INTERSTITIELLE LUNGESYKDOMMER MAI 2011

INTERSTITIELLE LUNGESYKDOMMER MAI 2011

INTERSTITIELLE LUNGESYKDOMMER Heterogen gruppe av ikke-maligne, ikke-infeksiøse lungesykdommer med både kjent og ukjent etiologi, karakterisert ved et vidt spekter av inflammatoriske og fibrotiske forandringer i lungeparenkymet

IDIOPATISK PULMONAL FIBROSE (IPF) Definisjon: Spesifikk form av kronisk, fibroserende, progredierende interstitiell pneumoni av ukjent årsak. Oppstår primært hos voksne. Assosiert med røntgenologisk og histopatologisk UIP mønstre.

IDIOPATISK PULMONAL FIBROSE (IPF) Alder 50 70, M > K Risikofaktorer:, røyking, gastroøsofageal refluks, eksponering for metal, trestøv, organiske løsemidler, mykotoksiner, hydrogen peroksid Genetiske faktorer (Familiær IPF 0,5% -3,5% )

KLINISK BILDE VED IPF Symptomer: Tung pust og hoste Auskultasjon: end-inspiratoriske knatrelyder Clubbing hos 60% Lungefunksjonsundersøkelse: restriktiv ventilasjonsinnskrenkning med redusert dif.kapasitet

HRCT ved IPF Positive predictive value 90-100% UIP pattern Retikulæreforandringer subpleuraltog basalt Honeycombingmed eller uten traksjonsbronkiektasier Ingen forandringer som er i uoverensstemmelse med UIP Possible UIP pattern Inconsistent with UIP pattern

DIAGNOSTISK ALGORITME FOR IPF Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824

FORLØP AV IPF 5-års overlevelse 20% Gjennomsnittlig levetid 2-5 år

BEHANDLING AV IPF ATS/ERS/JRS/ALAT Statement Am J Respir Crit Care Med 2011;Vol183:788-824 Evidence-based anbefalinger: Kraftig «JA» 1. Langtidsoksygen hos pasienter med klinisk signifikant hypoksemi i hvile 2.Lungetransplantasjon hos selekterte pasienter

BEHANDLING AV IPF ATS/ERS/JRS/ALAT Statement Am J Respir Crit Care Med 2011;Vol183:788-824 Evidence-based anbefalinger Svak «JA» 1. Kortikosteroider ved akutt forverrelse 2. behandling av asymptomatisk gastroøsofageal refluks 3.Lungerehabilitering

BEHANDLING AV IPF ATS/ERS/JRS/ALAT Statement Am J Respir Crit Care Med 2011;Vol183:788-824 Evidence-based anbefalinger Kraftig «NEI» 1.Monoterapi med kortikosteroider 2.Kolhicin 3.Cyklosporin A 4. Kombinasjon Kortikosteroider + immunomod 5.Interferon-gama 6.Bosentan 7.Etanercept

BEHANDLING AV IPF ATS/ERS/JRS/ALAT Statement Am J Respir Crit Care Med 2011;Vol183:788-824 Evidence-based anbefalinger Svak «NEI» 1. kortikosteroider+ azatioprin+nac 2. Monoterapi med NAC 3.Antikoagulering 4. Pirfenidon

HENVISNING TIL LUNGETRANSPLANTASJON TL CO < 40% Forverrelse av lungefunksjon i løpet av 6 mnd FVC > 15%, TL CO > 10%

NON-SPESIFIKK INTERSTITIELL PNEUMONI (NSIP) Alder 40-50, K=M, røyking mindre vanlig Distinkt klinisk fenotype men samme radiologisk og patologisk bilde finnes ved bindevev-sykdommer, medikamentutløst reaksjon i lunger, infeksjoner (HIV) og EABA HRCT:Kombinasjon av ground-glass og retikulære forandringer Kliniske varianter: 1.fibrotisk og cellulær 2. Overlap NSIP/IPF, NSIP/OP, NSIP/HP Forløp: Nicholson AG. Am J Resp Crit Care Med 2000;162:2213-7 NSIP/IPF 5 års overlevelse 45% Nagai S Eur Respir J 1998;12:1010-9 NSIP/OP 58% bedring, 15% komplett regress, 16% døde

NON-SPESIFIKK INTERSTITIELL PNEUMONI (NSIP) Gullstandard for diagnostisering NSIP er kirurgisk biopsi

NON-SPESIFIKK INTERSTITIELL PNEUMONI (NSIP) Gullstandard for diagnostisering NSIP er kirurgisk biopsi Behandling: Kortikosteroider : Svak respons ved NSIP/UIP type, bra respons ved NSIP/OP og NSIP/HP

