Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Referat Formål, dato, sted: Femte møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Mandag 28. januar, kl. 10.00 16.00, Sosial- og helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo Deltakere: Leder: Bjørn-Inge Larsen, Direktør, Sosial- og helsedirektoratet Torunn Alveng, Klinikksjef, Nordlandssykehuset HF Liv Arum, Generalsekretær, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO) Lene Bakke, Prosjektleder, Høgskolen i Bergen Tor Carlsen, Spesialist i allmennmedisin, Klosterhagen legesenter Bjørn Guldvog, Assisterende direktør, Sosial- og helsedirektoratet Guri Ingebrigtsen, Lokalpolitiker, Vestvågøy kommune Karen Kaasa, Kommunaldirektør, Nøtterøy kommune Bente Mikkelsen, Administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Herlof Nilssen, Administrerende direktør, Helse Vest RHF Eilin Reinaas, Forbundsleder, Norges Handikapforbund (NHF) Finn Strand, Kommunaldirektør, Bergen kommune Randi Talseth, Generalsekretær, Voksne for barn Jan Eirik Thoresen, Administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Lars H. Vorland, Administrerende direktør, Helse Nord RHF Marte Walstad, Spesialist i allmennmedisin, Ranheim Legesenter Gro Ramsten Wesenberg, Direktør, Statens Legemiddelverk Nils Fredrik Wisløff, Rådmann, Drammen kommune Steinar Aamdal, Professor, Klinisk kreftforskning, Radiumhospitalet Hans Petter Aarseth, Divisjonsdirektør, Sosial- og helsedirektoratet Fra sekretariatet: Forfall: John-Arne Røttingen, Direktør, Kunnskapssenteret Berit Mørland, Assisterende direktør, Kunnskapssenteret Karianne Johansen, Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Håkon Lund, Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Ånen Ringard, Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Anne Lise Ryel, Generalsekretær, Kreftforeningen Stig A. Slørdahl, Dekan, Det medisinske fakultet, NTNU Siri Tau Ursin, Avdelingsoverlege, Stavanger universitetssykehus Innkalt av: Dato: Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten 7. januar 2007 1

Møtereferat Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Sak 01/08 Godkjenning av saksliste og innkalling Det var ingen kommentarer/merknader til den utsendte møteinnkallingen eller sakslisten. Saksliste og innkalling godkjennes. Sak 02/08 Godkjenning av referat Det fremkom et ønske om å presisere vedtaksteksten i sak 39/07-4 og sak 39/07-5 som begge omhandlet problemstillinger knyttet til hjemmerespiratorbehandling. Referatet godkjennes med de nevnte endringene. Sak 03/08 Habilitet Rådsmedlemmene ble bedt om å melde fra dersom de oppfattet seg som inhabile i forhold til noen av sakene på dagsorden. Leder konkluderte med at det ikke var fremkommet interessekonflikter som skulle tilsi at noen av de tilstedeværende rådsmedlemmene var å anse som inhabile. Det var ingen meldte habilitetskonflikter til dagens møteprogram Sak 04/08 Oppfølging av saker fra tidligere møter Rådets leder Bjørn-Inge Larsen henviste til de utsendte sakspapirene hvor det kort var gjort rede for status i de ulike sakene. Det var ingen kommentarer/merknader til de utsendte sakspapirene. Tatt til etterretning. Sak 05/08 Drøftingssak: Vurdering av innkomne saker til Nasjonalt råd Rådets leder Bjørn Inge Larsen innledet med å henvise til sak 26/07 om hva som skal bli saker for Rådet. Han la vekt på at det ikke var tenkt at man skulle diskutere den enkelte saks innhold i detalj, men heller vurdere om en foreslått sak er egnet for en fremtidig behandling i Rådet. Forslagsstiller for hver av sakene ble deretter bedt om å gi en kort innledning/bakgrunn for hver sak. 2

