Kap 34 Stimulering av rier Torbjørn Moe Eggebø (tme@lyse.net) Janne Rossen Liv Ellingsen Helene Christine Heide Saba Muneer Stian Westad Anbefalinger Definer start av fødsel (sterk anbefaling) Bruk WHO sin definisjon med 4 cm mormunnsåpning og regelmessige rier (anbefaling) Bruk partogram (sterk anbefaling) Definer langsom framgang (sterk anbefaling) Bruk varsellinje og tiltakslinje med fire timers forsinkelse (anbefaling) Start med ufarlige ristimulerende tiltak som stillingsendring, tøm urinblære og gi mat og drikke (forslag)
En-til-en-oppfølging (sterk anbefaling) Amniotomi før evt. oksytocinstimulering (sterk anbefaling) Oksytocinstimulering anbefales ved langsom framgang som skyldes ineffektive rier (sterk anbefaling) Oksytocinstimulering kan være aktuelt hos førstegangsfødende kvinner med ineffektive rier i latensfasen og avflatet cervix med åpning < 3-4 cm (forslag) Overvåk riaktivitet og fosterlyd med CTG ved bruk av oksytocinstimulering (sterk anbefaling) Vurder operativ fødsel etter én times aktiv trykking (anbefaling) Litteratursøk Pyramidesøk, Up to date, pub-med, National Institute for Health and Clinical Exellence
(NICE), Cochrane Database, Royal College of Obstetricians & Gynecologists, danske og svenske retningslinjer. Definisjon Tiltak for å øke hyppighet og styrke på riene hos kvinner som er i aktiv fødsel. Overstimulering defineres som > 5 rier/10 min eller varighet av ri > 2 minutter ( 1 ). Stimulering av rier bør oppfattes som en videreføring av en fysiologisk prosess kroppen selv allerede har startet (i motsetning til induksjon av fødsel) ( 2 ). Fødselens stadier Fødselen inndeles i tre stadier. Første stadium varer fra riene starter frem til mormunnen er utslettet. Dette stadiet deles i latens fase og aktiv fase. Aktiv fase starter etter WHO sin definisjon ved mormunnsåpning 4 cm og regelmessige kontraksjoner ( 3-6 ). Noen vil definere start av aktiv fase med åpning <4 cm hvis
livmorhalsen er avflatet. Andre stadium varer fra mormunnen er utslettet til barnet er født og dette stadiet deles også i en latensfase (fram til ledende del har nådd bekkenbunnen) og en aktiv fase (trykketid) ( 5 ). Tredje stadium er tiden fra barnet er født til placenta er forløst. Partogram Forskjellig type partogrammer har ikke vist forskjell i perinatal eller maternal morbiditet eller mortalitet ( 7 ) og et Cochrane review konkluderer med at nytten av å bruke partogram ikke er vist ( 8 ). Likevel er partogrammet det viktigste hjelpemiddelet for å følge progresjonen i fødselsforløpet og bruk av partogram anbefales sterkt ( 9 ) IV. Mormunnsåpningen og nivå av ledende del registreres grafisk i partogrammet. WHO anbefaler et partogram med varsellinje (alert line) og tiltakslinje (action line) forskjøvet fire timer. Varsellinjen følger 1 cm åpning/time.
WHO partogram med varsellinje og tiltakslinje Langsom framgang Det finnes ikke god dokumentasjon på hvor lenge en fødsel kan vare ( 10 ) eller hvilken definisjon av langsom framgang som er best ( 11 ). Hver avdeling bør ha en tydelig definisjon på langsom framgang slik at man unngår tilfeldig bruk av oksytocinstimulering ( 12 ). Strukturert organisering av omsorgen under fødselen
bedrer resultatene ( 13 ) Ib. Første stadium Latensfasen kan normalt vare opptil 20 timer hos førstegangsfødende og 14 timer hos flergangsfødende ( 3, 14 ). Generelt anbefales det at kvinnene ikke blir innlagt i latensfasen fordi det er forbundet med økt bruk av obstetriske intervensjoner ( 15 ) Ib. Imidlertid har noen kvinner så mye smerter at de har behov for innleggelse og evt. smertelindring. Oppfølgingen må tilpasses den enkeltes behov ( 5 ). Epiduralanalgesi kan startes i latensfasen uten å forlenge fødselen ( 16 ).