DESKVAMATIV INTERSTITIELL PNEUMONI (DIP) Røykere 80%, M>K, Alder 40-50 år Distinkt klinisk fenotyp, men finnes ogsåved eksponering for asbest, nitrofurantoin, anorganiske partikler, ved virale infeksjoner, leukemi, autoimmune sykdommer Familiær DIP Klinisk bilde: progredierende dyspnoe. Sjeldent arter seg som alvorlig respirasjonssvikt Clubbing hos 20% - 50%., inspiratporiske knatrelyder

DESKVAMATIV INTERTITIELL PNEUMONI HRCT: ground-glass i midt og nedre deler. Kan affisere øvre deler også

DESKVAMATIV INTERSTITIELL PNEUMONI Diagnostisering: kirurgisk biopsi

DESKVAMATIV INTERSTITIELL PNEUMONI Diagnostisering: kirurgisk biopsi Behandling: kortikosteroider + røykestopp

DESKVAMATIV INTERSTITIELL PNEUMONI (DIP) Forløp av sykdommen: -De fleste pasienter blir stabilisert eller bedre under kortikosteroidterapi. - Noen kan progrediere til uttalt lungefibrose - Spontan regress hos noen. Feildiagnostisering? Carrington.N Engl J Med 1978;298:801-809 32 patienter. 9 årsoverlevelse 68%. De fleste (63%) ble stabilisert. 15% komplett regress. Spontan regress 22 % Forverrelse hos 63% etter seponering av kortikosteroider. Bra respons på ny iverksettelse av steroidbehandling

RESPIRATORISK BRONKIOLITT ASSOSIERT MED INTERSTITIELL LUNGESYKDOM Kun røykere og eksrøykere inntil 3år etter røykestopp Alder. 30-50, M/K 1:1 Klinikk: Dyspnoe, hoste, endinspiratoriske knatrelyder, ingen clubbing Lungefunksjonsundersøkelse: Blandet obstruktiv/restriktiv ventilasjonsinnskrenkning

RESPIRATORISK BRONKIOLITT ASSOSIERT MED INTERSTITIELL LUNGESYKDOM Centrilobulære noduli Flekkvis mattglass fortetninger

BAL ved RB-ILD Økt prosent makrofager

RB-ILD Diagnostisering: røykeanamnese+klinisk bilde + HRCT + BAL +/-kirurgisk lungebiopsi

RESPIRATORISK BRONKIOLITT ASSOSIERT MED INTERSTITIELL LUNGESYKDOM Behandling: -RØYKESTOP - ved alvorlig eller persisterende sykdom kortikosteroider +/- cytostatika Prognose: Bra

KRYPTOGEN ORGANISERENDE PNEUMONI Affiserer alle aldre, M:K=1:1 Klinisk bilde: subakutt oftere enn akutt. Feber, frysninger, vekttap, muskelsmerter, dyspne, hoste Inspiratoriske knatrelyder BAL: Lymfocytter dominerer oftest Distinkt klinisk fenotip men samme radiologisk og histologisk bilde sees ved medikamentutløste lungeskader, graft vs. host reaksjon, stråling, malignitet, autoimmune sykdommer spes. ved RA, PM/DM

KRYPTOGEN ORGANISERENDE PNEUMONI HRCT: Konsolidering bilateralt, perifert I mindre grad ground-glass fortetninger noduli, perifere retikulære forandringer

KRYPTOGEN ORGANISERENDE PNEUMONI Diagnostisering: Typisk klinisk bilde + HRCT + TBLB = KOP Ved atypisk bilde: kirurgisk lungebiopsi

KRYPTOGEN ORGANISERENDE PNEUMONI Forløp av sykdommen: generelt bra IzumiT.Chest1992;102:715-9 Costabel U. Chest1992;102:14-20S Yamamoto M. Chest1992;102:21-25 Spontan regress i ca.50% Bra respons på kortikosteroider Residiver kan oppstå

KRYPTOGEN ORGANISERENDE PNEUMONI Uvanlige kliniske bilder: - Akutt, fulminant, ARDS bilde men histologisk KOP Bra respons på steroider - Fibroserende KOP Cohen AJ.Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1670-5 10 pasienter med fulminant progredierende fortetninger til tross behandling. Klinisk bilde og histologi var forenlig med KOP. Ved autopsi fibrose forandringer med honeycombing - Unifokal KOP Solitær nodus. Oftest ender med reseksjon. Ingen residiver

