Kognitiv terapi ved psykose Motivasjon for endring Psykologspesialist Live E. C. Hoaas, Raskere tilbake LDPS (live.hoaas@lds.no) Psykologspesialist Marit Grande, Tips øst 1 Motivasjon Hvorfor vi gjør det vi gjør! Motivasjon er årsaken til at vi handler Motivasjon kan defineres som den prosessen som setter i gang, gir retning og intensitet til, og opprettholder atferd Det involverer biologiske, emosjonelle, sosiale og kognitive komponenter som aktiverer atferd. Motivasjon er det motsatte av motstand. 2 Motivasjon Indre motivasjon er det som påvirker oss innenfra. Det refererer til atferd utført med bakgrunn i indre belønninger knyttet til de oppgavene vi utfører lyst, nysgjerrighet, utfordring, tilfredshet, interesse, glede, velbehag Ytre motivasjon er motivasjon som fremmes ved hjelp av ytre påvirkninger. Det refererer til atferd hvor drivkraften kommer fra ytre belønninger. For eksempel ros/skryt, lønn, forfremmelse, 3
Antagelser om endring Det finnes ulike former for endring - Endring i tanker, følelser og atferd Det er forskjell på ønske om endring og vilje til endring Bare personen selv har makt til å få til en virkelig og varig endring hos seg selv Direkte forsøk på å endre atferd hos personer som mangler motivasjon, fører som regel til økt motstand og fravær av atferdsmessig forandring 4 Øvelse: Samtaler om endring stil har betydning Øvelsen foregår to og to: En behandler som (kun) leser replikkene og en pasient som svarer kort etter hver replikk. Etter svaret går behandler videre til neste replikk. Bare versjon A til å begynne med. Ikke bytt roller. OBS! Pasienten spiser 2-3 porsjoner frukt og grønnsaker daglig og synes ikke at det er så verst, selv om det kunne kanskje ha vært bedre. Er litt vegrende, men avventende innstilt på å snakke om temaet. 5 Samtaler om endring Iboende spenning i samtaler om atferdsendring Pasienten kommer pga ytre press Kjenner negative følelser som utilstrekkelighet, hjelpesløshet, frykt Opplever mangel på kontroll og mestring Folk ønsker å bestemme over eget liv og atferd Overtalelse og påvirkningsforsøk vekker ofte motreaksjoner 6
Motivasjon for endring Overtalelse og argumentasjon - > motvilje Valgets frihet -> innsatsvilje Tidligere antagelse om at å vekke motstand i terapi kan fremme endring på sikt, ved at motstand bearbeides. Forsking viser det motsatte Terapi virker best om terapeuten kan unngå motstand! 7 Motstand eller psykologisk reaktans psykodynamisk => intrapsykiske konflikter som krever bearbeiding Sosialpsykologi => allmennmenneskelig måte å reagere på overfor påvirkningsforsøk og når man opplever seg innskrenket i egen valgfrihet 8 Film http://www.rop.no/video/intervjuer/larslinderoth-hvem-skal-motivere-og-hva-ermotivasjon http://www.youtube.com/watch?v=otd23dzsv ey#t=169 http://www.youtube.com/watch?v=uxeauvzq OYQ#t=111 9
Motivasjonsterapeutiske tilnærminger Utspring i rusfeltet Klientsentrert - hviler på humanistisk psykologi (Carl Rogers) Kognitive og atferdsrettede metoder Utgangspunkt i manglende motivasjon for endring Motstand på grunn av for mye press ambivalens i forhold til endring uvilje mot behandling 10 Motivasjonsterapeutiske tilnærminger Grunnleggende holdning Kun pasienten selv har makt til å få til endring Det finnes alltid elementer av motivasjon i et menneske Mål om å fange opp og styrke pasientens egne ressurser og motivasjon for endring 11 Motivasjonsterapeutiske tilnærminger Motivasjon for endring kan styrkes gjennom en empatisk samtalemetode Vektlegger betydningen av kommunikasjonsferdigheter og stil Fokus på fortløpende samhandling mellom behandler og pasient 12
