Hvordan vurderer og håndterer vi risiko? Frank Weber Dr.
Sikkerhetskulturer i andre land er ikke like! Frank Weber Dr. Frank Weber Dr.
Det skal ikke skje hos oss siviliserte. Frank Weber Dr.
er du sikker på det? Frank Weber Dr.
risiko-akseptans
Risikovurdering på US-colleges Frank Weber Dr.
Europeisk syn: Klart, Amerikaner er gale! USA syn på Self-Defense Frank Weber Dr. Frank Weber Dr.
Hva tror du, at Amerikanere synes om..i Europa? Frank Weber Dr.
..eller om en person som ikke kan forsvare seg selv? Frank Weber Dr.
Hva tror du er virkelig risikabelt? Kan det være at vi feilbedømmer risiko? Frank Weber Dr.
risikoakseptans Frank Weber Dr.
Det er farlig, men hvor mange dør pga dette? individuell risikotolerans Frank Weber Dr.
Risiko å dø per 100.000 (2013) Frank Weber Dr. Norge Tyskland Columbia USA Suicid 12 12 65 17 Drap 1 1 62 7
Bilulykker worldwide Frank Weber Dr. land Døde personer / 100.000 Namibia 45 Thailand 44 USA 14 F 7 Tyskland 6 N 5 NL 4
Hvem dør mest? Frank Weber Dr.
Hvorfor er ungdom så gale? Frank Weber Dr.
Hvor ligger grensen? Frank Weber Dr. det må prøves!
Ungdoms- vs. voksne-hjerne Frank Weber Dr.
Frank Weber Dr.
«Neurogenesis» er pågående Frank Weber Dr.
Mortaliteten x flycrash /dag!!! Frank Weber Dr.
Mortalitet worldwide Frank Weber Dr. mortalitet antall / år Antall / dag Flycrash / dag 400 pasagere Pneumoni 2006 3,9 mill 10.685 x 27 AIDS 2013 1,5 mill 7.945 x 20 TBC 2006 1,6 mill 4.383 x 11 Malaria 2015 421.000 1.153 x 3 Bilulykke 2015 1,2 mill 3.287 x 8
Sykh.-dødelighet /år Norge, Tyskl., USA Frank Weber Dr. p.g.a. med. feilbehandling Norge ca. 1.000 Tyskl. ca. 17.500 2,7/dag 48/dag USA ca. 70.000 192/dag
uønsket hendelse på sykehus Frank Weber Dr. 5-10% Norge, DK, Tyskland kun 1 : 30 ble rapportert
Frank Weber Dr.
Derfor rapportere vi! Frank Weber Dr.
dødelighet anestesi 1: 150-200.000 Frank Weber Dr. ASA 1+2 1: 20.000-250.000 ASA 3 1: 3700 ASA 4 1: 1800 alvorlig syke > eldre > barn > voksne
30 day mortality elective colon-opr. 2013 Frank Weber Dr. USA 3,2 / 100 NZ 2,1 / 100 NL 4,5 / 100
Hva heter killer nr. 4? Frank Weber Dr. 1 2 3 4?
Infeksjoner på sykehus Frank Weber Dr. Frank Weber Dr.
undervurdert killer Frank Weber Dr.
5-6% nosokomiale infeksjoner Frank Weber Dr. 60.-70.000 /år i Norge Mortalitet 2.000 Norge!! 1/3 luftvei-infeksjon 1/3 urinvei-infeksjon 1/3 sår-infeksjon
Hånddesinfeksjon!!!!!! Frank Weber Dr. etter hver eneste kontakt med pasienten hånddesinfeksjon! Du ser det ikke, men husk at DU!! redder liv og reduserer infeksjonsfare! Kjære leger husk, at dere er de dårligste med hånddesinfeksjon!
Er «multi-tasking» klokt?
Multitasking funker ikke!
Hvor lenge sover du?
Feil og mangel på søvn
søvnmangel
Det er lov å ta en liten lur
La deg ikke forstyrre!
Steng døren, har en «non go area»!
Hva gjør stress med kroppen vår?
Stress performance curve
Permanent stress ødelegger hjernen
Stress er usunt
ikke noe stress stor safety margin Frank Weber Dr. Maksimal prestasjons nivå Minimum prestasjons nivå
Safety Margin Maksimal prestasjons nivå Frank Weber Dr. Difficul t airway iv Stabil narkose laryngospa smus Minimum prestasjons nivå
Stress blokkerer hjernen
Stress og uønsket hendelse «Life changing events» Partner/ barn døde 100 Skilsmisse 73 Bryllup 50 alvorlig sykdom 53 Start pensjon 45 Seksuelle vanskeligheter 39 permanent krangel»på hjemmebanen» 35 Barn flytte ut 29 Urettferdig kritikk 29
Flere stressorer: veie til feil/katastrofe Frank Weber Dr. feil -katastrofe Safety margin Neste uhel Maksimal prestasjons nivå Minimum prestasjons niveå
Jeg får ikke noe til Hva heter syndromet? Frank Weber Dr. Minimum prestasjons nivå Maksimal prestasjons nivå
Kompleksiteten øker fare for feil
Stress og uønskede hendelser MTBF mean time between failure Tid-MTBF Frank Weber Dr. stress
Sannsynlighet for feil Prof. Bubb, Tech.Uni Muenchen Frank Weber Dr. Kategori feilsannsynlighet MTBF Enkle oppgaver 1:1000 33 min Komplekse oppgaver 1:100 5 min Kompl. oppg.+ stress + tidpress 1:10 < 30 sek
Feil på stort sykehus per dag Prof. Bupp Tech.Uni Muenchen 1200 sykehus ansatte 900 arbeider med pasienter 900 x 7,5 timer = 6300 timer enkle oppgaver, ingen stress, ikke tidspress minst 12.600 uønsket hendelse /dag 4.600.000 uønsket hendelse /år
Gjenkjenne risiko!
Swiss chees risk model
feil-medisineringer flest hos: barn < 1 år (dosene er feil beregnet) eldre (bruker flere medisiner) Årsak :stress, travelhet, kommunikasjon, utydelig kurveføring, søvnmangel, rapportering på 100 feil-medisineringer : 5 nestenskader 1 reell pasientskade
legemiddel feil TNorL 13 2009 1,3-3,6 % prospektive studier 0,1-0,7 % retrospektive studier kun 5% ble rapportert nesten ingen lege rapporterer feil! feildosering 51% feiladministrering 18% feil legemiddel 17% feil pasient 12% utgått dato 1% allergi mot legemiddel 1%
5 x Rule R right patient R right drug R right dose R right time R right line
Kommunikasjon
Vår hjerne lurer oss!
Tenk på tunnel Frank Weber Dr.
Tenk på egypten Frank Weber Dr
Tenk og se en gang til.. Hva er din «mind model»?
to gamle kvinner fra gården
så ung og vakkert.
tagetfixation due to mind modeling Frank Weber Dr.
Holder total-oversikt! «Soom» deg ut! Frank Weber Dr.
La deg ikke stresse, tar en pause!
-
ungdom og selvkontroll
Har du hørt om extended castle law?
Amerikanere tror, at vi Europeere må være gale og Europeere tror at USA er crazy!
Hva er diagnosen? Frank Weber Dr.