Sak 05/08-1 Implanterbar hjertepumpe (LVAD) som bro til hjertetransplantasjon og varig behandling ved hjertesvikt Administrerende direktør i Helse Sør-Øst, Bente Mikkelsen, ga en introduksjon til de mulige problemstillinger som ligger i denne saken. Flere av rådsmedlemmene kommenterte at dette er en viktig sak fordi den på en illustrerer de utfordringer helsevesenet står overfor når det gjelder innføring av ny og kostbar teknologi/behandling. Videre ble det pekt på at det er sannsynlig at det vil kunne bli en betydelig økning av antall pasienter som vil være aktuelle for denne typen behandling. Rådets leder konkluderte derfor med at Rådet ønsker seg forelagt en sak om implanterbare hjertepumper så snart den er tilstrekkelig utredet av forslagsstiller. Sak 05/08-2 Bruk av monoklonale antistoffer i behandlingen av metastatisk kolorektalcancer Divisjonsdirektør i SHdir Hans-Petter Aarseth introduserte sakens problemstiling. Rådets medlemmer pekte på at den problemstillingen som denne konkrete saken reiser på mange måter er kjent. Samtidig er det slik at den bare kommer til å bli mer aktuell i årene som kommer. Flere medlemmer understreket derfor betydningen av å se saken om monoklonale antistoffer i sammenheng med sak 07/08 og sak 10/08, som begge peker på et behov for å få på plass et system (eller en overordnet struktur) for hvordan man tar i bruk ny teknologi, inkludert nye legemidler i det norske helsevesenet. Samtidig ble det understreket at Rådet, inntil et slik system eventuelt er på plass, også måtte kunne ta opp enkeltsaker som denne. Rådets leder konkluderte på denne bakgrunn med at Rådet ønsker få seg forelagt en sak om bruk av monoklonale antistoffer i kreftbehandling, når denne anses tilstrekkelig utredet av forslagstiller. Sak 05/08-3 Kvalitetsstrategien veien videre Sosial- og helsedirektoratet trakk ved begynnelsen av møtet denne saken. Direktoratet ba samtidig om å få komme tilbake med en sak vedrørende den nasjonale kvalitetsstrategien på et senere tidspunkt. Sak 05/08-4 Individuell refusjon Divisjonsdirektør Hans-Petter Aarseth ga en kort introduksjon til sakens problemstiling. Ordet gikk deretter over til den andre forslagsstilleren Direktør i Statens legemiddelverk, Gro Ramsten Wesenberg. Under den korte diskusjonen som fulgte ble det pekt på at den problemstilling som denne saken dreier seg om er av stor prinsipiell betydning. Samtidig er den en illustrasjon på at det finnes ulike finansieringsordninger for forskjellige deler av helsetjenesten, og at disse ikke alltid harmonerer. Rådets leder 3

oppsummerte diskusjonen med å si at Rådet ønsker å behandle en sak om individuell refusjon av legemidler utenfor institusjon, så snart den ansees tilstrekkelig utredet av forslagstillerne. Det ble derfor understreket at utredningen av problemstillingen bør skje som et samarbeid mellom SHdir, SLV og aktuelle fagmiljøer i NAV. Sak 06/08 Drøftingssak: Problemstillinger rundt en klinisk studie av Lucentis versus Avastin Forskningsdirektør Andreas Moan ved Ullevål universitetssykehus HF (UUS) presenterte saken. Under presentasjonen ble det lagt vekt på å få frem hvordan man behandler aldersrelatert makuladegenerasjon (AMD) i dag, hvilke alternativer man står overfor samt utfordringer knyttet til disse. Et viktig spørsmål var om man kunne fortsette dagens praksis med behandling med Avastin, uten at man får ytterligere dokumentasjon på at denne behandling er likeverdig med Lucentis. Dette er ikke minst en viktig problemstilling for de utøvende klinikere. Rådets medlemmer var entydig positive til at det bør settes i gang en klinisk studie gitt at kvaliteten på forskningsprotokollen, design osv. er god. Flere av medlemmene la vekt på at en studie, slik den ble presentert, kunne innebære en betydelig økonomisk besparelse for samfunnet (kostnadseffektiv i et samfunnsperspektiv). Representantene for spesialisthelsetjenesten sluttet seg til at dette er en viktig og interessant studie. Samtidig understreket de at det er etablert et system i hvert av de regionale helseforetakene (RHFene) for å behandle og vurdere søknader om midler til forskningsprosjekter. Disse medlemmene kommenterte derfor at en søknad om midler til dette konkrete prosjektet burde sendes frem gjennom det normale RHF-systemet. I forlengelsen av dette ble det og rettet en anmodning til RHFene om å vurdere en