ATEROSKLEROTISK HJERTESYKDOM Svein Solheim Overlege, PhD Hjertemedisinsk avdeling og Senter for klinisk hjerteforskning, Oslo universitetssykehus, Ullevål
Aterosklerotisk hjertesykdom epidemiologi anatomi/fysiologi aterosklerotisk prosess angina pectoris akutt koronar syndrom med komplikasjoner
Dødsfall i Norge 2009-2013
Dødsårsaker, nøkkeltall (LHF) - 45-64 år, per 100 000, standardisert, Dødsfall hele landet per 100 000, standardisert 400 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0 1970 År 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2012 Iskemisk hjertesykdom (I20-I25), menn Iskemisk hjertesykdom (I20-I25), kvinner Hjerneslag (I60-I69), menn Hjerneslag (I60-I69), kvinner Link til ressurs: http://norgeshelsa.no/norgeshelsa Opphavsrett: Folkehelseinstituttet (www.norgeshelsa.no) Kilde Dødsårsaksregisteret ved Nasjonalt folkehelseinstitutt Side: 1 / 5
Sirkulasjonssystemet Hjertet Blodåresystemet Blodet
Tilbud og etterspørsel O2-forbruk Hjertefrekvens Kontraksjonsstyrke/ inotropi Afterload O2-tilbud Koronararterier og perfusjon Blodets O2-innhold Diastolens varighet Oksygenbehov Oksygentilførsel
ATEROSKLEROSE (ÅREFORKALKNING)
aterosklerose LDL Monocyte FATTY STREAK EC CAM Adhesion + MCP-1 + Entry Foam Cells IEL «Trapped» LDL Lipid Oxydation MM-LDL Protein Modification M-CSF + Differentiation Modified LDL Uptake ROS Macrophage Ox-LDL SMC Ref: Berliner JA et al., Circulation 1995;91:2488-96
A coronary artery has been opened longitudinally. The coronary extends from left to right across the middle of the picture and is surrounded by epicardial fat. Increased epicardial fat correlates with increasing total body fat. There is a lot of fat here, suggesting one risk factor for atherosclerosis. This coronary shows only mild atherosclerosis, with only an occasional yellow-tan lipid plaque and no narrowing.
aterosklerose PLAQUE EC Necrotic Core IEL Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca CaPericyte-like Cells Ca Ca Ca SMC Ref: Berliner JA et al., Circulation 1995;91:2488-96
aterosklerose PLAQUERUPTUR MED TROMBEDANNELSE Thrombus EC Advanced Lesion IEL Plaque Rupture Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca SMC Ref: Berliner JA et al., Circulation 1995;91:2488-96
lipidakkumulering inflammasjon blodplateaktivering aktivering av koagulasjonssystemet aterotrombose
Kliniske manifestasjoner av aterosklerose koronar hjertesykdom angina pectoris, hjerteinfarkt, hjertesvikt, hjerterytmeforstyrrelser, plutselig hjertedød cerebrovaskulær sykdom Transient ischaemic attacks TIA, hjerneslag perifer vaskulær sykdom claudicatio intermittens, gangren
Iskemisk hjertesykdom/koronar hjertesykdom (CHD) symptomer, tegn eller komplikasjoner som skyldes nedsatt blodforsyning til myocard skyldes vanligvis innsnevringer i koronararteriene på grunn av koronar arteriesykdom (CAD), oftest aterosklerose stor variasjon i graden av innsnevringer, utbredelse og symptomer
Myokard-iskemi oksygenbehov oksygentilførsel
ANGINA PECTORIS
KORONAR ISKEMI oksygenbehov oksygentilførsel
KORONAR ISKEMI angina pectoris stille ischemi
Symptomer ESC Guidelines 2013
ANGINA PECTORIS - DIAGNOSTIKK sykehistorie risikofaktorer slektsbelastning non-invasiv undersøkelse invasiv undersøkelse
Risikofaktorer for aterosklerotisk hjertesykdom Ikke modifiserbare etablert arv alder kjønn Modifiserbare røyking dyslipidemi LDL kolesterol é HDL kolesterol ê triglycerider é hypertensjon diabetes mellitus overvekt ugunstig kosthold fysisk aktivitetê
Non-invasive hjerteundersøkelser Arbeidsbelastnings EKG (sykkel eller tredemølle) CT koronararterier Stress SPECT (isotop) Stress ekkokardiografi
ANGINA PECTORIS - DIAGNOSTIKK Arbeids EKG (AKG)
KORONAR ANGIOGRAFI
