Nasjonal faglig retningslinje for diabetes: Revisjon og digitalisering STATUS METODE PROSESS Prosjektleder Ingvild Felling Meyer, Helsedirektoratet Dagens Medisin Arena Fagseminar Diabetes type 2, Diakonhjemmet, 24. sept 2015
Disposisjon Rasjonale for utarbeidelse av retningslinjer og hvorfor behov for revisjon nå? Kunnskapsbasert praksis og styrke på anbefalingene (inkl GRADE- metodikken) Elektronisk publisering anbefalingene løues opp Status for arbeidet med innblikk i noen av de sentrale temaene Implementeringsstrategi og Vltak 2
Fra kunnskap ;l nasjonale faglige retningslinjer «Det er vik,g at ny kunnskap og forskningsresultater raskt fanges opp og integreres i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere, slik at disse er i tråd med kunnskapsfronten og kunnskapsbasert praksis.» s. 120 3
Bakgrunn for revisjonen Faglig oppdatering nødvendig; gjeldende retningslinje avslu]et li]eratursøket i 2008 Større fokus på psykisk helse, innvandrerperspekvvet, organisering av tjenesten og henvisningsruvner Elektronisk publisering fra PDF Vl digital versjon Ny metodikk for kunnskapsbasert praksis (GRADE) med større vekt på transparente prosesser og pasientenes preferanser En mulighet for å møte klinikere og påvirke kvaliteten på diabetesomsorgen gjennom implementering 4
Verden før GRADE - metodikken 5
GRADE metodikken The Grading of RecommendaVons, Assessment, Development, and EvaluaVon Ikke bare vitenskapelig eller forskningsbasert kunnskap/li]eratur legges Vl grunn, men andre aspekter vurderes: Balansen mellom ønskede og uønskede effekter Pasientverdier- og preferanser Kost- nyfe av behandlingen Hele prosessen og vurderingene skal være transparent Utviklet gjennom + 10 år av en internasjonal arbeidsgruppe; The Grade Working Group h]p://www.gradeworkinggroup.org/ 6
Veien frem ;l en anbefaling Formulere presise forskningsspørsmål Li]eratursøk Vurdere funn ut i fra klinisk erfaring, brukerpreferanser og kostnader Lage anbefalinger Nasjonal faglig retningslinje for diabetes 7
Presise spørsmål før liferatursøk Pasient- populasjon Intervensjon vs Comparator UMall Vellykket liferatursøk- og gjennomgang - Hvilke mennesker - Hvilke Vltak/ - Hvilke effekter - Hva er problemet? er aktuelle? behandling? - (testet mot hva?) 8
5 punkter for GRADEring av Systema;sk Oversiktsstudie (SR) Risiko for systema;ske feil (Risk of bias) seleksjon-, rapporterings-, ujørelses- og deteksjonsbias (vurdert per enkeltstudie) Konsistens/ heterogenitet (samsvar) hvor mye de inkluderte studiene spriker per ujall Appliserbarhet (indirectness) er pasientene, intervensjonen og ujallsmålene relevante for vår populasjon og hvordan vårt helsesystem fungerer? Presisjon hvor mye usikkerhet er kny]et Vl effektesvmatet (størrelsen på KI) og om effekten er klinisk relevant Andre faktorer: Publiserings- skjevhet 9
Veien frem ;l en anbefaling Formulere presise forskningsspørsmål Li]eratursøk Vurdere funn ut i fra klinisk erfaring, brukerpreferanser og kostnader Lage anbefalinger Nasjonal faglig retningslinje for diabetes 10
Klinisk erfaring og pasientens ønsker og behov Klinisk betydning: intervensjonens effekt og gevinst se] i forhold Vl andre intervensjoner, kostnader, risikoer Kliniske erfaringer: bivirkninger, compliance etc. Brukerpreferanser og brukerkunnskap: Har brukerne erfaringer med intervensjonen som Vlsier at konklusjonen fra forskning bør modifiseres? Andre faktorer: Er det spesielle forhold i Norge som bør påvirke anbefalingen? 11
Legekunst anno 2o15 Forskningsbasert kunnskap E]er Per Olav Vandvik, Kunnskapssenteret Kontekst Brukerkunnskap og brukermedvirkning Nasjonal faglig retningslinje for diabetes 12
Veien frem ;l en anbefaling Formulere presise forskningsspørsmål Li]eratursøk Vurdere funn ut i fra klinisk erfaring, brukerpreferanser og kostnader Lage anbefalinger Nasjonal faglig retningslinje for diabetes 13
Anbefalingens styrke Sterk anbefaling: fordelene veier klart opp for ulempene og vi antar at de fleste pasienter vil ønske, og ha ny]e av å følge anbefalingen Ordlyd: Vi anbefaler... Svak anbefaling: det er uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være rikvg for ulike pasienter, og klinikere må vurdere hva som er rikvg i den enkelte situasjon. Ordlyd: Vi foreslår... Styrken på anbefalingen: Indikerer i hvor stor grad vi har tro på at det å følge anbefalingen vil gjøre mer nybe enn skade Nasjonal faglig retningslinje for diabetes 14
