Thyreoideaforstyrrelser hos den eldre og hjertesyke: Emnekurs i Diabetes og Endokrinologi oktober-16 Ann-Kristin Hysjulien Overlege, Medisinsk avdeling Diakonhjemmet Sykehus
Referanseverdier: FT4: 8-22 pmol/l TSH: 0,2-4,5 mle/l
Referanseverdier: Det endokrine systemet og spesielt de endokrine organene, inkludert Glandula thyreoidea, gjennomgår ulike morfologiske og fysiologiske forandringer ettersom vi blir eldre. Gesing et al, Thyroid Res.2012;5:16
Akutt sykdom kan endre thyreoidea-funksjonsparameterne (Ikke-thyreoideasykdom): Akutt sykdom og anorexi induserer et fall i FT4 og T3 som derfor blir lave. TSH er oftest normal eller noe redusert. Det er som om kroppen prøver å spare på den næringen som tilføres og at den derfor skrur ned stoffskiftet. Thomas Schreiner, Thyreoideasykdommer.
Fortsettelse: Hovedmekanismen er nedsatt omdannelse av T4 til T3 i perifert vev samtidig som at mer T4 går over til den ikke aktive formen av T3 (Revers T3) som da er forhøyet. Den eksakte mekanismen bak dette er ukjent.
Fortsettelse: Man kan derfor ikke diagnostisere hypotyreose i en slik fase der pasienter er innlagt i sykehuset med f.eks en akutt infeksjon eller et hjerteinfarkt. Et slikt funn må kontrolleres da dette normaliserer seg når den akutte sykdommen er gått over.
Fortsettelse: Ubehandlet hypertyreose kan gi osteoporose, som kan føre til fracturer. Men man tror ikke at det er omvendt slik at fracturer skulle gi tyreoideaforstyrrelser og hypertyreose.
Når kontroll? Hypofysens TSH bruker tid på å regulere seg til en ny konsentrasjon av tyreoksin i blodbanen. Nye tyreoideaprøver er derfor ikke anbefalt å ta før det er gått 6 uker. Dette er også ganske individuelt hvor enkelte pasienter ikke får regulert sine tyreoideaparametre til stabile og representative verdier før det er gått 3 måneder. Det viktigste er at sykehuslegen følger det opp. Dette gjelder spesielt eldre.
Thyreoidea-hormonenes funksjon: Varmeproduksjon Lengdevekst Sentral-nervesystemets utvikling Øker virkningen av det sympatiske nervesystem Påvirker impuls-lednings hastigheten Påvirker kjønnshormonene
Thyreoideasykdom-hvor hyppig i Norge? KVINNER MENN Kjent hypotyreose (%) 4,8 0,9 Kjent hypertyreose (%) 2,5 0,6 Struma (%) 2,9 0,4 TSH>10 mu/l (%) 0,9 0,37 Positiv anti-tpo(antistoff mot tyreosperoksydase) (%) 13,9 0,28
Hypotyreose Forekomsten øker med alderen(spesielt pga økt forekomst av Hashimoto tyreoiditt). Kvinner/menn: 5/1 Ved Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT) ble det funnet at så mye som 6,4% av kvinner over 70 år har hypotyreose. Husk økt risiko for andre autoimmune sykdommer.
Symptomene: Symptomene er ganske individuelle og ikke avhengig av alder. Men de er ofte vage i alle aldersgrupper og derfor ekstra vanskelige å knipe hos eldre. Mange eldre pasienter tror selv symptomene kun er på grunn av alderen. F eks asteni, dårlig appetitt og kognetive symptomer. Legen bør derfor være liberal med å ta stoffskifteprøver hos eldre.
Risiko/Komplikasjoner ved hypotyreose hos eldre: Kognetiv forstyrrelse: Hypotyreose kan påvirke hukommelsen, konsentrasjonen, oppmerksomheten, språket, eksekutive funksjoner og perseptiv og visospatial funksjon. Det kan misoppfattes som en depresjon eller en demenstilstand. Papaleontiou et al, Med Clin North Am, Mar 2012; 96(2)
Fortsettelse: Kardivaskulære effekter: Man tror det er på grunn av reduksjon i både slagvolumet og hjertefrekvensen. Samt økt risiko for arteriosklerose, økt arteriell stivhet, endotelial dysfunskjon og endrede koagulasjonsparametre. Alle disse abnormalitetene går tilbake med Levaxinbehandling.