Invasiv koronar angiografi bekrefte eller eksludere signifikant epikardiell koronarsykdom
Invasiv koronar angiografi bekrefte eller eksludere signifikant epikardiell koronarsykdom risikostratifisering (i tillegg til kliniske faktorer, venstre ventrikkelfunksjon, respons på stresstesting)
Invasiv koronar angiografi bekrefte eller eksludere signifikant epikardiell koronarsykdom risikostratifisering (i tillegg til kliniske faktorer, venstre ventrikkelfunksjon, respons på stresstesting) selektere ut pasienter som kan ha nytte av (symptombedring og/eller overlevelse) av revaskularisering (PCI eller ACB)
Høyre koronararterie Venstre koronararterie
Homod. 2008
< 50% stenose av lumendiameter blodflow i koronararterien opprettholdes ingen revaskularisering optimal sekundærprofylakse
> 50% stenose av lumendiameter (signifikant)
Invasiv koronar angiografi Fractional Flow Reserve (FFR) Trykksensor på tuppen av kateteret FFR = Pd/Pa ( Pd = trykk distalt for stenosen, Pa = trykk proksimalt for stenosen) Identifiserer hemodynamiske eller funksjonelt signifikante stenoser FFR<0,75-0,80 indikerer signifikant koronar stenose som kan affisere blodforsyningen til deler av myokard
BEHANDLING AV STABIL KORONARSYKDOM Mål: bedre livskvalitet symptomlindring redusere sykelighet livsforlengende
Behandling av stabil koronarsykdom Optimal medisinsk terapi PCI ACB PCI; percutaneous coronary intervention ACB; aorto coronar bypass
OPTIMAL MEDISINSK BEHANDLING VED STABIL KORONARSYKDOM røyekutt optimalt kosthold ( middelhavsdiett ) regelmessig fysisk aktivitet vektreduksjon ved overvekt
OPTIMAL MEDISINSK BEHANDLING VED STABIL KORONARSYKDOM Antitrombotisk: acetylsalicylsyre (aspirin 75 mg), evt. clopidogrel 75 mg (ASA intoleranse) Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002
OPTIMAL MEDISINSK BEHANDLING VED STABIL KORONARSYKDOM Mål for lipidsenkende behandling: Totalkolesterol < 4,5 mmol/l (< 4,0 mmol/l) LDL < 1,8 mmol/l og/eller >50% reduksjon HDL> 1-1,2 mmol/l Triglycerider < 1,8 mmol/l ESC/EAS Guidelines on cardiovascular prevention in clinical practice. European Heart Journal 2012
HYPERTENSJON Mål for blodtrykk: < 140/90mmHg ESH/ESC Clinical Practice Guidelines. European Heart Journal 2013
OPTIMAL MEDISINSK Diabetes: BEHANDLING HbA1C < 7% ESC/EAS Guidelines on cardiovascular prevention in clinical practice. European Heart Journal 2012
ANTI-ISKEMISK BEHANDLING VED STABIL ANGINA PECTORIS hurtigvirkende nitroglycerin betablokker calciumblokker langtidsvirkende nitroglycerin
PERKUTAN KORONAR INTERVENSJON (PCI)
PERKUTAN KORONAR INTERVENSJON
PCI UTEN STENT (POBA plain old balloon angioplasty)
Første POBA utført på pasient i 1977 Andreas Gruentzig 1977
RESTENOSE ETTER POBA 40% (angiografisk), 20-30% (klinisk) recoil, negativ remodellering av karet og intimahyperplasi Fischman, et al. A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med 1994; 331:496. Serruys,et al. A comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1994; 331:489.
PCI MED STENT Metallstent bare metal stent (BMS) reduksjon av restenose sml. med POBA fremdeles 10-20% har behov for ny revaskularisering p.g.a intimahyperplasi Cutlip et al. J Am Coll Cardiology 2002;40:2082
PCI med medikamentavgivende stent drug eluting stent (DES) DES sammenlignet med BMS: reduserer intimahyperplasi og angiografisk restenose reduserer behovet for ny target lesion revaskularisering ingen effekt på mortalitet BVS (Bioabsorbable Vascular Scaffold) DEB (Drug-Eluting Balloon) Roiron et al. Drug eluting stents: an updated meta-analysis of randomised controlled trials. Heart 2006; 92:641. Shuchman M. Trading restenosis for thrombosis? New questions about drug-eluting stents. N Engl J Med 2006;355:1949.