Digitalisering - drivere for en ny generasjon retningslinjer på ny] format Helsedirektoratets egne ne]sider Internasjonal retningslinjemetode Strukturert informasjon Database Retningslinjer Anbefalinger - Underliggende informasjon Andre Intrane] (eks. sykehus) Apper Brukeranalyser Lagres og vedlike- holdes e] sted EPJ Elektroniske pasientjounaler Print on demand Tilgjengliggjøres i mange flater og kanaler 15
16
9 arbeidsgrupper 70 arbeidsgruppemedlemmer Nasjonal faglig retningslinje for diabetes 17
Status innblikk i vik;ge kliniske spørsmål umordringer Medikamentell blodsukkersenkende behandling: - Kan vi GRADE en behandlingsalgoritme? Diagnos;kk av diabetes og risikovurdering: - Kan HbA1c brukes for å finne de med «økt risiko for diabetes»? - Risikokalkulatorer Levevaner og behandling av overvekt og fedme: - Makronæringsstoffer eller sammensab kosthold hva er evidensen? - Overførbarhet fra LOOK AHEAD? 18
Forts. Status - UMordringer Nevropa; og Diabe;sk fot - Algoritme for smertebehandling av nevropa, - Monofilament,l å predikere fotsår (og for diagnos,kk av nevropa,)? Forebygging av makrovaskulære komplikasjoner - Forskjell på intervensjonsgrenser og behandlingsgrenser, hva er evidensen? - Sta,ner,l alle? Fra hvilken alder? Styringsparametre - behandlingsmål eller standarddose? Re;nopa; og øyescreening - Økt screeningintervall krav,l Screeningprogram? 19
Forts. Status - UMordringer Diabe;sk nefropa; og nyreskade - Nye definisjoner av albuminuri - Henvisningspraksis samarbeid primær og spesialisthelsetjenesten Psykiske lidelser og diabetes - Screening for depresjon? - Integrert behandling («stepped care») samarbeid soma,kk og psykiatri Svangerskapsdiabetes - Nye diagnos,ske kriterier - Overvekt, høyere alder è endret screeningkriterier? - Tidlig diagnos,kk av pre- gestasjonell diabetes med HbA1c? 20
Implementering Ny arbeidsprosess for retningslinjer og metode i Helsedirektoratet der implementering er et vikvg element For diabetesretningslinjen: Samlet innspill fra alle de rundt 70 fagfolk som er med i arbeidsgruppene. Grunnlaget i en STRATEGI for implementering; både konseptuelt, organisatorisk og med en rekke konkrete Vltak! è Sentralt er møtearenaer for interakvv læring 21
Overordnede implementerings;ltak Foredrag (både arrangert og som del av større arrangement Opplæring/Seminar/ Workshop/e- læring - bruk av NOKLUS- skjema - kasusvkker Informasjonsmateriell, Markedsføring, Media Målgruppe Fordeler Ulemper / umordringer Primær + Spesialist Primær Primær + Spesialist Stort omfang Detaljert, prakvsk bruk, fører Vl økt innrapportering, toveis- kommunikasjon Lite administrasjon Enveiskommunikasjon, overordnet Kostnadskrevende, stor administrasjon Mindre gjennomslagskrau, usikker effekt Samarbeid/Integrering i NEL Primær Stor gjennomslagskrau overfor fastlegene Hdir har ikke oversikt over bruken (eller effekten) Kortversjon, egne flowsheet med algoritmer med presentasjon av beh.mål Primær + (Spesialist) Stor gjennomslagskrau overfor fastlegene, kommunisere beh.mål, (vikvge som KI) Tidskrevende (å lage), usikkert hvilken visuell fremsvlling som gir størst effekt Pasientversjon av retningslinjen Pasienter og pårørende Tilre]elegger for bedre egenomsorg
UMordringer evaluering Hvem skal den sendes på høring Vl? Hvordan (og over hvilket intervall) holdes den oppdatert? Finnes det tall for baseline og hvordan måler vi effekten av anbefalingene? Presentasjonsform (elektronisk, tablets, app, kortversjoner, integrert i EPJ?) 23
Tidsplan planlagte høringer publisering Sept/Okt: 2 møter med ekstern referansegruppe Uke 43/44: Gjennomgang av innspill (fra ekstern ref.gr.) Uke 45: INTERN høring (3 ukers frist. Gjennomgang av innspill: 3-4 uker) Uke 51: EKSTERN høring (3 mnd frist. Gjennomgang av innspill: 6-8 uker) Mai 2016: PUBLISERING Nasjonal faglig retningslinje for diabetes 24
og det skal markeres Takk for oppmerksomheten! Nasjonal faglig retningslinje for diabetes 25