Pasientenes helsetjeneste men vet ikke behandlerne best da? (stort sett laget før Primærhelsemeldingen ble lagt ut i går ettermiddag) Dagfinn Haarr 8. mai 2015
Dette seminaret har gitt oss mange innspill (men ikke så mange svar, synes jeg) Mitt svar kommer på nest siste lysbilde 2
Et kort sideblikk på en knapt 24 timer gammel primærhelsetjenestemelding Her snakkes det virkelig om samhandling: Primærmedisinske team Løs opp silotenkningen i kommunene Kommunal øyeblikkelig hjelp også for rus og psykiatri Psykologplikt for kommunene Integrert behandling, utredning, rehabilitering og habilitering Så langt, klarer jeg ikke å se hvorledes denne skal kobles på pasientens helsetjeneste slik den ble presentert i 2014 3
Min mormor og professor Brandt 4
Behandler Helsetjener 5
Maktens grammatikk: Det er verbene som gir makt Den som eier verbene, har makta Jo flere verb vi har til disposisjon, desto mer får vi gjort Subjektet handler, objektet blir behandlet Pasientens helsetjeneste ser ut til å innebære å flytte verbene fra helsetjenerne og over til pasienten (pasienten som objekt går over til å bli subjekt). Det blir ikke flere verb til rådighet. Det kan skape problemer for helsetjenerne og dermed for pasientene selv om de sitter med flere verb på hånden! 6
Tre hatter på hodet Styremedlem fra 2006 i Norsk forening for rus- og avhengighetsmedisin, skal også fremføre synspunkter fra spesialisthelsetjenesten (TSB) Samfunnsmedisiner (spesialist i samfunnsmedisin, kommuneoverlege i Kristiansand og Birkenes) Fotsoldat (fastlege for 332 pasienter med rusproblemer gjennom 15 (2200) år, storhenviser til TSB), deltaker i 4600 ansvarsgruppemøter, kokt ca. 5m³ kaffe 7
Pasientens helsetjeneste anno 2014 (slik jeg har oppfattet den) = Pasientens sykehustjeneste Pasienten i sentrum (og der står allerede noen andre; (helsepersonellet?), jfr Helseministeren) Redusere plunder og heft i spesialisthelsetjenesten Øke konkurransen mellom offentlige og private Økte valgmuligheter for spesialistutredning - og behandling Lite beskrevet hvorledes helheten for pasienter med sammensatte behov skal sikres Primærhelsetjenesten er foreløpig ikke en del av pasientens helsetjeneste (pr 01.05.15). Utdypes av fersk høring: Forskrift for fritt behandlingsvalg 8
Den perfekte kandidat for pasientens helsetjeneste 9
En viss fare for Matteuseffekten, ikke minst i rus/psykiatrifeltet «Den, hvo meget haver, skal mere gives. Den hvo lidet haver, skal alt fratages» En reform som egner seg utmerket for enkeltsykdommer/problemer For eksempel pakkeforløp i kreftmedisinen og for de som finner fram i systemet Gjennomføringen av systemet kan bety utilsiktede vridninger og prioriteringer 10
En god los er helt nødvendig Dersom en pasient skal benytte systemet, må hun være kompetent selv eller ha en god los Det er ikke beskrevet hvorledes pasienten skal få hjelp til å finne ut i systemet, annet enn noen få ord om fastlegene Ingen har konferert med fastlegene om hvorledes de ser på sin rolle som los, så vidt meg bekjent 11
Slik blir pasientlogistikken: «The long and winding road» Henvisning sendes spes.ht for vurdering Pasienten får rettigheter Pasienten får brev om rettigheter Pasienten kontakter behandlingssted Pasienten kontakter vurderingsinstansen for oversendelse av opplysninger til behandlingssted Vurderende instans sender opplysningene til privat leverandør med godkjenning Leverandør setter pasienten på venteliste og melder til vurderingsinstansen Vurderende instans noterer dette og stryker henne fra sin venteliste Pasienten kalles inn Helsehjelpen starter, ventetiden er over Epikrise etter ordinære regler, eller Overføring av pas til den offentlige helse Tjenesten ved behov 12
Behandlingskjede eller behandlingsklase(cluster) Slik er pasientens helsestjeneste tenkt organisert: Ja til pakkeforløp, men la pakken være helhetlig og integrert! Mange rus- og psykiatripasienter trenger få integrert utredning, behandling, somatisk behandling hjelp med bolig, hjelp med økonomi, hjelp med å etablere sosiale relasjoner behandling og rehabilitering på samme tid 13
Et samfunnsmedisinsk blikk: Systemet forutsetter et konstant «marked» for spesialisthelsetjenester, og en objektiv vurdering av rett til helsehjelp MEN: >60% av forbruket av spesialisthelsetjenester er etterspørselsstyrt og ikke objektivt Økende bekymring for overbehandling, jfr British Medical Journal Ingen aktivitetsbegrensninger både i helseforetakene og private tilbydere, dette kan medføre «brain-drain» fra en kommunehelsetjeneste som uansett må bygge opp en helt annen og spisset helsekompetanse enn i dag kan medføre omfordeling av helsepenger fra førstelinjen til spesialisthelsetjenesten og private spesialisthelsetjenester (gitt at ressurstilgangen er konstant) Egner seg dårlig for fremtidens pasienter (og dagens rus- og psykiatripasienter) med mange kroniske lidelser i samme kropp og sjel 14
Men selvsagt Å redusere plunder og heft og dårlig organisering, er en felles motivasjon Å sikre rask behandling av lidelser som kan behandles raskt (men ikke rask overbehandling), er en felles motivasjon Å få både offentlige og private spesialisthelsetjenester til å bli mer effektive, kan være bra 15