Husk: Andre årsaker til hypotyreose: Medikamenter: Litium Jod Amidarone Destruktive: Ekstern bestråling Cancer Thyreoidea: 50% er < 50 år når de får diagnosen
Behandling av latent hypotyreose: Forhøyet TSH, normal FT4: Gjenta måling + Anti-TPO Normal Anti-TPO: Vurder diff diagnoser 3,6>TSH<10 Forhøyet Anti-TPO Ingen symtomer: Årlig oppfølgning. -Symptomer -Struma: Levaxin TSH>_10: Levaxin
Hypotyreose og demens Det er omdiskutert hvorvidt et fullt utviklet demensbilde kan forklares av hypotyreose alene. Men hypotyreose i kombinasjon med kognetiv svikt kan medføre ytterligere kognetiv forverring. Tyreoksinets betydning for hjernenes utvikling og den intellektuelle utviklingen er godt dokumentert. Tidligere trodde man derfor det var en sammenheng mellom hypotyreose alene og demens. Det finnes ingen store randomiserte studier som viser at hypotyreose alene kan forårsake demens. Det finnes kun motstridende intervensjons-og oppfølgningsstudier fra de senere år. Men de fleste kan ikke vise noen sammenheng.
Subclinical Thyroid Dysfunction and Cognetive Decline in Old Age: Wijsman, Gussekloo et al, PloS One.2013;8(3). Bakgrunn: På grunn av inkonsistente resultater på sammenhengen undersøkte de sammenhengen i en prospektiv studie av Pravastatin hos eldre med risiko (PROSPER). Metode: En prospektiv longitudinell studie av menn og kvinner, 70-82 år med preeksisterende vaskulær sykdom eller mer enn en risikofaktor for å utvikle denne tilstanden, totalt 5154 personer.
Fortsettelse: Eksklusjonskriterier: De som tok antityreoid medikasjon, tyreoidea-hormonsupplement og/eller Amidarone. Tyreoidea funksjonen ble målt ved baseline: Definisjon: Subklinisk hyper-og hypotyreose: TSH < 0,45mU/L eller >4,50 mu/l med normalt FT4. Kognetiv funksjon ble testet ved baseline og så 4 ganger under en oppfølgningstid på 4 år, hvor de brukte neuropsykologiske tester.
Resultatene av studien: Subklinisk hyper- og hypotyreoidisme ble funnet hos 65/161. De fant ingen konsistent assosiasjon sammenlignet med eutyreote deltagere på de individuelle kognetive testene. Det var heller ingen assosisasjon med graden av kognetiv nedsettelse i oppfølgningstiden. Men de etterlyser en stor randomisert kontrollert studie som kan gi definitive bevis.
Fortsettelse: Det samme fant Park et al: Subklinisk hypotyreose er ikke assosiert med kognetiv nedsettelse, depresjon eller nedsatt livskvalitet. Arch Gerontol Geriatr.2010; 50. Andre studier demonstrerer mild kognetiv svikt hos de med subklinisk hypotyreose, men gjennomsnittsalderen var under 65 år. Begin et al. Thyroide function and cognition during age. Curr Gerontol Geriatr Res.2008. Svakhet: Studiene analyserer flere cohorter som ikke kun består av eldre folk og at effekten i spørsmålet av økt TSH på kognetiv svikt ikke var påvirket av alder.
Kasuistikk: Åse 78 år Får en telefon fra Alderspsykiatrisk avdeling der Åse nettopp er blitt innlagt med en psykose. TSH, FT4 er tatt ved innkomst, men hun er ikke somatisk undersøkt enda. TSH er 25 med redusert FT4. De lurer på hvordan de skal behandle Åses hypotyreose?
Anbefalt behandling: Påvises hypotyreose eller latent hypotyreose hos en med kogntiv svikt (se kurve) bør en gjøre et behandlingsforsøk med Levaxin. Man må da vurdere behandlingseffekten etter 3-4 måneder på vedlikeholdsdose, før man eventuelt gir et demensmiddel i tillegg-ellers vil man ikke vite hva som hjelper.
Behandling ved hypotyreose: Full substitusjonsdose hvis de ikke har egenproduskjon av tyreoksin: Cirka 1,6 mcg/kg kroppsvekt/døgn (Eks 78 kg- Levaxindose ca 125 mcg pr dag). Levaxin skal ideelt sett tas fastende om morgenen. Blodprøve bør tas tablettfastende: -På grunn av at FT4-nivå øker 15-20% over basisnivå i 9 timer etter tablettinntak.
