Lungetransplantasjon. Inga Leuckfeld

Transkript

1 Lungetransplantasjon Inga Leuckfeld

2 Fra eksperimentell til etablert behandling Rammebetingelser: Organdonasjon Pasienter Indikasjoner / Kontraindikasjoner Utvelgelsen (prioritering) Ventelisten Praktisk gjennomføring Oppfølging Resultater

3 Lungetransplantasjoner - historie 1963 James D Hardy (Mississippi- USA) 58 år gammel mann, ve.sidig okkluderende lungecancer Sonet livstidsstraff Venstresidig lungetransplantasjon Kjent nyresykdom preop og døde av nyresvikt etter 18 dager Frem til 1973: 36 lungetransplantasjoner, skuffende resultater Hovedsakelig dårlig sårtilheling i anastomosene

4 Ciklosporin bedret overlevelse 1981 Dr N Shumway, Stanford University 3 hjerte-lunge transplantasjoner; 2/3 levde etter 1 år 1983 Toronto Lung Transplant Group 1. vellykkede lungetransplantasjonen Første hjerte-lunge transplantasjon i Norden utført ved Rikshospitalet. Pasienten levde i 11 måneder Første enkel-lunge transplantasjon i Norge. Pasienten døde februar 2002 av malignt lymfom (PTLD)

5 Lungetransplantasjoner Bilateral Lung Single Lung Heart-lung

6 Lungetransplantasjoner 6. mars mars 2018 Totalt 565 transplantasjoner på 552 pasienter 23 hjerte-lunge-transplantasjoner 91 unilaterale transplantasjoner 451 bilaterale lungetransplantasjoner Ca 300 pasienter lever

7 Sykdommer aktuelle for lungetransplantasjon Alle lungetransplanterte % 3 % 4 % 8 % 17 % 8 % Emfysem A1ATM 45 % Fibr/Sarkoidose CF PAH 13 % LAM Eisenmenger andre

8 Organtilgangen Potensielle donorer ca 290/år Uegnet ca 60 % Realiserte donasjoner Lungeca /år transplantasjoner ca 30 pasienter hvert år Avslag % Lunger uegnet ca 70 % Når en avdød blir donor kan lungene brukes i ca 30 % av tilfellene

9 Donasjoner Potensielle donorer Avslag % Realiserte donasjoner % av potensielle % økning i antallet potensielle donorer 50% økning i antallet realiserte donasjoner Lungetransplantasjoner Lunger totalt % av realiserte donasjoner 26% 32% 31% 31% 24% 31% 22% 24% 30% 28% 31% 70% økning i antall lungetransplantasjoner

10 Organbehovet Ca henvisninger til transplantasjonsvurdering årlig ca 80 henvisninger, 28 avslag hovedsakelig pga alder > år + tilleggssykdommer: hjerte-kar-sykdom, nyresvikt, funksjonsnivå, øsofagusdysmotilitet, adipositas, ikke dårlig nok respiratorbehandling FHI Norgeshelsa statistikkbank Dødsårsak Kroniske sykdommer i nedre luftveier (J40-44, J47) år år år

11 Hvem skal tilbys lungetransplantasjon? Resipientkriterier (indikasjon) Kontraindikasjoner (medisinske risikofaktorer) Utvelgelsen (prioritering) - Organbehov vs organtilgang

12 Internasjonale anbefalinger for pasient seleksjon JHLT 2015;34:1-15

13 Indikasjon Livreddende behandling I sluttstadiet av kronisk livstruende lungesykdom uten andre behandlingsmuligheter høy (> 50%) sannsynlighet for død innen 1-2 år Livsforlengende behandling (overlevelsesgevinst) - Rehabiliteringspotensiale uten andre tilstander eller sykdommer som reduserer sjansen for et vellykket resultat høy (> 80%) sannsynlighet for overlevelse i minst 90 dager etter transplantasjon høy (> 80%) sannsynlighet for 5 års overlevelse gitt at det er adekvat graft funksjon

14 Resipient kriterier Motivasjon Krever god motivasjon og forståelse etter informasjon om hva lungetransplantasjon innebærer (forventet overlevelse og funksjon) Adekvate sosiale og psykiske ressurser