Det finnes flere ulike definisjoner på langsom framgang i den aktive fasen av fødselen. Hvis åpningen krysser tiltakslinjen WHO partogram med fire timer mellom varsellinje og tiltakslinje ( 6, 17 ) Tre timer mellom linjene ( 18 ) To timer mellom linjene ( 7 ) Ingen endring av åpningen eller nivå av ledende del i løpet av to timer ( 3 ) <2cm endring av åpningen i løpet av fire timer ( 5 ) Langsom endring i første stadiums aktive fase ( 3 ) < 1,2 cm/time hos førstegangsfødende < 1,5cm/time hos flergangsfødende I en prospektiv studie fant man at kvinner med tiltakslinje forskjøvet to timer var mest
fornøyde, ( 19 ) men bruk av tiltakslinje tidligere enn fire timer øker behovet for fødsels-stimulering uten å bedre fødselsutfallet ( 5, 7 ) Ib. NICE anbefaler å bruke WHO sine anbefalinger ( 5 ), og vi foreslår det samme. Andre stadium Vent med aktiv trykking til hodet er kommet på bekkenbunnen hvis det ikke er tegn til asfyksi eller infeksjon. Mange avdelinger har praktisert å bruke en time som grense for varigheten av latensfasen i andre stadium, men andre avdelinger bruker to timers grense. Det finnes lite vitenskapelig dokumentasjon på hva som er best praksis. Noen land tillater to timer med aktiv trykking hos førstegangsfødende ( 5 ), men den aktive trykketiden er forbundet med økt risiko for asfyksi allerede når trykketiden overstiger 30 min. Sannsynligheten for spontan fødsel avtar med varigheten av trykketiden ( 20 ) Ib. Vi foreslår operativ forløsning etter 60
minutter med aktiv trykking både for første og flergangsfødende. Dette gjelder også hos kvinner med epiduralanalgesi. Årsaker til langsom framgang av fødselen Langsom framgang i fødselen kan skyldes ineffektive rier (power), feilinnstillinger, misforhold mellom mors bekken og fosterets størrelse (pelvis and passenger) eller kombinasjon av disse faktorene, og det er oftest et problem hos førstegangsfødende. Stimulering med oksytocin er aktuelt når man mistenker utilfredsstillende rier, men er kontraindisert ved mekanisk misforhold. Det er viktig å gjøre en klinisk undersøkelse av den fødende når fødselen går langsomt. Nye studier har vist at fosterets posisjon og nivå kan vurderes med ultralyd ( 21 ), men nytteverdien er ikke godt nok dokumentert til at ultralyd kan anbefales rutinemessig i klinisk praksis ( 22 ). Høy likestand, panneinnstilling,
ansiktinnstilling med haken bakover (mentoposterior) og bakre asynklitisme er ofte ikke forenlig med vaginal fødsel. Men innstillingene kan være labile og endres spontant. Occiput posterior innstilling er også oftest en labil tilstand og de fleste fostre roterer spontant (også i andre stadium) ( 22 ) IIb. Tiltak ved langsom framgang i fødselen Generelle tiltak Mat og drikke til den fødende i latensfasen er viktig. Det anbefales ofte også i aktiv fødsel og kan ha betydning for varighet av fødselen ( 23, 24 ) III. Tom urinblære. Stillingsendring og aktivitet. En-til-en-oppfølging øker sannsynligheten for en ukomplisert vaginal fødsel ( 25 ) Ia. Akupunktur Noen studier har vist at akupunktur kan forkorte fødselsforløpet ( 26, 27 ) Ib.