HVEM FÅR UTFØRT PCI I DAG? Klinisk indikasjon: Angina pectoris og/eller positivt belastnings-ekg Stenose som affiserer >10% av myokard Alvorlige arytmier antatt iskemiutløst STEMI (primær, etter trombolyse, kardiogent sjokk, persisterende smerter) Non-STEMI Angiografisk indikasjon: >50% diameter stenose sentralt i de store karene FFR<0,75-0,80 Stenosene må være teknisk egnet for PCI OBS: Hvis det forventes bedret overlevelse med ACB, anbefales dette
Angina pectoris Tegn på myokardiskemi Stabil koronarsykdom revaskularisering
ACB-OPERASJON
ACB bedrer prognosen ved: signifikant stenose i venstre koronararteries hovedstamme signifikant 3-karsykdom (RCA, CX og LAD), spesielt hos pasienter med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, diabetes, kronisk nyresykdom signifikant 2-karsykdom (RCA eller CX) med høygradig proximal LAD-stenose
Koronar revaskularisering ACB POBA BMS DES DEB BVS 1964 1977 1986 2002 ACB; aorto coronar bypass POBA; plain old balloon angioplasty (ballongutblokking) BMS; bare metal stent (metallstent) DES; drug eluting stent (medikamentavgivende stent) DEB; drug eluting balloon (medikamentballong) BVS: Bioresorbable Vascular Scaffold (absorberbar stent)
ANGINA PECTORIS MEDIKAMENTELL BEHANDLING Acetylsalicylsyre (ALBYL-E 75 mg) Clopidogrel 75 mg x 1 (evt. nyere platehemmere) etter PCI (4 uker - 12 mnd.) Beta-blokker Langtidsvirkende nitroglycerin Calcium-blokker Statin Hutrigvirkende nitroglycerin under tungen (anfallsbehandling/profylakse)
AKUTT KORONAR SYNDROM (ACS)
Myokarditt Perikarditt Kardiomyopati Tako-Tsubo Traume Klaffefeil Lungeembolisme Lungeinfarkt Pneumoni Pleuritt pneumothorax Brystsmerter Aortadisseksjon Aortaaneurisme Cerebrovaskulær sykdom Costafractur Muskel/skjelettska de costaochrondritis Øsofagitt Øsofagusspasme Ulcus Pancreatitt Cholecystitt/cholelitiasis
Akutt koronarsyndrom Non ST-elevation ST-elevation Troponin > 99% percentile Troponin < 99% percentile Troponin > 99% percentile NSTEMI USTABIL ANGINA STEMI Davies MJ Heart 83:361, 2000
Hjerteinfarktmarkører målt i blodprøve
Troponiner uten infarkt hjertesvikt, arytmier, myokarditt takotsubo, aortadisseksjon, hjertekontusjon lungeemboli, pulmonal hypertensjon sepsis, sjokk, toksiner nyresvikt hjerneslag
Behandling av akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon/nyoppdaget grenblokk
Akutt koronarsyndrom Non ST-elevation Troponin > 99% percentile Troponin < 99% percentile NSTEMI USTABIL ANGINA Davies MJ Heart 83:361, 2000
Behandling av akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon/nyoppdaget grenblokk Risikostratifisering (GRACE/TIMI score) avgjør intensitet av antitrombotisk behandling og hastegrad for koronar angiografi Anti-iskemisk (nitrateter, betablokker, revaskularisering) Anti-trombotisk (platehemmere, antikoagulasjon)
Trombedannelsen PRIMARY AGGREGATION Platelet Aggregation SECONDARY COAGULATION Thrombin Clotting Fibrin Hemostatic Clot 0 min 10 min 5 min Adapted from Ferguson JJ, et al. Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. 2000:15-35.
NATURE Vol 451 21 Februa Thromboxane inhibitors; aspirin ADP recepor antagonist; clopidogrel, prasugrel, ticagrelor Gp IIb/IIIa receptor blocker; abciximab, eptifitabide, aggrastat Figure 2 Targets of antiplatelet drugs. Platelets have a variety of cell-surface receptors that mediate their activation (green shading), their adhesion to the blood vessel wall (red) and their aggregation with each other (blue). The ligands for various receptors are shown. Antiplatelet drugs and their targets are also indicated; targets include thromboxane A2 (TXA2 protease-activated receptor 1 (PAR1), the ADP receptor P2Y12 and αiibβ3-integrin.
