Dyp venetrombose - utredning og henvisningsrutiner Fredrik Wexels
Disposisjon Generelt om DVT Henvisningsrutiner ved mistanke DVT Diskusjon
Epidemiologi I en systematisk oversiktsartikkel fra 2003 var insidensen for 1. gangs DVT 0,5 per 1000 personår 1 Tilstanden er sjelden hos barn under 15 år 2 Økende alder gir økt risiko 3 Aldersgruppe 65-69 år insidens 1,8 per 1000 personår Aldersgruppe 85-89 år insidens 3,1 per 1000 personår
Patofysiologi Rudolph Virchow (1821-1902) 1856 tromber dannes ved tre co-eksisterende faktorer 4 Venøs stase Skadet endothelium Virchows triade Hyperkoagulabilitet
Patofysiologi Venøs stase Atrieflimmer Hjertesvikt Immobilitet eller paralyse Venøs obstruksjon i.e. tumores, graviditet Skadet endothelium Traumer eller kirurgi Sentrale venekateter Hyperkoagulabilitet Malignitet Graviditet Østrogen behandling Traumer eller kirurgi Sepsis Faktor V Leidenmutasjon Proytein C- og protein S- mangel
Patofysiologi 5 6
Symptomer Smerte Hevelse Varme
Diagnostikk Viktig med riktig diagnostikk ved klinisk mistanke DVT
Diagnostikk Posttrombotisk syndrom Viktig med riktig diagnostikk ved klinisk mistanke DVT Lungeemboli
Diagnostikk Posttrombotisk syndrom Viktig med riktig diagnostikk ved klinisk mistanke DVT Antikoagulasjon til pasient uten trombe Lungeemboli
Diagnostikk I en studie vi publiserte i 2013 har 20% av pasientene bildediagnostisk påvist DVT 7 Strategien er å sikkert utelukke tromber ved bruk av ikke-invasive, hurtige og kostnadseffektive metoder 8
Diagnostikk Klinisk vurdering Metoder Laboratorietester Bildediagnostikk
Klinisk vurdering Vurdere sannsynlighet for DVT basert på klinisk undersøkelse og sykehistorie Wells et al. publiserte i 1997 et score system som systematiserer de kliniske tegn man bruker for å diagnostisere DVT 9
Klinisk vurdering Wells 1997 9 Lav sannsynlighet (3%) Intermediær sannsynlighet (17%) Høy sannsynlighet (75%)
Wells 2003 10 Klinisk vurdering
Klinisk vurdering Wells 2003 10 DVT ikke sannsynlig 54.3% DVT sannsynlig 45.7% DVT positiv 5.5% DVT positiv 27.9%
Laboratorietester 11
Laboratorietester 11
Laboratorietester Degraderingsprodukt av cross-linked fibrin 14 Økte nivåer indikerer fibrinolyse 14 Etablert som gullstandard blant biomarkørene ved trombe diagnostikk 15 11
Laboratorietester Dannes når protrombin konverteres til trombin reflekterer trombin generering 11 Lav molekylærvekt og skilles ut i urin 12,13 Degraderingsprodukt av cross-linked fibrin 14 Økte nivåer indikerer fibrinolyse 14 Etablert som gullstandard blant biomarkørene ved trombe diagnostikk 15 11
Bildediagnostikk Venografi Ultralyd
Venografi Fremstilling av venesystemet med bruk av kontrast Invasiv prosedyre og har potensielle kontraindikasjoner (nyresvikt, kontrastallergi) Den mest sensitive og spesifikke testen for diagnostikk av DVT og regnes som gullstandard 8
Venografi
Venografi Noe dilatert vena fibularis Kun eksentrisk kontrastfylning Funn forenlig med fersk trombe
Ultralyd Har nærmest overtatt for venografi og er nå den primære bildediagnostiske modalitet Sammenlignet med venografi for påvisning av proximale tromber 16,17 Sensitivitet 97-100% Spesifisitet 98-99%
Ultralyd
Ultralyd Manglende kompresjon av vena femoralis Innhold i venen Funn forenlig med trombe
Ved klinisk mistanke DVT Viktig med hurtig og kostnadseffektiv diagnostikk Henvisningsrutiner i Vestre Viken Presentasjon av våre rutiner i Drammen
