Forskning og kvalitetsregistre hvilke muligheter finnes? Kaare Harald BønaaB Trondheim Gardermoen 30.11.2012
«No matter how beautiful the strategy, you should occasionally look at the results.» Winston Churchill
Helseregistre har levert data til norsk forskning i internasjonal frontlinje
Helsefaglig forskning Basalforskning - anatomi, cellebiologi, fysiologi, kjemi, genetikk, ofte studier på dyr. Klinisk forskning på pasienter - pasientserier, observasjonsstudier (inkludert registerstudier), randomiserte kliniske forsøk. Samfunnsmedisinsk forskning folkehelse, økonomiske og epidemiologiske studier (inkludert registerstudier).
Hva kan registerdata brukes til? 1. Gir et tverrsnittsbilde av kliniske og demografiske aspekter ved sykdommen. 2. Studere endringer over tid og regionale forskjeller i pasientkarakteristika og behandlingspraksis. 3. I hvilken grad følges evidens-baserte retningslinjer for diagnostikk og behandling? 4. Studere endringer i sykdomsinsidens og letalitet over tid. 5. Studere uventede bivirkninger/komplikasjoner av behandling 6. Gir kunnskap som kan brukes ved design av kliniske forsøk (hypotese-genererende). 7. Genererer data som kan brukes som effektmål («endepunkt») i randomiserte forsøk. 8. Økt fokus på diagnostiske kriterier standardisering.
Har pasienten hjerteinfarkt?
Hvorfor er registerforskning viktig Fordi randomiserte forsøk ikke alltid kan benyttes Fordi randomiserte kliniske forsøk nesten ikke gjøres innenfor områder der lovregulering krever det («medical devices»: hofte/kne-proteser, hjertestartere, hjerteklaffer etc). Fordi legemiddelforsøk ikke er dimensjonert for å påvise bivirkninger. Forskning bedrer datakvalitet Gir oversikt over helsetilstand i befolkningen Viktig bidrag til medisinsk forskning i Norge og Norden
Register vs randomiserte kliniske forsøk (RCT) RCT REGISTER Fordeler Definerer behandlingseffekt Inkluderer alle pasientkategorier Definerer sikkerhet Viser rutine behandlingspraksis Svakheter Kort varighet Ikke-målte konfunderende forhold Usikker generaliserbarhet Usikkerhet om hva som er Kostbar behandlingseffekter Mange pasiengrupper Lavere datakvalitet blir aldri inkludert
EKSEMPLER
Medikamentstenter (DES) og risiko for død: det svenske SCAAR-registeret
Medikamentstenter (DES) og risiko for død: det svenske SCAAR-registeret 2007: DES er farlig DES BMS RR 1.18 (1.04-1.35) N Engl J Med 2007;356:1009-
Medikamentstenter (DES) og risiko for død: det svenske SCAAR-registeret 2007: 2009: DES er farlig DES er OK DES BMS RR 1.18 (1.04-1.35) N Engl J Med 2007;356:1009- RR 0.96 (0.89-1.03) N Engl J Med 2009;360:1933-
Medikamentstenter (DES) og risiko for død: det svenske SCAAR-registeret 2007: 2009: 2012: DES er farlig DES er OK DES er bra DES BMS RR 1.18 (1.04-1.35) N Engl J Med 2007;356:1009- RR 0.96 (0.89-1.03) N Engl J Med 2009;360:1933- RR 0.72 (0.64-0.81) Eur Heart J 2012;33:606
Meta-analyser analyser av randomiserte studier viser ingen forskjell i dødelighet d delighet mellom DES og BMS Kirtane AJ et al. Circulation 2009;119:3198-3206
Medikamentstenter (DES) og risiko for død: det svenske SCAAR-registeret 2007: 2009: 2012: DES er farlig DES er OK DES er bra DES BMS RR 1.18 (1.04-1.35) N Engl J Med 2007;356:1009- RR 0.96 (0.89-1.03) N Engl J Med 2009;360:1933- RR 0.72 (0.64-0.81) Eur Heart J 2012;33:606
«Bias by indication» Det er vanskelig (umulig??) å sammenligne effekten av alternative behandlinger i registre fordi det som regel (forhåpentligvis) var en årsak til at legen valgte behandling x til pasient a, og behandling y til pasient b.
Pasientkarakteristika SCAAR-registeret BMS DES Antall 13738 6033 Diabetes % 16 24 Tidligere PCI/CABG % 20 27 STEMI % 25 16 Flerkarsykdom % 49 53 LAD % 39 62 Restenose % 1 6 Regionale forskjeller % Store
Pasientkarakteristika SCAAR-registeret NorStent - RCT BMS DES BMS DES Antall 13738 6033 4504 4509 Diabetes % 16 24 13 12 Tidligere PCI/CABG % 20 27 0 0 STEMI % 25 16 26 27 Flerkarsykdom % 49 53 40 40 LAD % 39 62 38 38 Restenose % 1 6 0 0 Regionale forskjeller % Store Ingen
Et register kan fortelle oss HVORDAN det går med pasientene, men ikke uten videre HVORFOR det går som det går.
Evidence based?
Hjerteinfarktepidemien i Norge
Insidens av hjerteinfarkt 1974-2004. Tromsø-undersøkelsens endepunktregister 4 3.5 35-49 years p=0.001(men) p=0.179(women) per 1000 person-years 3 2.5 2 1.5 1.5 0 Mannsverk J. 2011 1974 1979 1984 1989 1994 1999 2004 year
Mannsverk J. 2012 Insidens av STEMI og NSTEMI1997-2010. Tromsø-undersøkelsens endepunktregister
Endringer i alvorlighet og behandling av hjerteinfarkt. Tromsø-undersøkelsens endepunktregister Mannsverk J et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2011
28 dagers letalitet (%) etter 1.hjerteinfarkt 1995-2004. Tromsø-undersøkelsens endepunktregister År Menn Kvinner 1995 32 34 1996 32 32 1997 31 30 1998 31 28 1999 30 26 2000 29 24 2001 27 22 2002 24 21 2003 22 19 2004 18 18 Mannsverk J. 2011
100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 % Statiner ved utskrivelse < 80 år 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Stolav KRS Levanger Namsos OSS Volda Ålesund Molde Statin Helse- Midt
% STEMI Helse-Midt < 80 år 70 60 50 40 30 20 10 Stolav KRS Levanger Namsos OSS Volda Ålesund Molde STEMI Helse-Midt 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Kunnskapsmangel «Halvparten av hva leger vet er feil» Vi har overraskende lite kunnskap om årsaker til sykdom og effekt av behandling Når kunnskap øker, øker uvitenheten i enda større takt fordi ny teknologi og ny kunnskap utløser nye ubesvarte spørsmål Vi ønsker å kunne generere nyttig kunnskap uten intervensjon på pasienter (registerforskning kan være slik skånsom forskning) Vi plikter å lære av erfaring registre kan hjelpe
Utfordringer Datakvalitet Korrekt registrering Komplett registrering
Hvorfor er forskning fra helseregistre viktig? Bedre pasientbehandling Bedre datakvalitet i helsevesenet Bedre oversikt over folkehelsen Medisinsk forskning i internasjonal klasse