, C, Y, W > 90% av sjukdomstilfelle globalt Serotype (PorB) Serosubtype (PorA) Yttermembranprotein Eks: B:15:P1.7,16 Genetisk typing vha pora, feta og MLST Antibiotikafølsomheit 2015: 20 % følsom for penicillin, 80 % intermediær/resistent FHI v/ D. F. Vestrheim 40 43

Meningokokkserogrupper Norge Serogruppe 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 B 27 27 27 23 19 22 13 10 9 11 7 8 C 5 5 1 2 8 8 10 4 9 6 1 2 Y 1 3 4 2 6 11 13 21 6 7 5 8 W 1 3 1 1 1 1 0 0 3 0 Andre/ Ukjent 3 1 2 3 2 2 2 2 0 2 2 1 Totalt 37 39 35 30 36 44 39 38 24 27 18 19 FHI v/ D. F. Vestrheim 41 46

Neisseria meningitidis Polysakkarid brukt som vaksineantigen A, C, Y, W Konjugatvaksinar Serogruppe B Mindre immunogent polysakkarid, kan gi autoantistoff Ingen effektiv polysakkaridvaksine Multikomponentvaksine Yttermembranvesikke (OMV) og rekombinante protein (NHBA, fhbp, NadA) Ventast å kunne førebygge 70-85 % av serogruppe B tilfelle FHI v/ D. F. Vestrheim 42 44

Vaksineråd meningokokkar Personar med immunsuppresjon Miltmangel og seine komplementdefektar Ved utbrot og til nærkontaktar (under 25 år) av tilfelle med systemisk sjukdom Reisande til meningittbeltet og pilgrimar (Hajj) Etter individuell vurdering Ungdom 17-19 år MSM FHI v/ D. F. Vestrheim 43 45

Klamydia og lymfogranuloma venerum (LGV) i Norge 2015 https://www.fhi.no/nyheter/2016/klamydia/ 44

Chlamydia trachomatis 45

Tabell 1. Antall diagnostiserte tilfeller av klamydia per 100 000 innb. fordelt på fylke, meldt MSIS 2006-2015. 47

Tuberkulose 50

Tuberkuloseveilederen: Tabell for vurdering av indikasjon for forebyggende behandling blant grupper som omfattes av plikt til tuberkuloseundersøkelse og som har positiv IGRA 57

IGRA ved mikrobiologisk avdeling i Helse Førde frå nyttår Quantiferon-TB har til no vore utført ved mikrobiologisk avdeling på Haukeland Prøvetaking ved Helse Førde-laboratoria + SMS Frå ca 1/1 vil prøvane bli analysert ved mikrobiologisk avdeling, FSS Samtidig med overgang til 4-glas-metode 58

Corynebacterium diphteriae Ny problemstilling i Noreg Som resultat av ny mikrobiologisk metode (MaldiTof-MS) finn dei mikrobiologisk laboratoria no fleire tilfelle av C. diphteriae i sårprøvar Sidan oppstart av metoden våren 2016 har vi funne 3 slike tilfelle i Sogn og Fjordane Konferer separat innlegg 59

C. diphteriae i sår Dei fleste (alle våre 3) frå Sri Lanka Som regel saman med andre mikrobar (GAS, S. aureus) Iflg munnleg samtale med FHI: Ca 10% toksinproduserande Smitteverntiltak?? 60

E. coli-enteritt enterohemoragiske (EHEC) enteroinvasive (EIEC), enteropatogene (EPEC) typiske EPEC (tepec) atypiske EPEC (aepec), enterotoksigene (ETEC) 61

EHEC enterohemoragiske E. coli Asymptomatisk Ukomplisert diaré Alvorlige tilfelle av massiv blodig diaré. Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) Hos 10-15%, særleg barn, eldre og immunsvekka Nyresvikt og trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) Mortalitet hos barn med HUS er 3 5 % ca. 10 % av barn som har gjennomgått EHEC-assosiert HUS utviklar kronisk nyresvikt 62

Diagnostikk EHEC PCR for påvising av aktuelle gener Stx1, Stx2, eae Dersom positiv for Stx1 og/eller Stx2 Reindyrkar bakterien og sender til FHI for nærare karakterisering Resultat av kartlegging ved FHI HUS-assosiert Lavvirulent Dersom kun positiv for eae Sannsynleg aepec. Usikker betydning. 63

Indikasjonar for EHEC-undersøking Blodig diaré, alle aldersgrupper Diaré hjå born under 5 år Hemolytisk uremisk syndrom (HUS) Laboratorieassosiert diaré Epidemiologisk lenkje til eit EHEC-tilfelle Personar i Smitteklasse 1 Personar i næringsmiddelindustri som kjem i kontakt med næringsmidlar som skal etast rå eller utan ytterlegare oppvarming Av ressursmessige omsyn må vi kanskje overprøve ein del EHEC-rekvisisjonar, som går ut over indikasjonslista 64