Amniotomi Amniotomi forkorter fødselsforløp, men er ikke anbefalt rutinemessig ( 11, 28 ). Kombinasjonen av amniotomi og oksytocinstimulering er mer effektiv enn bruk av faktorene enkeltvis ( 29 ) Ib. Amniotomi bør gjøres før oksytocinstimulering. Stimulering med oksytocin Oksytocinstimulering anbefales ved langsom framgang i den aktive fase av fødselen hvis det er ineffektive rier. Stimulering med oksytocin forkorter fødselsforløpet Ia, men det er ikke vist at bruk av oksytocin reduserer behovet for operative forløsninger, selv om medikamentet har vært brukt til denne indikasjonen i over 40 år ( 1, 30, 31 ). Vurdering av styrken på riene er subjektiv og derfor er start av ristimulering ofte tilfeldig. Det er beskrevet store variasjoner ved bruk av oksytocin som ristimulerende middel. Henholdsvis 32-60 % hos førstegangsfødende og 14-27 % hos
flergangsfødende ( 32, 33 ). Én svensk studie har dokumentert at bruken av oksytocin er tilfeldig ( 12 ). Det er ikke sett forskjell i operative forløsninger hos kvinner med spontan start av fødsel og epiduralanalgesi som ble stimulert med oksytocin sammenlignet med kvinner som fikk placebo ( 34 ). En randomisert studie på tilfredshet i fødsel viste ikke at kvinner som ble tidlig stimulert med oksytocin var mer fornøyde ( 35 ). Risiko ved langvarige fødsler Langvarig latensfase og langvarig aktiv fødsel har vist sammenheng med operativ vaginal fødsel, keisersnitt, chorioamnionitt, postpartumblødning, lav apgarpoeng, dårlig fødselsopplevelse og dermed ønske om keisersnitt ved neste fødsel ( 19, 36-42 ). Partogrammet er et viktig hjelpemiddel til å vurdere når en fødsel går så seint at stimulering er nødvendig, men også viktig for å vurdere når en fødsel går så seint at operativ forløsning er nødvendig ( 9 ). Én til én
oppfølging er viktig for disse kvinnene ( 25 ). Risiko ved oksytocinstimulering Oksytocin er et potent ristimulerende medikament, og feil bruk kan gi alvorlige skader på mor og foster ( 43 ). Følsomheten for medikamentet er individuell og overstimulering er derfor relatert til den enkelte kvinnes respons ( 1 ). Overstimulering kan resultere i redusert blodstøm i placenta og truende asfyksi for fosteret ( 1, 44, 45 ). Overstimulering er beskrevet som den viktigste årsaken til fødselsasfyksi ( 43, 46, 47 ). Bruk av oksytocin er også forbundet med risiko for uterus ruptur. Spesielt gjelder dette kvinner med tidligere keisersnitt eller annet inngrep på uterus ( 48, 49 ). To spesielle håndteringer av fødselshjelp Aktiv fødselshjelp (Active management of labour) ( 2 ) Dette begrepet kommer fra National
Maternity Hospital i Dublin og understreker at aktiv fase av fødselen ikke skal vare > 12 timer. Kvinnene skal følges opp en til en Det blir klart definert når kvinnen er i aktiv fødsel Rutinemessig tidlig amniotomi Vaginal undersøkelse hver andre time Stimulering med oksytocin hvis mormunnen åpner seg < 1 cm/time etter to timer hos førstegangsfødende og etter fire timer hos flergangsfødende Det er beskrevet en mulig reduksjon i keisersnittfrekvensen ved bruk av aktiv fødselshjelp ( 11 ), men metoden krever intensiv overvåking ( 50, 51 ). En ytterligere evaluering av metoden er anbefalt ( 4, 51, 52 ). Proactiv labor Forlenget latensfase er assosiert med komplikasjoner for både mor og barn ( 53, 54 ).