Fortsettelse: Minst 6 uker mellom stoffskifteprøver. -Hypofysen bruker 6-12 uker på å innstille TSH etter doseendring. -Ved stabilt stoffskifte-prøver hver 6-12 mnd. -Behandlingsmål: TSH 0,5-1. At pasienten har det bra er viktigere enn at blodprøveresultatene er bra.
Behandling hos eldre: Gamle med hypotyreose trenger generelt litt lavere tyroxindose enn yngre for å bli eutyreote. Trolig på grunn av redusert metabolisk utskillelse, sen utvikling av underliggende tyreoideasvikt, redusert BMI og interaskjoner med andre medisiner. De trenger generelt sett 20 mcg lavere dose initielt og måldosen er 40 mcg lavere enn hos de yngre. Behandlingsmål: TSH 1-3. Hjertefrisk: Hvis måldose er cirka 75 mcg: For eksempel starte med 25 mcg i 1 uke, deretter 50 og så 75. Papaleotiou et al, Med Clin North Am. March 2012; 96(2)
Fortsettelse: Kronisk hjertesykdom og når TSH svært høy: 12,5 mcg annenhver dag i 1 uke så daglig etc til nådd måldosen. (i en annen studie: 12,5mcg-25 hver 4-6 uke). Dette fordi man vet at Levaxin øker myocard sitt oksygenbehov som kan indusere hjertearytmier, angina pectoris og myocardinfarkt hos eldre.
Fortsettelse: Mange eldre har polyfarmasi: Levaxin skal tas fastende(dvs 2-3 t før). Hvis det tas sammen med 2+ ioner som Calcigran Forte og jernpreparater eller melk etc, virker Levaxin dårligere. Det er fordi Levaxin er et Na salt. Men det binder seg sterkere til jern.
Kasuistikk: Leif 79 år. Henvist til Geriatrisk Poliklinikk av ortopedene etter opphold der operert for FCF etter fall. Man oppdaget atrieflimmer perioperativt. Det fremkom at han hadde vekttap, nattesvette, positiv hemofec, normocytær og normokrom anemi (Hb 9), SR 85, normale hvite og CRP 100 under oppholdet. De ber oss om en second opinion da tatt negativ helkropps-ct, gastroog coloskopi som er normale.
Fortsettelse: Bor hjemme uten offentlig hjelp. Kjent tablettregulert Diabetes type 2, arthrose og hypertensjon. Bruker Metformin, Normoretic Mite. Relativt upåfallende klinisk undersøkelse, men han er noe avmagret og tachycard.
Fortsettelse: TSH 0,03 FT4 48,4 Positiv TRAS
Hypertyreose Har ikke en like stor aldersavhengig prevalens som hypotyreose, men også denne tilstanden kan gi utypiske/vage symptomer hos eldre. Mål TRAS (anti-tsh reseptorantistoff).positiv ( 90-95%, 85% er Anti-TPO positive) ved Graves sykdom. Ved negativ TRAS henvis til thyreoideascintigrafi. Andre diagnoser: Toksisk knutestruma, toksisk adenom, tyreoiditter.
Symptomene: Vekttap, hjertebank. Noen eldre hadde kun dyspnoe som symptom. Betablokkere kan maskere hjertebank, tachycardien. Skjekk stoffskifteprøver ved nyoppstått atrieflimmer. Gesing et al, Thyroid Res. 2012; 5: 16
Latent hypertyreose er langt mer alvorlig enn latent hyotyreose: Forekomsten: Latent hos eldre: 3-8%. Manifest hos eldre: 0,5-4%. Det er assosiert med økt dødlighet. Økt risiko for atrieflimmer(20-25% / x 3 risiko ved lavere TSH hos eldre), osteoporose, kognetiv svikt? Cardiovaskulær mortalitet: Økt pulstrykk, treningsintoleranse, økt risiko for atrieflimmer og økt hjertemasse. Økt kardiovaskulær dødlighet. VVH er en prediktor for økt cardiovaskulær død. Geding et al, Thyroid Res. 2012; 5:16
Fortsettelse: Osteoporose: Thyreoidea-hormonet påvirker osteoblastene og osteoclastene til økt beinturnover og netto beintap. Noen mener endokrin oftalmopati er økt hos eldre, andre mener det er omvendt.