15 Når skal pasienten henvises til transplantasjonsvurdering? Når er tidspunktet for påmelding på transplantasjonsventelisten? Konsensusdokument ISHLT 2014

16 Lungefibrose - henvisning Histologisk eller radiologisk NSIP eller UIP bilde uavhengig av lungefunksjon: Pasientene føler seg ofte friske lenge Kan plutselig rase utfor i lungefunksjon Trenger ofte tid til å bygge opp motivasjon for tx Nedsatt lungefunksjon, FVC <80% eller DLCO <40% av forventet Dyspne eller fysisk begrensning som skyldes lungesykdommen Oksygenbehov, selv om det bare er ved belastning

17 Lungefibrose påmelding på venteliste Fall i DLCO >15% i løpet av 6 mnd Fall i FVC >10% i løpet av 6 mnd Desaturasjon til < 88% eller gangdistanse <250m ved 6 minutters gangtest eller >50m fall i gangdistanse i løpet av 6 mnd Pulmonal hypertensjon Innleggelse grunnet akutt eksacerbasjon, pneumothorax eller fallende lungefunksjon (respiratory decline) Rådgivende retningslinjer

18 KOLS - BODE index MMRC dyspné skala: 0-1: Dyspné ved hurtig gange på flat mark eller gange i slak oppoverbakke 2: Dyspné ved gange i eget tempo på falt mark 3: Må stoppe etter 100 m eller få minutters gange på flat mark 4: Dyspné ved av- og påkledning

19 KOLS Henvisning ved BODE-index >5 Transplantasjon, dvs påmelding på aktiv venteliste ved: BODE-indeks >7 eller 3 eller flere alvorlige eksaserbasjoner siste året eller 1 eksaserbasjon med akutt hyperkapnisk respirasjonssvikt eller moderat til alvorlig pulmonal hypertensjon eller FEV1 < 15-20% av forventet

20 Cystisk fibrose Henvisning: FEV1 30%, eller raskt fallende (!kvinner < 20 år) 6 min gangtest < 400 m Alvorlig eksaserbasjon / økende frekvens Refraktær/residiverende pneumothorax Residiverende hemoptyser Påmelding venteliste: Kronisk respirasjonssvikt (O2-behov/hyperkapni) Pulmonal hypertensjon Raskt fall i lungefunksjon/hyppige innleggelser

21 Kontraindikasjoner = medisinske risikofaktorer Konsensusdokument ISHLT 2014

22 Absolutte kontraindikasjoner Malignitet siste 5 (evt 2) år Alvorlig funksjonssvikt i annet organ (hjerte, nyre, lever) Infeksjon ekstrapulmonal; aktiv tuberkulose Signifikant brystvegg-/spinal deformitet BMI 35 Manglende oppfølging dokumentert; ev pga psykisk tilstand Betydelig begrenset funksjonsnivå med redusert rehabiliteringspotensiale Avhengighet av nikotin, alkohol eller narkotika

23 Relative kontraindikasjoner Alder > 60 år assosiert med lav fysiologisk reserve eller andre relative KI Overvekt (BMI >30) / Underernæring (BMI <14-15) Alvorlig osteoporose Omfattende tidligere thoraxkirurgi Mekanisk ventilasjon eller ECMO Kolonisering med høyresistente eller særlig virulente mikrober, f.eks Burkholderia cenocepacia, Burkholderia gladioli og multiresistent Mycobacterium abscessus Hepatitt B, C eller HIV infeksjon Andre medisinske tilstander (aterosklerose, diabetes mellitus, epilepsi, gastroøsofageal reflux m.m.) skal være optimalt behandlet Steroider over 0,15 mg/kg før operasjon

24 Resipient utvelgelsen Skal være åpen rettferdig - basert på individuell vurdering Absolutte og relative kontraindikasjoner Unngå fånyttes behandling Rettferdig fordeling Yngre pasienter har flere leveår å tape Utvelgelsen vil avhenge av organtilgangen Vanskelige beslutninger tas alltid i kollegiet med lungeleger og transplantasjonskirurger og eventuelt råd fra andre spesialister