Motivasjonsterapeutiske tilnærminger MÅL Hjelpe pasient/klient med både å UTFORSKE og å BEARBEIDE ambivalens overfor atferdsendring Øke indre motivasjon til endring Fremme mestring og kontroll så folk blir agenter i eget liv 13 Terapeutisk holdning Formidler varme, respekt og empati Er nysgjerrighet og lytter aktivt og nøyaktig Er ærlig og viser aksept og ydmykhet Har fokus på dialog og samarbeid Viser fleksibilitet i møte med pasient Har lav investering /er lite aktiv i forhold til selve endringen Lager struktur og oversikt Klientsentrert Ikke konfronterende Tilbakelent 14 To grener i motivasjonsterapeutiske tilnærminger(mi) Kortere motiverende intervensjoner Frittstående Kombinert med andre tiltak Motiverende samtale - MI Gjennomgående metode i lengre behandlingsforløp Misbruksbehandling, rehabilitering, psykososialt behandlingsarbeid osv. 15
Motiverende samtale / Motivational Interviewing (MI) Samarbeids- og målrettet samtaleform Oppmerksomhet på endringsspråk Får frem og utforsker personens egne begrunnelser for endring Styrke indre motivasjon og forpliktelse til endring kan brukes på mange områder der endring av problematisk atferd er ønskelig 16 MI MI er en styrende og klientsentrert rådgiverstil for å lokke fram atferdsendring gjennom å hjelpe klienten og løse ambivalens. Hensikten er å bidra til at personen selv kjenner behov og ønske om endring, samtidig som rådgiveren skal bidra til å øke motivasjon og øke mestringstilliten, slik at personen lykkes med endringene. 17 Grunnholdninger i MI Viser respekt for personenes selvbestemmelse Utforsker personens egne tanker og atferd gjennom samarbeid Lytter med aksept, empati og interesse for å få frem personens syn på saken Tiltro til personens evne til å finne en god løsning Ikke argumentere eller forsøke å overtale. 18
Hvordan skjer endring? Følger endringer et mønster? Fortløpende og sammenhengende prosesser? Avbrutte forløp som endrer retning, karakter og hastighet? Forutsigbar prosess? Kan ytre påvirkning og støtte påvirke endringsprosesser? 19 Den transteoretiske modell for endring Et overordnet perspektiv utviklet av Prochaska og Di Clemente Uavhengig av MI, men brukes som kart for å forstå endringsprosessen Fem (seks) faser i endringsprosessen som er kvalitativt forskjellig Kommer i bestemt rekkefølge Har ulike utfordringer som må håndteres 20 Den transteoretiske modell for endring Før-overveielsesfasen - Benektelse av ethvert problem, ser ikke behov for endring Overveielse/Bevisstgjøringsfasen - Er klar over problemet, men vil ikke endre Beslutning/Forberedelsesfasen - Intensjon om å endre Handlingsfasen - Jobber aktivt for å endre Vedlikeholdsfasen - Opprettholde endringene over tid Tilbakefallsfasen - Tilbakegang til problematferd 21
Endringshjulet Før overveielse Varig opprettholdelse 22 MI-samtalens faser Kontakt- og relasjonsskapende fase Skape trygghet Nøytralt utforskende fase Utforsking av klientens opplevelse Skape felles oppfatning utgangspunkt for endring Perspektivutvidende fase Utforske andre perspektiver Diskrepans, ambivalens, motstand er sentralt 23 MI-samtalens faser, forts. Motivasjonsbyggende fase Fokus på endringsmotivasjon Oppmerksom på endringstanker Ser fremover mot beslutning og endring Beslutnings- og forpliktelsesfase Utforske klientens beslutning Underbygge beslutning Underbygge eget ansvar for beslutning 24
Kommunikasjon i MI Systematisk og målrettet bruk av åpne spørsmål, refleksjon og sammenfatninger Unngår konfrontering, argumentering og overtalelse Understreker autonomi og be om tillatelse Møter motstandsytringer med aktiv lytting og refleksjon 25 Kommunikasjon - åpne spørsmål Hva.., Hvordan.., Hvorfor.., Hvilken.., På hvilken måte.. Klient/pasient utvikler sitt eget svar Invitasjon til å dele egne opplevelser og oppfatninger Mindre sannsynlighet for motstand Mindre sannsynlighet for argumentering 26 Kommunikasjon - lukkede spørsmål Har du, Tror du.., Er du, Vil du.. For å sjekke ut spørsmålstillerens antagelser For å få tak i fakta Ekspertsentrert tilnærming Ulempe - øker sjansen for motstand og korte svar 27