En liten gruppe førstegangsfødende (< 10 %) har dysfunksjonelt riarbeid i latensfasen og kan ha hjelp av tidlig amniotomi og oksytocinstimulering for å komme over i aktiv fase ( 55 ). Kortvarig bruk av oksytocin i denne fasen er sannsynlig forbundet med mindre risiko sammenlignet ved bruk sent i fødselsforløpet. En-til en støtte er viktig under hele fødselen for disse kvinnene. Dosering av oksytocin 10 IE (=10.000mU), som finnes i ampuller på 1 ml, fortynnes i 1 liter 0,9 % NaCl eller Ringer-acetat. Bruk infusjonspumpe for nøyaktig dosering. Dosering Start med en lav dose og øk gradvis til tilfredsstillende respons. Når denne er oppnådd, skal ikke dryppet økes ytterligere. Responsen på oksytocin er svært individuell. Startdose er 30ml/time = 300 mu/time = 0,5 ml/min. = 5 mu/min. Deretter kan dosen økes hvert 15. minutt med 15ml/time = 150
mu/time = 0,25 ml/min = 2,5 U/min. Maksimaldose er 180 ml/time = 1800 mu/time = 3 ml/min = 30 mu/min. Bruk av 0,1ml (1 IE) oksytocin intravenøst (eller intramuskulært) ved risvekkelse i sluttfasen av fødselen er forbundet med risiko for overstimulering med påfølgende fosterasfyksi og bør unngås. Dersom risvekkelse oppstår i sluttfasen kan dette noen ganger vurderes som et alternativ når fosterhodet kroner og man regner med at hodet vil bli forløst ved neste ri. Oksytocinstimulering må ikke brukes ved skulderdystoci. Overvåkning Fosteret skal overvåkes kontinuerlig med CTG (evt. STAN) når den fødende blir stimulert med oksytocin ( 5 ) IV. Rienes varighet, stryke og frekvens må vurderes kontinuerlig ( 56 ). Vær nøye med dokumentasjonen. En må hele tiden være observant på eventuell overstimulering. Ved
tegn på overstimulering må man redusere infusjonshastigheten eller seponere. Litteratur 1. Bugg GJ, Siddiqui F, Thornton JG. Oxytocin versus no treatment or delayed treatment for slow progress in the first stage of spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011. 2. O'Driscoll K, Meagher D, Robson M. Active management of labour : the Dublin experienceedinburgh: Mosby; 2004. 3. Joy S. Abnormal labor: Medscape; 2011; http://emedicine.medscape.com/article/2 overview. 4. Royal Collage of Obstetricians and Gynaecologists. Active labour management - query bank: 2011; http://www.rcog.org.uk/womenshealth/clinical-guidance/active-labourmanagement-query-bank.
5. National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS). Intrapartum care : care of healthy women and their babies during childbirth: RCOG; 2007; http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11 6. World Health Organisation. Department of Reproductive Health and Research. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors: 2003; http://whqlibdoc.who.int/publications/200 7. Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. Effect of different partogram action lines on birth outcomes: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2006;108:295-302. 8. Lavender T, Hart A, Smyth RM. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database Syst Rev. 2008. 9. Best Practices. The partograph: an essential tool for decision-making during labor: Maternal & Neonatal
Health; http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/pnact388 10. Blix E, Kumle M, Øian P. Hvor lenge kan en normal fødsel vare? Tidsskr Nor Legeforen. 2008; 128:686-9. 11. Wei S, Wo BL, Qi HP, Xu H, Luo ZC, Roy C, et al. Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database Syst Rev. 2012. 12. Selin L, Almstrom E, Wallin G, Berg M. Use and abuse of oxytocin for augmentation of labor. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2009;88:1352-7. 13. Hodnett ED, Stremler R, Willan AR, Weston JA, Lowe NK, Simpson KR, et al. Effect on birth outcomes of a formalised approach to care in hospital labour assessment units: international, randomised controlled trial. BMJ.
