Hjertesvikt Jan Erik Nordrehaug Prof. K2, MOFA, UiB
Definisjon hjertesvikt Strukturell og funksjonell svikt ved hjertet som leder til utilstrekkelig (i forhold til behov) organperfusjon Forekommer som akutt (akutt lungeødem) eller kronisk
Årsaker hjertesvikt Iskemisk hjertesykdom med redusert venstre ventrikkel funksjon Myokardsykdom (myokarditt, hypertrofisk eller dilatert kardiomyopati, avleiringssykdom i myokard (sarkoidose, amyloidose, Fabry) Klaffesykdom (inngang/utgang) dvs aortastenose, mitralstenose, eller klaffelekkasjer
Funksjonsinndeling av hjertesvikt Systolisk svikt (HF-REF)(heart failure-reduced EF) Typisk redusert EF (slagvolum dividert på LVEDV) Diastolisk svikt (HF-PEF) Karakterisert av redusert fyllning av venstre ventrikkel, typisk eldre med hypertensjon, dilatert venstre atrium, og med ekkokardiografisk påvist redusert relaksasjon av myokard (pasientene har typiske symptomer på hjertesvikt)
Venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (diastolisk volum systolisk volum)/diastolisk volum Diastolisk volum minus systolisk volum = slagvolum EF normalt 50-70% Mild reduksjon 40-50% (40-45% i studier) Moderat reduksjon 30-40% Alvorlig reduksjon <30% (<35% i studier)
Diagnose hjertesvikt HF-REF 1. Symptomer typisk for hjertesvikt 2. Kliniske tegn typisk for hjertesvikt 3. Redusert EF Alle 3 kategorier må være tilstede
Diagnose HF-PEF 1. Symptomer typisk for hjertesvikt 2. Kliniske tegn typisk for hjertesvikt 3. Normal eller subnormal (EF 45-50%) EF, og ikke dilatasjon av venstre ventrikkel 4. Relevant strukturell hjertesykdom påvises (venstre ventrikkel hypertrofi, forstørret venstre atrium, og diastolisk dysfunksjon påvist ved ekkokardiografi)
Gradering av dyspnoe: NYHA klasse I: Hjertesykdom, men ingen begrensning i fysisk aktivitet, ingen dyspnoe eller trøtthet II: Bra i hvile, går greit på flat vei, får dyspnoe i stigning (2-3 trapper eller bakker) III: Redusert fart på flat vei, dyspnoe i 1 trapp IV: Dyspnoe ved av- og påkledning, nattlig dyspnoe, gå over gulvet hjemme
Pasient med dyspnoe siste året Røker, ikke kjent hjerteinfarkt, NYHA III 1. lungesykdom eller hjertesvikt? 2. hvis normal pro-bnp foreligger IKKE hjertesvikt, hvis f eks verdi over 500 er det sikker hjertesvikt Venestuvning på halsen, perifere (ankel) ødem, bilyd over hjertet, rytme (atrieflimmer)
Diagnostic tools - imaging Assessment of LV size and function: Echocardiography Magnetic resonance imaging (MRI) Exclusion of coronary artery disease Coronary angiography CT coronary angiography Single photon emission computed tomography (SPECT)
MRI Preferred over echocardiography if poor acoustic window Infiltrative diseases Amyloidosis, sarcoidosis, hemochromatosis Late gadolinum enhancement (LGE) Distinguish between fibrosis due to myocardial infarction and fibrosis due to myocarditis Yancy CW et al Circ 2013 McCrohon JA et al Circ 2003
Behandling av hjertesvikt Involverte organ/mekanismer: hjerte (preload/afterload, sympatikus) (betablokker) nyrer (renin/angiotensin/diurese)(acei, ARB og/eller diuretikum) binyrer (aldosteron)
Behandling hjertesvikt Hvis ødemer, start med diuretikum, hvis redusert nyrefunksjon er sløyfe (loop) diuretikum best (Lasix, Burinex f eks 1 mg x1) Hvis postinfarkt svikt uten/med ødemer, start også aldosteron hemmer (Aldactone, eller Inspra (eplerenone)) All hjertesvikt/ef under 40% start ACEI eller ARB (ikke begge), gjelder og ved aortastenose All hjertesvikt/spesielt postinfarkt: betablokker
Mekanisk behandling hjertesvikt CRT (cardiac resynchronisation therapy), dvs hjertesvikt pacemaker. Det legges biventrikulære ledninger (inkludert lateralsiden av venstre ventrikkel venøst via sinus coronarius. Formålet er å oppheve dyssynkroni i ventrikkelen (inkoordinert kontraksjon er lite effektivt) Kriterier for CRT: dyspnoe NYHA II, venstre grenblokk med QRS >120 ms (helst over 150 ms), og redusert EF<35%