KRYPTOGEN ORGANISERENDE PNEUMONI Behandling: Kortikosteroider. Optimal dose og varighet ikke bestemt. 0,75mg/kg 1 mg som start dose med nedtrapping og avslutting etter 6 til 12 mnd. Interstitial Lung Disease Guidline. British Thoracic Society Interstitial Lung Disease Guideline Group Thorax September 2008 Vol 63 Supplement V

LINFOCYTÆR INTERSTITIELL PNEUMONI (LIP) Hyppigere hos kvinner 40-50 år Distinkt klinisk fenotype men samme radiologisk og histologisk bilde sees ved autoimmune sykdommer (Sjøgren), HIV infeksjon og hypogammaglobulinemi Klinisk bilde: subakutt dyspne, tørr hoste, noen gang mild feber, frisninger, vekttap, mild anemi

LIMFOCYTÆR INTERSTITIELL PNEUMONI HRCT: ground-glass fortetninger tynnveggede cyster

LYMFOCYTÆR INTERSTITIELL PNEUMONI BAL Lymfocytter dominerer

LINFOCYTÆR INTERSTITIELL PNEUMONI (LIP) Behandling: Kortikosteroider ofte brukt. Varighet og doser ukjent. Koss MN. Pathology 1987;19:178-85 Strimlan CV. Ann Intern Med 1978;88:616-21 26 pasieneter, alle behandlet med kortikosteroider, noen i tillegg ciklofosfamid og klorambucil 25% dramatisk bedring og komplett regress 15% mild regress 25% uendret 35% progress. Dødsårsak: lungefibrose, infeksjoner, transformasjon til lymfom

AKUTT INTERSTITIELL PNEUMONI (AIP) Diffus alveolær skade Etiologi: Lungeskader fra okkult infeksjon?, aspirasjon?, medikamenter? Sees ved bindevevssykdommer, egsacerbasjon av IPF Alder rundt 55 M:K=1:1 Klinisk bilde: akutt og rask progredierende dyspnoe, tørr hoste, feber, virusinfeksjonlignende plager i begynnelsen

AKUTT INTERSTITIELL PNEUMONI HRCT Johkoh T. Radiology 1999;211;859-863 Ground glass 100% Traksjonsbronkiektasier 100% Konsolidering 92% Fortykkelse av interlobulære septa 89% Nodulære forandringer 86% Honeykombing 14%

AKUTT INTERSTITIELL PNEUMONI Forløp: Mortalitet 50% - 90% Blant de som overlevde: 25% normal lungefunksjon 25% redusert lungefunksjon, stabil tilstand 50% progredierende fibrose Vourlekis JS. Semin Respir Crit Care Med 2001;22:399-408 Ichicado K. AmJ Respir Crit Care Med 2002;165:1551-15556

AKUTT INTERSTITIELL PNEUMONI BAL: neutrofili Dif. dg: ARDS, fulminant KOP Behandling: ingen kjent

RELATIV FOREKOMST AV INTERSTITIELLE LUNGESYKDOMMER VED BINDEVEVSSYKDOMMER

RELATIV FOREKOMST AV INTERSTITIELLE LUNGESYKDOMMER VED BINDEVEVSSYKDOMMER

RELATIV FOREKOMST AV INTERSTITIELL PNEUMONI VED BINDEVEVSSYKDOMMER

UIP mønstre RHEUMATOID ARTRITT

RHEUMATOID ARTRITT NSIP + bronkiektasier

NSIP DERMATOMYOSITIS

SJØGREN SYNDROM LIP (groundglass + cyster)

ALVEOLÆR PROTEINOSE Akumulasjon av store mengder surfaktantlignende materiale i alveoler og distale luftveier. Materielet består av fosfolipider og proteiner produsert av pneumocytter type II Interstitielle strukturer i lunger er velpreservt bortsett fra hyperplasi type II pneumocytter

ALVEOLÆR PROTEINOSE Primær (idiopatisk) Sekundær:Infeksjoner(Mycobakterium, nokardiose, pneumocystis, histoplasmose, HIV) Eksponering for silicium,metal støv, kjemikalier Malignitet (Lymfom, leukemi) Kongenital forme: mangel på surfaktant B

ALVEOLÆR PROTEINOSE Patogenese: feil i sekresjon og nedbryting av surfaktant GM-CSF rolle - dyre studier - anvendelse hos pasienter med AP anti GM-CSF antistoffer påvist

ALVEOLÆR PROTEINOSE Klinisk bilde: Hoved symptomer: sakte-økende dyspnoe tørr hoste Mindre hyppige symptomer:feber, vekttap, slapphet, vundt i bryste, hemoptyser

ALVEOLÆR PROTEINOSE Rtg thorax: Diffuse, bilaterale alveolære infiltrater (sommerfugel mønstre) HRCT: Crazy paving