2008;337:a1021. 14. Friedman. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol. 1954;68:1568-75. 15. McNiven PS, Williams JI, Hodnett E, Kaufman K, Hannah ME. An early labor assessment program: a randomized, controlled trial. Birth. 1998;25:5-10. 16. Wang F, Shen X, Guo X, Peng Y, Gu X. Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery: a five-year randomized controlled trial. Anesthesiology. 2009;111:871-80. 17. Philpott RH. Graphic records in labour. British Medical Journal. 1972;4:163-5. 18. Nationella Medicinske Indikationer. Indikation fo r va rkstimulering med oxytocin under aktiv fo rlossning: 2011; http://www.skl.se/mediabinaryloader.ax MediaArchive_FileID=3ddb2190-c60b- 4109-ac7f-
26fe2c355854&FileName=Indikation_för 19. Lavender T, Wallymahmed AH, Walkinshaw SA. Managing labor using partograms with different action lines: a prospective study of women's views. Birth. 1999;26:89-96. 20. Yli BM, Kro GA, Rasmussen S, Khoury J, Noren H, Amer-Wahlin I, et al. How does the duration of active pushing in labor affect neonatal outcomes? Journal of perinatal medicine. 2012;40:171-8. 21. Torkildsen EA, Salvesen KA, Eggebo TM. Prediction of delivery mode with transperineal ultrasound in women with prolonged first stage of labor. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37:702-8. 22. Verhoeven CJ, Ruckert ME, Opmeer BC, Pajkrt E, Mol BW. Ultrasonographic fetal head position to predict mode of delivery: a systematic review and bivariate meta-analysis. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2012;40:9-13. 23. O'Sullivan G, Liu B, Hart D, Seed P, Shennan A. Effect of food intake during labour on obstetric outcome: randomised controlled trial. BMJ. 2009;338:b784. 24. Dencker A, Berg M, Bergqvist L, Lilja H. Identification of latent phase factors associated with active labor duration in low-risk nulliparous women with spontaneous contractions. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2010;89:1034-9. 25. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2012. 26. Gaudernack LC, Forbord S, Hole E. Acupuncture administered after spontaneous rupture of membranes at term significantly reduces the length of birth and use of oxytocin. A randomized controlled trial. Acta obstetricia et
gynecologica Scandinavica. 2006;85:1348-53. 27. Ramnero A, Hanson U, Kihlgren M. Acupuncture treatment during labour--a randomised controlled trial. BJOG. 2002;109:637-44. 28. Smyth RM, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011. 29. Nachum Z, Garmi G, Kadan Y, Zafran N, Shalev E, Salim R. Comparison between amniotomy, oxytocin or both for augmentation of labor in prolonged latent phase: a randomized controlled trial. Reprod Biol Endocrinol. 2010;8:136. 30. Hinshaw K, Simpson S, Cummings S, Hildreth A, Thornton J. A randomised controlled trial of early versus delayed oxytocin augmentation to treat primary dysfunctional labour in nulliparous women. BJOG. 2008;115:1289-95;
discussion 95-6. 31. Dencker A, Berg M, Bergqvist L, Ladfors L, Thorsen LS, Lilja H. Early versus delayed oxytocin augmentation in nulliparous women with prolonged labour--a randomised controlled trial. BJOG. 2009;116:530-6. 32. Oscarsson ME, Amer-Wahlin I, Rydhstroem H, Kallen K. Outcome in obstetric care related to oxytocin use. A population-based study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2006;85:1094-8. 33. Blix E, Pettersen SH, Eriksen H, Royset B, Pedersen EH, Oian P. Bruk av oksytocin som ristimulerende medikament etter spontan fødselsstart. Tidsskrift for Den Norske Laegeforening. 2002;122:1359-62. 34. Costley PL, East CE. Oxytocin augmentation of labour in women with epidural analgesia for reducing operative deliveries. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;5. 35. Bergqvist L, Dencker A, Taft C, Lilja H, Ladfors L, Skaring-Thorsen L, et al. Women's experiences after early versus postponed oxytocin treatment of slow progress in first childbirth - a randomized controlled trial. Sex Reprod Healthc. 2012;3:61-5. 36. Rossen J, Okland I, Nilsen OB, Eggebo TM. Is there an increase of postpartum hemorrhage, and is severe hemorrhage associated with more frequent use of obstetric interventions? Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:1248-55. 37. Le Ray C, Fraser W, Rozenberg P, Langer B, Subtil D, Goffinet F. Duration of passive and active phases of the second stage of labour and risk of severe postpartum haemorrhage in low-risk nulliparous women. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2011;158:167-72.