norsk studie som en felles nasjonal satsing. I tilknytning til dette ble det også uttrykt et ønske om at RHFene ser generelt på kriteriene for prioritering av forskning slik at en mer kostnadseffektiv helsetjeneste fremmes. Medlemmene sluttet seg også til et forslag om å få en vurdering av om legemiddelavgiften kan benyttes for å finansiere dette prosjektet. Rådet viser til tidligere vedtak og vurderer bruk av Avastin ved AMD fortsatt som utprøvende behandling og at forsvarlighetskravet må ivaretas av ansvarlig behandler og den enkelte behandlende institusjon. Rådet tar til etterretning at UUS vurderer det slik at Avastin kun bør brukes innen rammen av en klinisk studie for å sikre god dokumentasjon av effekten. Rådet ser det som viktig å gjennomføre en sammenlignende studie mellom Lucentis og Avastin, og ser det som svært positivt at NHS/HTA-programmet ved NIHR har igangsatt IVAN-studien i Storbritannia. 4

Rådet tar til etterretning at fagmiljøet ved UUS vurderer det vanskelig å inkludere norske pasienter i IVAN-studien pga. ulike behandlingstradisjoner, og anser at det vil være hensiktsmessig å igangsette en norsk studie. Rådet tar til etterretning at det fra et samfunnsperspektiv er kostnadseffektivt å gjennomføre studien sammenlignet med alternativet å behandle alle pasienter med Lucentis, men ser samtidig at det blir en økt kostnad for UUS. Rådet ønsker å få vurdert om legemiddelavgiften kan benyttes for å finansiere dette prosjektet. Rådet ber RHFene vurdere en norsk studie som en felles nasjonal satsing. Rådet ber om at RHFene ser på kriteriene for prioritering av forskning slik at en mer kostnadseffektiv helsetjeneste fremmes. Sak 07/08 Drøftingssak: Behovet for offentlig initierte kliniske studier for å understøtte prioriteringsbeslutninger Seniorrådgiver Karianne Johansen i Sekretariatet innledet. Hun pekte på at dette var tredje gang Rådet behandlet saken. Sekretariatet har siden sist, som et ledd i saksforberedelsene, gjennomført en høringsrunde i aktuelle forsknings- og universitetsmiljøer. Under presentasjonen ble det gitt en oppsummering av høringssvarene. Etter en lang og omfattende diskusjon sa Rådets medlemmer seg enige med høringsinstansene i at finansiering og organisering av denne typen forskning bør være en offentlig oppgave. Det ble tatt frem fra tidligere diskusjoner at problemstillinger og prioritering av denne type forskning skal være styrt av behovene i helsetjenestene. Enkelte rådsmedlemmer ønsket å presisere at formålet med denne typen forskning er å sikre at helsetjenestens ressurser prioriteres til beste for pasientene og samtidig gjøres mer kostnadseffektiv eller rimeligere. Flere av Rådets medlemmer ønsket å sende saken ut på en ny høringsrunde. Begrunnelsen for dette var et ønske om at også de kliniske miljøene, i tillegg til forskningsmiljøene som allerede har blitt hørt, burde bli gitt anledning til å uttale seg. En slik bredere høringsrunde, ble det argumentet, ville også øke sannsynligheten for på sikt å få til en vellykket implementerting av et system for offentlig initierte kliniske studier. Det var noe ulikt syn på om man burde vente med å sende over saken til Helse- og omsorgsdepartementet før svarene fra en slik høringsrunde forelå. Rådsmedlemmene sluttet seg, etter noe diskusjon, til et forslag om å oversende saken slik den står per i dag til Departementet, samtidig som Sekretariatet ble bedt om å ta initiativ til en ny høringsrunde. Med hensyn til finansieringens størrelse ble det antydet at et beløp mellom 50 og 100 millioner kroner burde settes av til slik forskning. Dette beløpet vil kunne sikre oppstart av fra 5 til 10 studier per år. 5