Ved klinisk mistanke DVT Beregning av Wells score Aktiv cancer, dvs. aktiv/palliativ behandling siste 6 mnd. +1 Paralyse/parese underekstremitet eller nylig gipset underekstremitet +1 Nylig sengeleie >3 dager eller større kirurgisk inngre siste mnd. +1 Lokal ømhet langs forløpet til de dype vener +1 Hevelse i hele underekstremiteten (bør måles) +1 Legghevelse >3 cm sammenlignet med asymptomatisk side (målt 10 cm under tuebrositas tibiae) Pittingødem dersom mest uttalt i den aktuelle underekstremitet +1 Dilatasjon av overfladiske, ikke-varikøse vener i den aktuelle underekstremitet +1 Tidligere DVT +1 Alternativ diagnose mer sannsynlig enn DVT -2 Total score +1
Ved klinisk mistanke DVT Wells score 3 Henvise direkte til røntgenavdelingen for ultralyd
Ved klinisk mistanke DVT Wells score 0-2 D-dimer 0.6 Henvise direkte til røntgenavdelingen for ultralyd
Ved klinisk mistanke DVT Wells score 0-2 D-dimer 0.6 Henvise direkte til røntgenavdelingen for ultralyd D-dimer 0.5 Lav sannsynlighet for DVT Pasienten henvises i utgangspunktet ikke Ved spesiell klinisk mistanke (e.g. graviditet, postpartum) vurdere henvisning til akuttmottaket ved medisinsk avdeling
Ved klinisk mistanke DVT Wells score 0-2 D-dimer ikke mulig Henvise til akuttmottaket ved medisinsk avdeling for D-dimer Kliniske opplysninger inkludert Wells score
Ved klinisk mistanke DVT Wells score 0-2 3 D-dimer Ultralyd Positiv ( 0.6) Negativ ( 0.5) Ultralyd Ikke indikasjon for bildediagnostikk
Referanser 1. Fowkes FJI et al. Incidence of diagnosed deep vein thrombosis in the general population: systematic review. Eur J Vasc Surg 2003;25:1-5 2. Heit JA et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost 2001;86:452-63 3. Kniffin WD et al. The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep venous thrombosis in the elderly. Arch Intern Med 1994;154:861-66 4. Virchow R. Gesammelte abhandlungen zur wissenschaftlichen medizin. Frankfurt: Medinger Sohn 1856; 219 732 5. blausen.com staff. Blausen gallery 2014. Wikiversity Journal of Medicine 6. thrombosisadvisor.com 7. Wexels F et al. Thrombin split products (prothrombin fragment 1 + 2) in urine in patients with suspected deep vein thrombosis admitted for radiological verification. Thromb Res 2013;131:560-3 8. Kyrle PA et al. Deep vein thrombosis. Lancet 2005;365:1163-74
Referanser 9. Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8 10. Wells PS et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35 11. Aronson DL et al. Generation of the combined prothrombin activationpeptide (F1-2) during the clotting of blood and plasma. J Clin Invest 1977;60:1410-8 12. Lau HK et al. The isolation and characterization of a specific antibody population directed against the prothrombin activation fragments F2 and F1 + 2. J Biol Chem 1979;254:8751-61 13. Lind SE et al. Assessment of coagulation system activation using spot urine measurements. Blood Coagul Fibrinolysis 1999;10:285-9 14. Bockenstedt P. D-dimer in venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;349:1203-4
Referanser 15. Giuseppe L et al. Biochemical markers for the diagnosis of venous thromboembolism: the past, present and future. J Thromb Thrombolysis 2010;30:459-471 16. Lensing AW et al. Detection of deep-vein thrombosis by real time B-mode ultrasonography. N Engl J Med 1989;320:342-5 17. Quintavalla et al. Duplex ultrasound diagnosis of symptomatic proximal deep vein thrombosis of lower limbs. Eur J Radiol 1992;15:32-6