38. Cheng YW, Shaffer BL, Bryant AS, Caughey AB. Length of the first stage of labor and associated perinatal outcomes in nulliparous women. Obstetrics and gynecology. 2010;116:1127-35. 39. Waldenstrom U, Borg IM, Olsson B, Skold M, Wall S. The childbirth experience: a study of 295 new mothers. Birth. 1996;23:144-53. 40. Seguin L, Therrien R, Champagne F, Larouche D. The components of women's satisfaction with maternity care. Birth. 1989;16:109-13. 41. Kringeland T, Daltveit AK, Moller A. What characterizes women in Norway who wish to have a caesarean section? Scandinavian journal of public health. 2009;37:364-71. 42. Tschudin S, Alder J, Hendriksen S, Bitzer J, Popp KA, Zanetti R, et al. Previous birth experience and birth anxiety: predictors of caesarean
section on demand? Journal of psychosomatic obstetrics and gynaecology. 2009;30:175-80. 43. Berglund S, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S. Severe asphyxia due to delivery-related malpractice in Sweden 1990-2005. BJOG. 2008;115:316-23. 44. Clark S, Belfort M, Saade G, Hankins G, Miller D, Frye D, et al. Implementation of a conservative checklist-based protocol for oxytocin administration: maternal and newborn outcomes. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;197:480 e1-5. 45. Wray S. Insights into the uterus. Exp Physiol. 2007;92:621-31. 46. Jonsson M, Norden-Lindeberg S, Ostlund I, Hanson U. Acidemia at birth, related to obstetric characteristics and to oxytocin use, during the last two hours of labor. Acta obstetricia et
gynecologica Scandinavica. 2008;87:745-50. 47. Andreasen S, Backe B, Jorstad RG, Oian P. A nationwide descriptive study of obstetric claims for compensation in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91:1191-5. 48. Dekker GA, Chan A, Luke CG, Priest K, Riley M, Halliday J, et al. Risk of uterine rupture in Australian women attempting vaginal birth after one prior caesarean section: a retrospective population-based cohort study. BJOG. 2010;117:1358-65. 49. SOGC. Clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Int J Gynaecol Obstet 2005 2005.; 89:319-31. 50. Pattinson RC, Howarth GR, Mdluli W, Macdonald AP, Makin JD, Funk M. Aggressive or expectant management of labour: a randomised clinical trial.
BJOG. 2003;110:457-61. 51. Brown HC, Paranjothy S, Dowswell T, Thomas J. Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in low-risk women. Cochrane Database Syst Rev. 2008. 52. Neilson JP. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Obstetrics and gynecology. 2008;111:204-5. 53. Chelmow D, Kilpatrick SJ, Laros RK, Jr. Maternal and neonatal outcomes after prolonged latent phase. Obstetrics and gynecology. 1993;81:486-91. 54. Maghoma J, Buchmann EJ. Maternal and fetal risks associated with prolonged latent phase of labour. Journal of obstetrics and gynaecology : the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology. 2002;22:16-9. 55. Reuwer P, Bruinse H, Franx A. Proactive support of labor : the challenge of normal
childbirthcambridge: Cambridge University Press; 2009. 56. Bakker PC, van Geijn HP. Uterine activity: implications for the condition of the fetus. Journal of perinatal medicine. 2008;36:30-7.