Hepatitt B 65

Resistensforhold i Sogn og Fjordane Er generelt som for resten av landet 70

E. coli i urin 2015 Sjukeheimar vs legekontor Sjukeheimar Legekontor n S I R n S I R Ampicillin 221 64,7 0,0 35,3Obs 2601 70,6 0,0 29,4 Amoxycillin 221 64,7 0,0 35,3Obs 2601 70,6 0,0 29,4 Mecillinam 221 84,6 0,0 15,4Obs 2601 91,4 0,0 8,6 Cefuroxim 183 91,3 0,0 8,7 2147 95,4 0,0 4,6 Cefotaxim 221 98,2 0,0 1,8 2601 97,9 0,1 2,0 Ceftazidim 221 95,9 4,1 0,0 2602 98,3 0,6 1,1 Meropenem 221 100,0 0,0 0,0 2600 100,0 0,0 0,0 Imipenem 183 100,0 0,0 0,0 2146 100,0 0,0 0,0 Gentamicin 183 94,0 0,0 6,0Obs 2142 97,5 0,4 2,1 Trimetoprim 221 82,8 0,5 16,7 2601 83,3 0,2 16,6 Trim-sulfa 221 85,5 0,0 14,5 2601 84,9 0,2 14,9 Ciprofloxacin 221 86,0 0,5 13,6Obs 2601 94,9 0,5 4,7 Nitrofurantoin 221 95,9 0,0 4,1Obs 2601 99,3 0,0 0,7 71

Klebsiella i urin 2015 Sjukeheimar vs legekontor Sjukeheimar Legekontor n S I R n S I R Ampicillin 48 0,0 0,0 100,0 322 0,0 0,0 100,0 Amoxycillin 48 0,0 0,0 100,0 322 0,0 0,0 100,0 Mecillinam 48 79,2 0,0 20,8 322 77,0 0,0 23,0 Cefuroxim 35 88,6 0,0 11,4 241 92,9 0,0 7,1 Cefotaxim 48 97,9 0,0 2,1Obs 321 99,1 0,0 0,9 Ceftazidim 48 97,9 0,0 2,1Obs 322 99,1 0,3 0,6 Meropenem 48 100,0 0,0 0,0 322 100,0 0,0 0,0 Imipenem 35 100,0 0,0 0,0 241 99,6 0,4 0,0 Gentamicin 35 97,1 0,0 2,9 241 98,8 0,0 1,2 Trimetoprim 48 89,6 0,0 10,4 322 86,0 1,6 12,4 Trim-sulfa 48 95,8 0,0 4,2 322 89,4 0,3 10,2 Ciprofloxacin 48 97,9 0,0 2,1 322 97,5 1,2 1,2 Nitrofurantoin 13 100,0 0,0 0,0 81 93,8 0,0 6,2 72

Enterokokkar i urin 2015 Sjukeheimar vs legekontor Sjukeheimar Legekontor n S I R n S I R Ampicillin 49 95,9 0,0 4,1 320 97,8 0,0 2,2 Amoxycillin 49 95,9 0,0 4,1 320 97,5 0,0 2,5 Vancomycin 49 100,0 0,0 0,0 320 100,0 0,0 0,0 Trimetoprim 49 0,0 57,1 42,9Obs 320 0,0 81,6 18,4 Trim-sulfa 49 0,0 67,3 32,7Obs 320 0,0 88,8 11,3 Nitrofurantoin 49 100,0 0,0 0,0 320 98,1 0,3 1,6 73

S. aureus puss (ekskl. MRSA screening) Sjukeheimar vs legekontor Sjukeheimar Legekontor n S I R n S I R Penicillin 40 27,5 0,0 72,5 710 26,8 0,0 73,2 Kloxacillin 40 100,0 0,0 0,0 710 98,5 0,0 1,5 Erytromycin 40 100,0 0,0 0,0 710 94,4 0,1 5,5 Klindamycin 40 100,0 0,0 0,0 710 94,9 0,1 4,9 Trim-sulfa 40 100,0 0,0 0,0 710 99,6 0,3 0,1 Fusidin 40 92,5 0,0 7,5 710 95,4 0,0 4,6 74

MRSA 75

http://www.nordicmrsa.org/ 78

https://www.fhi.no/globalassets/migrering/dokumenter/pdf/o vervakning-av-resistente-bakterier.-arsrapport-2015-pdf.pdf 82

ESBL Extended spectrum betalactamase Resistens mot 3. generasjons cefalosporinar og/eller karbapenemar Hos Gram-negative stavar Dei viktigaste: ESBL-A: Resistens mot 3. gen. Cefalosporinar No hos ca 5% av E. coli og Klebsiella ESBL-KARBA: Resistens også mot karbapenemar Framleis sjelden i Noreg 83

https://www.fhi.no/globalassets/migrering/dokumenter/pdf/overvakning-avresistente-bakterier.-arsrapport-2015-pdf.pdf 86

Tidsskr Nor Legeforen nr. 14 15, 2016; 136: 1228 32 89

Antibiotikabruk pr helseregion (totalt) Handlingsplan mot i helsetjenesten 90

Antibiotikabruk i sjukehus Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten 91

Strategien 93

Handlingsplanen Antibiotikastyringsprogram A. Ledelsesforankring og ansvarlighet B. Overvåkning og rapportering av antibiotikabruk og antibiotikaresistens C. Etablering av antibiotikateam (A-team) som har mandat til å drive forbedringsarbeid rettet mot antibiotikabruk. D. Forbedret logistikk for og kommunikasjon av resultatet fra mikrobiologiske undersøkelser. Status i Helse Førde: Smittevern og med. avd. involvert Mål: Bruken av de bredspektrede midlene karbapenemer, 2. og 3. generasjons cefalosporiner, penicillin med enzymhemmer og kinoloner bør reduseres med 30 prosent sammenlignet med 2012. 94