Rådets leder konkluderte med at saken, slik den står nå, burde oversendes til Helseog omsorgsdepartementet. Han ba om at Sekretariatet utarbeider et oversendelsesskriv som sammenfatter Rådets drøfting og vedtak i saken. Videre ble Sekretariatet bedt om å sende saken ut på høring. Eventuelle høringsuttalelser som kommer inn vil bli ettersendt til HOD. Rådet anbefaler at det etableres et nasjonalt system for offentlig initierte kliniske studier for å understøtte prioriteringsbeslutninger. Slik offentlig finansiert forskning har som mål både å sikre at helsetjenestens ressurser prioriteres til beste for pasientene og samtidig gjøres mer kostnadseffektiv eller rimeligere. Både helsemyndighetene, brukerorganisasjoner, helsetjenesten og forsknings/fagmiljøer kan fremme konkrete forslag til enkeltstudier som bør gjennomføres. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering har en rådgivende rolle og kan drøfte prioritering av aktuelle forskningstema/studier. Rådet anbefaler at et slikt system benytter seg av Forskningsrådet til å vurdere prosjektforslag og tildele endelige oppdrag. Nasjonalt råds drøfting skal ligge til grunn for de styringssignalene som HOD gir Forskningsrådet årlig knyttet til midlene. Rådet anbefaler at finansieringsmekanismer til denne type forskning kommer fra nye friske midler øremerket til dette formålet. Det er behov for en bevilgning på 50-100 millioner kroner årlig til dette formålet. Saken sendes til Helse og omsorgsdepartementet for videre oppfølging. Det utarbeides et samlet dokument som følger saken. Saken sendes samtidig på en ny høring for ytterligere forankring og konkretisering. Tilbakemeldingene vil bli oppsummert og oversendt til departementet Sak 08/08 Drøftingssak: Utarbeidelse av nasjonale retningslinjer i helseog sosialsektoren hvilken rolle skal Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering ha? Divisjonsdirektør i Sosial- og helsedirektoratet, Hans Petter Aarseth, innledet i saken. Han la vekt på at hensikten, sett fra direktoratets ståsted, med denne saken har vært å forankre tenkningen omkring retningslinjearbeidet i Rådet. Videre er dette en type sak som berører både kvalitets og prioriteringsarbeidet. Flere av Rådets medlemmer pekte under den påfølgende diskusjonen på at arbeidet med retningslinjer er svært viktig. Likevel er det slik at mange opplever at arbeidet med å få på plass retningslinjene går svært langsomt. En fare er dermed at retningslinjene er utdatert før de har blitt ferdigstilt. Et annet problem, som flere var opptatt av, er at det er vanskelig å finne informasjon om hvilke retningslinjer som er underutarbeidelse, hvilke som er satt på vent og når de er planlagt ferdigstilt. Videre ble det pekt på at det er behov for å få på plass et system som 6

også er med å på å sikre implementering av de retningslinjene som utarbeides både i første- og andrelinjetjenesten. Rådets medlemmer pekte også på at saken for en stor del omhandlet den interne styring i SHdir. Det ble derfor foreslått at man burde opprette en styringsgruppe for arbeidet. En slik gruppe burde bestå av flere eksterne aktører, blant annet fra aktuelle fagmiljøer som vil kunne gi råd om behov for retningslinjer. På denne måten ville man både kunne sikre en raskere levering av retningslinjer og implementering av retningslinjene ute i tjenestene. Videre ble det anbefalt i større grad å ta i bruk retningslinjer utarbeidet av andre aktører og miljøer. Drøftingen tas til etterretning. Rådet ber om at Sosial- og helsedirektoratet legger frem saken på nytt. Direktoratet bes, som en del av saksforberedelsene, om å legge frem en oversikt over ferdig utarbeidede retningslinjer, retningslinjer som er under utarbeidelse og planlagte retningslinjer. I tillegg ønsker Rådet at SHdir redegjør for hvordan man kan få til en bredere forankring av retningslinjearbeidet ute i både primærog spesialisthelsetjenesten. Sak 09/08 Temasak: System for håndtering av ny teknologi i sykehus Assisterende direktør i Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten, Berit Mørland introduserte saken. Rådets medlemmer påpekte at dette er et tema som naturlig hører inn under Rådets mandat. Videre ble viktigheten av å påbegynne et arbeid med tanke på å få på plass et system for håndtering av ny teknologi før den introduseres i helsetjenesten understreket. Det har vært lansert ulike forslag til hvordan man et slik system kan se ut også i Norge. Men fortsatt savnes et samlet initiativ. Når det gjelder utformingen av dette systemet vil det være mulig foreta ytterligere undersøkelser av de systemene som man finner i andre vestlige land. I sin oppsummering av diskusjonen la Rådets leder vekt på at Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har sendt ut ulike signaler omkring etableringen av et slik system. Rådet ber derfor HOD om å ta initiativ til å få på plass en bred prosess på dette området. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten ønsker å delta aktivt både i det videre arbeidet med å få på plass et slik system, og som en sentral aktør når systemet er etablert. Diskusjonen tas til orientering. 7

Sak 10/08 Temasak: Innsatsstyrt finansiering av spesialisthelsetjenesten vurdering og tiltak Divisjonsdirektør i Sosial- og helsedirektoratet, Olav Valen Slåttebrekk, innledet. Han pekte på at spørsmål knyttet til Innsatsstyrt finansiering (ISF) av spesialisthelsetjenesten stadig diskuteres, og at det fra ulikt hold har blitt uttrykt skepsis til ordningen. Sosial- og helsedirektoratet fikk ved inngangen til 2007 et oppdrag fra HOD om å gjennomgå og vurdere ordningen. Direktoratets vurderinger og forslag til mulige tiltak ble lagt frem i juni 2007. Under den påfølgende diskusjonen ble det tydelig at det finnes en rekke ulike måter å nærme seg en fremtidig sak om finansiering av helsetjenesten på. Det var viktig for flere rådsmedlemmer å få satt fokus på hvordan finansieringsordningene virker som prioritering; erfaringer antyder at de kanskje ikke alltid er i tråd med intensjonene fra tidligere utredninger. Samtidig trenger tjenesten noe for sin målstyring både med henblikk på produktivitet og effektivitet. Enkelte av medlemmene pekte på vanskeligheter med å introdusere ISF på områder som psykiatri og rehabilitering. Rådets leder oppsummerte derfor diskusjonen ved å si at problemer knyttet til finansieringen av tjenestene er aktuelle for videre behandling i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering. Samtidig påpekte han at ansvaret for finansieringsordningene ligger i Sosial- og helsedirektoratet. En vei videre vil i første omgang kunne være at direktoratets representanter utarbeider en vignett innenfor dette temaet. En mulig problemstilling for en slik vignett vil kunne være knyttet til innføring av ISF innenfor psykisk helsevern. Diskusjonen tas til orientering. Sak 11/08 Orienteringssak: Presentasjon av Nasjonal samarbeidsgruppe for medisinsk og helsefaglig forskning (NSG) Administrerende direktør i Helse Sør-Øst, Bente Mikkelsen, presenterte Nasjonal samarbeidsgruppe for medisinsk og helsefaglig forskning. Under presentasjonen la hun vekt på å presentere de ulike virksomhetene som deltar i NSG og hvordan gruppen er organisert. Det ble vist eksempler på saker som så langt har vært behandlet. I tillegg fremhevet hun som viktig at enkelte av de temaene som har blitt behandlet i NSG til en viss grad er sammenfallende med de sakene som Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten har diskutert. Orienteringen tas til etterretning. 8

Sak 12/08 Eventuelt Rådets leder presenterte, som et ledd i arbeidet med å gjøre Rådets arbeid mer kjent, et forslag om å gjennomføre nasjonal konferanse i Rådets regi. Konkret var forslaget å overføre ansvaret for kvalitetskonferansen.og bedre skal det bli fra SHdir til sekretariatet og Rådet. Det fremkom ikke noen innvendinger mot forslaget fra Rådets medlemmer. Leder ba, på denne bakgrunn, Sekretariatet om å komme tilbake med en plan for en slik konferanse til møtet den 26. mars 2008. Det planlagte rådsmøtet den 20. oktober 2008 går ut. Under eventuelt ble brev fra Multippel Sklerose forbundet (MS-forbundet) datert 14. januar 2008 delt ut til medlemmene. Rådsmedlemmene ble videre forelagt et notat fra Sekretariatet vedrørende reise- og kostgodtgjørelse i forbindelse med Rådets møter. 9