Targets of anticoagulant drugs Figure Targets of anticoagulant drugs. NATURE Vol 451 21 Februa
Davies MJ Heart 83:361, 2000 Acute Coronary Syndrome ST-elevation or new LBBB STEMI
REDUKSJON I MORTALITET RELATERT TIL TID FRA SMERTEDEBUT TIL TROMBOLYSE
PCI: perkutan koronar intervensjon Akuttbehandling av ST-elevasjonshjerteinfarkt STEMI/ nyoppdaget grenblokk Akutt koronar angiografi (PCI) acetylsalicylsyre 300 mg, clopidogrel 600 mg eller prasugrel 60 mg, heparin 70IE/kg i.v. Trombolyse
Acute ST-elevation myocardial infarction
Akutt hjerteinfarkt - komplikasjoner Iskemiske Mekaniske Arytmier Blødning Emboliske Inflammatoriske
Venstre ventrikkelfunksjon kontraktilitet preload Synergisme i kontraksjon klaffesuffisiens Slagvolum afterload hjertefrekvens Cardiac Output
Hypotensjon Lavt minuttvolum (= SV x HR) Redusert preload/diastolisk fylning Nedsatt kontraksjonsevne og mekaniske endringer Øket afterload Ekstrem bradykardi Lav systemisk motstand Patologisk vasodilatasjon Vasodilaterende medikamenter
Iskemiske komplikasjoner Angina Reinfarkt Infarktekspansjon EKG, infarktmarkører, ekkokardiografi, koronar angiografi
Mekaniske komplikasjoner Hjertesvikt (venstre/høyre ventrikkel) Kardiogent sjokk
Ejeksjonsfraksjon EF = Endediastolisk volum - endesystolisk volum Endediastolisk volum Endediastole Endesystole
Venstre ventrikkelsvikt iskemisk hjertesykdom hypertensjon klaffefeil myokarditt kardiomyopati konstriktiv perikarditt Patofysiologi ved hjertesvikt Kompensatoriske mekanismer Høyre ventrikkelsvikt cor pulmonale sekundært til v.v. svikt klaffefeil høyresidig myokardsykdom pulmonal hypertensjon aktivering av sympatikus takykardi og økt perifer motstand økt stress på hjertet hjertesvikt aktivering av reninangiotensin-aldosteron + ADH salt -og vannretensjon (preload ) + perifer motstand (afterload ) økt kontraktilitet økt arbeidsbelastning myokard strekkes kompensatorisk dilatasjon og hypertrofi (remodellering)
Mekaniske Hjertesvikt (venstre/høyre ventrikkel) Kardiogent sjokk Mitralklaffe dysfunksjon (papillemuskelruptur) Hjerteruptur (ventrikkelseptumruptur, ruptur av fri vegg med tamponade) Aneurismer
IABP (Intra-aortic balloon pump) aortaballongpumpe
Impella (left ventricular assist device)
Arytmier Atrieflimmer, arieflutter, atrietachycardi Ventrikkeltakykardi, ventrikkelflimmer Sinusknutedysfunksjon (S-A blokk) A-V blokk (grad I, II, III)
Blødning Perforasjon av koronararterie med tamponade Blødning fra innstikksted (a. femoralis, a. radialis) Hjerneblødning G-I blødning Blødning fra thorax/abdomen etter HLR
Emboli CNS (hjerneslag) Perifer embolisering (iskemi i underextremitet)
Inflammasjon Perikarditt Infeksjoner (f.eks pneumoni, sepsis)
Den dårlige infarktpasient venstre og/eller høyre ventrikkelsvikt på grunn av utbredt myokardinfarkt reokklusjon av infarktrelatert koronararterie mekaniske komplikasjoner (VSR*, MI**, ruptur av fri vegg, tamponade) arytmier blødning infeksjon *VSR; ventrikkelseptumruptur **MI; mitalinsuffisiens
Behandling etter akutt koronarsyndrom Aspirin 75 mg x 1 (livslang) + prasugrel (Efient) 10 mg x 1 eller ticagrelor (Brilique) 90 mg x 2 eller clopidogrel (Plavix) 75 mg x 1 i 1 år betablokker statin (LDL kolesterol < 1.8 mmol/l) v.v. funksjon ê ACE-I eller AT II blokker ± aldosteron antagonist optimal behandling av hypertensjon (BT<140/90 mmhg) og diabetes mellitus (HbA1C<7%) livsstilsintervensjon(røykekutt, kosthold, fysisk aktivitet, vektkontroll)
Takk for oppmerksomheten!