ALVEOLÆR PROTEINOSE Lungefunksjonsundersøkelse: Restriktiv ventilasjoninnskrenkning med redusert diffusjonskapasitet. latent eller manifest hypoksemi

ALVEOLÆR PROTEINOSE BAL: melkeaktig Acellulær materiale som er basofil påmay- Grunwald-Giemsa farging og PAS+ Sjeldne makrofager, Ly kan være økt

ALVEOLÆR PROTEINOSE Diagnostisering: symptomer + typisk Rtg thorax og HRCT+ BAL/TBLB Ingen behov for kirurgisk lungebiopsi

ALVEOLÆR PROTEINOSE Behandling: hellunge-lavage Fra Costabel: Diffuse Parenchimal Lung Disease Prog Respir res Basel, Karger,2007,vol36:285-91 Inhalasjon av GM-CSF (fortsatt eksperimentelt)

LYMFANGIOLEIOMYOMATOSE (LAM) Ukjent etiologi Distinkt forme Finnes hos ca. 40% pasienter med Tuberos sclerose kompleks Afisserer primært kvinner i fertil alder Proliferasjon av glattmuskellignende celler (LAM celler) perivaskulart, peribronkialt og i lymfekar i thorax og abdomen

LYMFANGIOLEIOMYOMATOSE (LAM) Klinisk bilde: Tung pust, hoste, haemoptyser, hyloptyser Lungefunksjonsundersøkelse: Obstruktiv ventilasjon innskrenkning, redusert diffusjons kapasitet, hiperinflasjon

LYMFANGIOLEIOMYOMATOSE (LAM)

LYMFANGIOLEIOMYOMATOSE (LAM) European Respiratory Society guidelines for the diagnosis and menagement of lymfangioleiomyomatosis Eur Respir J 2010;35:14-26 SIKKER DIAGNOSE: Typisk HRCT + lungebiopsi Typisk HRCT + amgiomyilipoma inyre, chylothorax, chyløs ascites lymfangioleiomyoma, affeksjon av lymfeknuter med LAM, Tuberos sclerose kompleks Hvis HRCT og histologisk bilde viser «sannsynlig»og «mulig»lam stilles diagnose i en tverrfaglig diskusjon

LYMFANGIOLEIOMYOMATOSE (LAM) BEHANDLINGSTRATEGI Å forebygge pneumothorax Unngå østrogene som kontraseptiva /sybstitusjon Behandling av osteoporose Progesteron skal ikke brukes rutinemessig, kan prøves ved rask forverrelse. Evaluering etter 1 års bruk Antiestrogen behandling har ikke vist seg effektiv LUNGETRANSPLANTASJON

Langerhans-celle histiocytose Ukjent årsak, assosiert med røyking Proliferasjon av celler som morfologisk og immunologisk ligner på Langerhans celler. Infiltrasjon av forskjellige organer

Langerhans-celle histiocytose Klinisk bilde: unge røykere (alder 20-40) Dyspnoe, tørr hoste, smerter i bryste, haemoptyser Pneumothorax ( 20% ved diagnosetidspunktet) Feber, anoreksi, vekttap ca. 30% Ekstrapulmonale manifestasjoner : Cyster i bein, diabetes insipidus Lungefunksjonsundersøkelse: obstruktiv ventilasjons innskrenkning høyere i forhold til røyking, lungehyperventilasjon, redusert diffusjonskapasietet

Langerhans-celle histiocytose

Langerhans-celle histiocytose BAL unormal hos ca. 25 50% Hypercellulær Økt antall alveolære makrofager Hvis >5% Langerhans celler diagnostisk verdi

Langerhans-celle histiocytose Diagnostisering: Kombinasjon av symptomer, HRCT og lungebiopsi eller biopsi fra andre organer (bein, hud)

Langerhans-celle histiocytose Behandling: Eur Respir J 2009;46:155-157 RØYKESTOPP Ingen medikamentell behandling ble bekreftet som effektiv Ingen kontrollerte studier ble gjennomført Kortikosteroider har ført til stabilisering av sykdommen i enkelte studier og bør prøves ved progredierende sykdom til tross for røykestopp. Bedre reaksjon i tidlig fase med granulomer på HRCT Ved disseminert sykdom ble cytostatika brukt men overbehandling bør unngås

Literatur An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and menagement Am J Respir Crit Care Med 2011;Vol 183:788-824 Interstitial Lung Disease Guideline Thorax 2008;63(Suppl V) Interstitial Lung Diseases Eur Respir Mon, 2009;46 Diffuse Lung Disorder A Comprehensive Clinical-Radiological Overview Miliam Sperber ISBN 3-540-76202-7