Akutt lungeødem Raskt insettende hviledyspnoe, skummende ekspektorat, dårlig klam pasient Årsak: oftest akuttforløp av infarkt, men og ubehandlet klaffefeil, eller akutt rask atrieflimmer hos eldre pasient, evt akutt myokarditt, eller tidligere ukjent myokardsykdom
Behandling lungeødem Mekanisk overtrykksbehandling først (CPAP)(continuous positive airway pressure), kan være nok alene Medikamentell behandling (IV diuretika, liten dose morfin som sedering og preloadsenkende (omdiskutert), IV nitroglycerin (obs hypotensjon) Rask atrieflimmer: IV Cordarone, og/eller elektrokonvertering Mekanisk behandling hvis ikke effekt av det over (individuell vurdering, ikke rutine): Impella perkutan venstre ventrikkel pumpe
Dokumentasjon hjertesvikt behandling Diuretics Mainly individualized Relieve symptoms of fluid retention Flexible use Effect on survival not known Patterson JH et al. Pharmacotherapy 1994
ACE-inhibitors The Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) The Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Treatment Trial CONSENSUS - mortality SOLVD Treatment - mortality The CONSENSUS study group. N Engl J Med 1987 Konstam MA et al. Circ 1993 The SOLVD investigators N Engl J Med 1991
ACE-inhibitors The Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) The Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Treatment Trial CONSENSUS - mortality SOLVD Treatment - mortality 16-27% mortality 26% HF hospitalization The CONSENSUS study group. N Engl J Med 1987 Konstam MA et al. Circ 1993 The SOLVD investigators N Engl J Med 1991
Beta-blockers Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II) Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) CIBIS-II COPERNICUS MERIT-HF CIBIS-II investigators Lancet 1999 Packer M et al. N Engl J Med 2001 MERIT-HF Study Group Lancet 1999
ARBs Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT) The Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM-Added and CHARM- Alternative) Val-HeFT CHARM-Added CHARM-Alternative Cohn JN et al. N Engl J Med 2001 McMurray JJV et al. Lancet 2003 Granger CB et al. Lancet 2003
Aldosterone antagonists The Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) The Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF) RALES EMPHASIS-HF Pitt B et al. N Engl J Med 1999 Zannad F et al. N Engl J Med 2011
Aldosterone antagonists The Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) The Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF) RALES EMPHASIS-HF 30% death 37% cardiovascular death or HF hospitalization Pitt B et al. N Engl J Med 1999 Zannad F et al. N Engl J Med 2011
Future treatment options Angiotensin II Receptor blocker Neprilysin Inhibitor (ARNI): valsartan + neprilysin inhibitor (Entresto) PARADIGM-HF study: 20% reduction in the composite outcome of hospitalization for heart failure and cardiovascular death McMurray JJV et al. N Engl J Med 2014 Stem cell therapy Meta-analysis showed reduced mortality and improved cardiac function in DCM Jiao R et al. Saudi Med J 2014
Recommendations on treatment for heart failure (ESC) Beta-blocker, ACE-inhibitors (or ARBs if ACEi not tolerated), and aldosterone antagonists: 1A McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012
Devices Implantable cardioverter defibrillator (ICD) Approx. 30% of all deaths in non-ischemic DCM are sudden ICD: detects dangerously fast heart beats and gives chock to correct the rhythm Secondary prevention: non-controversial Primary prevention: Epstein AE et al. J Am Coll Cardiol 2008 McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012
Life style modifications Exercise training is recommended Limited information on type and intensity of exercise Elderly often not included in trials Smoking cessation Reduce alcohol consumption Weight control McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012 O Connor CM et al. JAMA 2009 Maron BJ et al. JACC 2005 Paterna S et al. Clin Sci 2008