Øvelse Gå sammen to og to Del 1: Lag et åpent og et lukket spørsmål til følgende tema: Om bekymring over nåværende situasjon Om behov for forandring Om tidligere endringsforsøk Om å oppleve problemer med alkohol Om måter å løse problemet på Om veier å gå Del 2: Minirollespill (et spørsmål og et svar) En som spør og en som svarer. Bytt roller. Drøft med hverandre forskjellen på åpne og lukkede spørsmål 28 Kommunikasjon - refleksjoner Gjenta en del av det klienten sier for å vise det oppmerksomhet MI-samtaler veksler mellom enkle og komplekse refleksjoner 29 Kommunikasjon - refleksjoner Enkle refleksjoner - Gjentar mer eller mindre ordrett For å vise at man følger med For å oppmuntre klienten til å snakke videre. Komplekse refleksjoner - Speiler tilbake underliggende meningen Hypotese om hva klientens utsagn egentlig kan bety Gir det tilbake som et tilbud til en dypere egenforståelse 30
Kommunikasjon - oppsummeringer Relativt ofte i samtalen samler trådene lager en mer overordnet oppsummering av det siste som har vært sagt kobler det sammen med resten av samtalen. Sammenfatninger gir oversikt og tydelig progresjon. 31 Ambivalens Parallelle og motstridende følelser, tanker, holdninger overfor en og samme ting Indre konflikt En normal og nødvendig del av en endringsprosess Å fortsette som nå representerer noe kjent og trygt - gir visse gleder For at balansen skal vippe i favør av endring, må grunnene for å skulle endre være sterkere enn grunnene for å opprettholde status quo. 32 Psykologiske og atferdsmessige konsekvenser av ambivalens Psykisk ubehag og spenning Ustabil motivasjon og skiftende atferd Forvirring Skyld, skam, selvforakt og avsky Handlingslammelse Motstand/Reaktanse 33
Ambivalensutforsking Å aktivere, utforske og bearbeide ambivalens er en sentral strategi i MI For å motivere klienten til å redusere problemskapende atferd. For å hjelpe pasienten til å skape et kart over kompliserte tanker og følelser, av usikkerhet og tvil Veilede pasienten gjennom ambivalensen. Bevisst utforsking av ambivalens kan føre til bevisstgjøring av sider man ikke har tenkt over 34 Ambivalensutforsking Tre relevante fokus for ambivalensen i endringsprosessen: Ambivalens til problemet Ambivalens til endringen Ambivalens til en ikke-endring Utforske fordeler og ulemper 35 Ambivalensutforskning Bevisstgjøring av ambivalens hjelper pasient til å ta beslutninger å bli kjent med innholdet i sin egen ambivalens. Ved å innta en balansert posisjon og se på både de gode og de mindre gode sidene av saken, gjennom bruk av åpne spørsmål, oppsummeringer, refleksjon og empati kan hjelperen hjelpe klienten å dempe ambivalensen og gjør beslutningstaking lettere. 36
Ambivalensutforsking 37 Øvelse Rollespill som viser utforsking av ambivalens - ved å se på fordeler og ulemper Jobb i triader: Rollespill hvor dere bytter på å være terapeut og pasient Øv på utforsking av ambivalens Bruk tabell Fordeler og ulemper ved ikke endring og endring Bruk mest mulig åpne spørsmål Gjenta/reflekter tilbake det pasienten sier Hva var utfordrende? Drøfting i plenum 38 Motivasjonsterapeutiske tilnærminger Oppsummering Motivasjon til endring Fra pasient og ikke påtvunget utenfra Pasientens oppgave å sette ord på og løse sine endringer Direkte overtalelse og konfrontasjon øker motstand til endring Behandleren skal være styrende i å hjelpe brukeren til å utforske og løse sin ambivalens Løsning av ambivalens ved å øke uoverensstemmelsen (synliggjøre diskrepans) mellom pasientens atferd og ønskede mål eller verdier Behandlingsalliansen preges av likeverdighet og kompaniskap - krever ferdigheter som empatisk lytting 39
Nettressurser MI http://helsedirektoratet.no/psykisk-helse-ogrus/motiverende-samtale-mi http://psykiskhelsearbeid.no/content/5365/mo tiverende-samtale-motiverende-intervju-mi http://www.snakkomrus.no/samtalehuset.html www.motivationalinterview.org 40 Bøker MI Barth Tom & Näsholm Christina. Motiverende samtale - endring på egne vilkår. Fagbokforlaget (2007). Miller WR og Rollnick S. Motivational interviewing - preparing people for change. Guilford Press (2002). Barth T, Børtveit T og Prescott P. Endringsfokusert rådgivning. Gyldendal akademisk (2001) Rollnick S, Miller WR og Butler CC. Motivational interviewing in health care. Helping patients change behavior. Guilford Press (2008) 41