25

26 Aldersgrenser i Norge Hjerte-lunge transplantasjon < 50år Bilateral lungetransplantasjon år Ensidig lungetransplantasjon år Aldersgrensen brukes med skjønn. Vi har nå i noen år brukt 63 år som øvre grense for å settes på liste og 65 år for transplantasjon, dvs at pasienten som hovedregel tas av listen etter fylte 65 år

27 40 Alder ved tx Alder ved tx

28 Alder ved transplantasjon gj.snitt median

29 Prioritering Skjer to ganger: 1. Hvem som meldes på ventelisten 2. Fra ventelisten når det kommer tilbud om et organ Grad av hast (den sykeste først) Multiorgantransplantasjon Ventetid

30 Ventetid år gj.snitt ventetid median ventetid 6 mnd

31 «Nordic urgent call» Hvert senter i Norden har siden 2009 hatt mulighet for å få første prioritet til et organ 3 ganger hvert år I Norge 18 pasienter, ventetid 1-50 dager, gjennomsnitt 16 dager, median ventetid 7 dager

32 Ventelisteproblemer Fibrose pasienter - ofte rask progresjon, har ofte kommet for sent og dødd på ventelisten Cystisk fibrose pasienter - små av vekst, ekstra vanskelig å få passende donororganer Emfysem pasienter - langtrukkent forløp, vanskelig å vurdere optimalt tidspunkt for utredning og påmelding transplantasjonsventeliste. Opphopning av små damer 10-20% dør på ventelisten hvert år

33 Antall på ventelisten og antall transplantasjoner ANTALL V.L ANTALL TX

34 Fra henvisning til lungetransplantasjon Terminal lungesykdom Kronisk, invalidiserende sykdom, alle andre terapeutiske muligheter er utprøvd Kort forventet levetid, 1-2 år Motivasjon God motivasjon og forståelse etter informasjon om hva lungetransplantasjon innebærer (forventet overlevelse og funksjon) Adekvate sosiale og psykiske ressurser Henvisninger Cirka 80 pasienter henvises hvert år for lunge-tx Uegnet / avslått % Innlegges for vurdering enkle us. spirometri, gangtest ol Uegnet / avslått % For frisk ny vurdering om f. eks 12 mnd. Utredning Medisinisk us. og informasjon Uegnet / avslått % På venteliste Kontroll hver 4. mnd. Ca 10 % på venteliste dør Lungetransplantasjoner ca 30 pasienter hvert år

35 Antall tx % Tx % folketall 2011 Østfold 10 6,4 5,6 Akershus 20 12,8 11,1 Oslo 10 6,4 12,3 Hedmark 6 3,8 3,9 Oppland 7 4,5 3,8 Buskerud 6 3,8 5,3 Vestfold 5 3,2 4,7 Telemark 10 6,4 3,4 Aust-Agder 6 3,8 2,2 Vest-Agder 8 5,1 3,5 Rogaland 18 11,5 8,9 Hordaland 11 7,1 9,8 Sogn og Fjordane 1 0,6 2,2 Møre og Romsdal 8 5,1 5,1 Sør-Trøndelag 11 7,1 6 Nord-Trøndelag 4 2,6 2,7 Nordland 7 4,5 4,8 Troms 6 3,8 3,2 Finnmark 2 1,3 1,5 totalt ,8 100

36 Overlevelse års overlevelse 80-90% 5-års overlevelse ca 70% 10-års overlevelse ca 50 % Internasjonalt median overlevelse 7,3 år (ISHLT 2017)

37 Percent survival Survival after lung transplantation Oslo, Norway (n=103) (n=199) 2010-june2017 (n=222) Survival after lung transplantation (years) pr , n=524

38 Percent survival Survival after lung transplantation Oslo, Norway Age (years) Survival after lung transplantation (years) pr , n=524

39 LungTx in Scandiatransplant Are Holm, MD PhD, Lungeavdelingen Rikshospitalet

40 Oppsummering Livreddende og livsforlengende behandling Målet er å oppnå en god lungefunksjon og muligheten til et normalt dagligliv, men med en betydelig risiko for komplikasjoner og død de nærmeste årene etter transplantasjonen Organtilgangen er absolutt begrensende Tilbud til en selektert pasientgruppe