En liten førstelinje-avmakts-kommentar: Kommunene må ta seg av alle, men makta ligger i spesialisthelsetjenesten Maktfordelingen mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er uheldig. I rusfeltet er LAR-forskriften og LAR-retningslinjene stygge eksempler på manglende tiltro til både fastleger og pasientene selv. Det har gitt seg mange utrivelige utslag fordi spesialisthelsetjenesten etter min erfaring har misbrukt sin makt i mange tilfeller. Inntaksteam (som ikke har deltakelse fra førstelinjen) kan suverent sette til side et langvarig og omhyggelig arbeid med en henvisning dersom de i sin visdom finner at en annen behandling (eller ingen behandling i TSB) er best for pasienten. Før man får ryddet opp i denne ulike maktfordelingen, blir det umulig å innføre pasientens helsevesen som en gjennomgripende reform 16
Hva sier Skriften(e)? 17
Det gamle (ROP-retningslinjene) og det nye (Sammen om mestring) testamente er samstemte: Pasientene/brukerne skal i sentrum Det skal lages samarbeidsavtaler mellom behandlingsnivåene Pasientene skal ha utredning og behandling på det behandlingsnivået som passer til alvorlighetsgraden Utredning og behandling skal skje integrert Sosiale problemer (økonomi, bolig etc) skal forsøkes løst parallelt med utredning og behandling Individuell plan er storartet Samhandling skal finne sted 18
Jeg er i tvil om hvor pasientens helsetjeneste passer inn i den forrige reformen: Samhandlingsreformen Tre modeller for samhandling i helsetjenesten Dagens normaltilstand etter Samhandlingsreformen Å skite i hverandres reir og få ros for det Fellesreir! 19
29.04.15: Forslag til forskrift for fritt behandlingsvalg, noen momenter: Det blir ikke satt krav til kompetanse hos private avtaleparter Leverandøren kan kun levere tjenester den er godkjent for Leverandøren skal delta i samarbeid og samhandling, gi den kommunale helse- og omsorgstjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift Leverandøren skal lage individuell plan etter behov 20
Et sannhetens ord på side 47 i høringsdokumentet: «Private virksomheter vil kunne ha mindre kontakt med kommunehelsetjenesten enn offentlige institusjoner..» 21
Fritt behandlingsvalg for en pasient med mer enn ett helseproblem, hvor skal jeg gå med sjekken min? 22
Ingen steder! Følgende kommer ikke med i systemet med fritt behandlingsvalg: - Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten - Pasienter med lavfrekvente tilstander som krever høyspesialisert utredning og behandling - Tvang etter helse- og omsorgs- og psykiatrilovene - Barn og unge som trenger døgnbehandling 23
Hva kan pasientens helsetjeneste, (inkludert fritt behandlingsvalg) bety for offentlig drevet Tverrfaglig Spesialisert Behandling? TSB er en spesialisthelsetjeneste som ikke engang er kommet i puberteten og som først har fått EN egen legespesialist Små og sårbare fagmiljøer Svak forskningsinnsats, store oppgaver med fagutvikling Store oppgaver med å utdanne personell Blant de mest lidende ruspasientene, er psykiske lidelser nesten en selvfølge Blant visse grupper tunge psykiske lidelser, er rus(mis)bruk nesten en selvfølge Foreløpig langt fram til å oppfylle intensjonene i ROPretningslinjene om integrert utredning og behandling 24
TSB, fortsatt Et stort antall private institusjoner og tiltak som gjør en god jobb, men ofte rettet mot spesielle pasientgrupper En betydelig og reell fare for personellmessig utarming og redusert faglighet i TSB Fritt behandlingsvalg kan gi en skjevfordeling av pasientene (mer lidende pasienter i det offentlige TSB) Enda vanskeligere å få oversikt over behandlingsinstitusjoner og -metoder 25
En avrunding Mange gode intensjoner med pasientens helsetjeneste Kan gi skjevheter som både kan gå ut over de mest lidende pasientene og kommunehelsetjenestens mulighet for å hjelpe dem Kan bidra til at TSB får større problemer både økonmisk, faglig og personellmessig til å fylle sine oppgaver Er det virkelig så lurt at pasienten skal være i sentrum? 26
Hvor ønsker mine pasienter å være? Dagens helsevesen i flg Høie Behandlerne rundt bordet har verbene Mitt ideal (og FO sitt) Her øker antall verb og vi deler på dem Pasientens helsevesen Pasienten har fått mange verb, men hva skal hun bruke dem til? 27
En avslutning med alle tre hatter Pasientens helsetjeneste slik den fremstår i dag, er etter min oppfatning ikke svaret på dagens eller fremtidens største utfordringer; kroniske og sammensatte helseproblemer (somatiske plager, psykiske plager og rusproblemer) En omfordeling av makt er helt nødvendig for å få pasientens helsetjeneste til å fungere godt for flest mulig Makten (verbene) må fordeles likeverdig mellom spesialisthelsetjenesten, førstelinjetjenestene og pasienten, og pasienten må få skikkelig hjelp til å forvalte sine verb! For de tyngst lidende pasientene, er det bare førstelinjen som kan gi denne hjelpen. 28
Nest siste lysbilde: 29
Pasientenes helsetjeneste men vet ikke behandlerne best da? MITT SVAR: Behandlerne (spesialistene) vet mye Pasientene vet mer Fotsoldatene i førstelinjen vet mye Men ingen vet alt, ingen vet best, derfor må vi lage pasientens helsetjeneste slik at alle tre får makt til å delta med sin ekspertise
Takk for oppmerksomheten 31