Koronar angiografi, FFR og andre intrakoronare billedteknikker Rune Wiseth Klinikk for hjertemedisin St. Olavs Hospital/ NTNU Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim, 10/10-16
Disposisjon Invasiv koronar angiografi Intrakoronar trykkmåling Intrakoronar ultralyd/oct/nirs Transthorakal CFR-måling Tanker om videre utvikling
Disposisjon Invasiv koronar angiografi Intrakoronar trykkmåling Intrakoronar ultralyd/oct/nirs Transthorakal CFR-måling Tanker om videre utvikling
Disposisjon Invasiv koronar angiografi - Anatomi Intrakoronar trykkmåling - Fysiologi Intrakoronar ultralyd/oct/nirs - Anatomi Transthorakal CFR-måling - Fysiologi Tanker om videre utvikling
Atherosclerose Koronar stenose Myokardischemi Angina pectoris
Atherosclerose Koronar stenose Koronar ischemi Angina ved 50-70% diameterstenose Angina pectoris
Koronar diagnostikk Anamnese Ischemitesting AEKG Myokardscintigrafi Stress-ekkokardiografi Definere koronaranatomi/-patologi
Koronarsykdom - utredning ANAMNESE Ischemitesting Angiografi
Koronaranatomi Koronar angiografi Standard metode
Koronar angiografi - St. Olavs Hospital 1995-2015 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Norge: Ca 30 000 koronare angiografier årlig
Metoden Lokalanestesi Tilgang A. radialis Norge: Ca 85 % fra a. radialis A.femoralis Selektiv injeksjon av røntgenkontrast
Koronararteriesegmentene Multiple projeksjoner LAD Diagonaler Septaler Cx Marginalgrener Høyre RDP (oftest) Evt bakre ventrikkelgren
Koronar angiografi Indikasjoner Ustabile koronarsyndromer NSTEMI STEMI Stabil koronarsykdom Diagnostisk ved uklare brystsmerter
Koronar angiografi Komplikasjoner Mortalitet 1-1,5 Hjerteinfarkt 1-2 Nevrologiske utfall Permanente 1-5 Forbigående 3-5 Karskade/blødning Kirurgisk korreksjon 1-2% Konservativt behandlet 1-5% Død, hjerteinfarkt, slag: 0.1-0.2% Camm, ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2009
Koronar angiografi - resultater Normale koronarkar Veggforandringer - ingen signifikante stenoser Signifikant patologi (>50% diameterstenose i minst ett kar) Enkarsykdom Tokarsykdom Trekarsykdom Hovedstammestenose
Kliniske konsekvenser av koronar angiografi Trondheim 2015 PCI 41 % ACB 8 % Klaff, aorta, etc 7 % Ingen invasive tiltak 44 %
Kliniske konsekvenser av koronar angiografi Trondheim 2015 PCI 41 % ACB 8 % Klaff, aorta, etc 7 % Ingen invasive tiltak 44 %
Grovt mål! Enkar/tokar/trekar
SYNTAX score Angir kompleksitet i forhold til PCI
SYNTAX score For hvert segment med signifikant stenose beregnes en score Høyre/venstre dominans? Totalokklusjon? Trifurkatur? Bifurkatur Slynget? Lesjonens lengde > 20 mm? Mye kalk? Trombe?
SYNTAX-score
Pas 1 Pas 2 SYNTAX score 5 SYNTAX score 44
Trekarsykdom kan være hva som helst Belbo og Segtnan. Studentoppgave NTNU 2010
Koronar angiografi - begrensinger Fremstiller kun lumen av arterien Relativ innsnevring til annet (sykt?) segment Lite informasjon om patologi i karveggen Lite fysiologisk informasjon Fysiologisk betydning av stenose avhenger av Stenosegrad Stenoselengde
Koronar angiografi Semikvantitativ fysiologisk flowvurdering TIMI flow grade TIMI 0 = ingen flow forbi lesjonen TIMI 1 = flow forbi stenosen, men hele arterien fylles ikke TIMI 2 = hele arterien fylles, men langsommere enn normalt TIMI 3 = normal flow ved kontrastinjeksjon TIMI 1 TIMI 3
Intrakoronar trykkmåling Måler trykkfall over stenose under vasodilatasjon FFR = maximal flow med stenose/maximal flow uten stenose FFR < 0,75-0.80 hemodynamisk signifikant
Intrakoronar trykkmåling ( FFR )
Adenosine P a 100 mmhg Proximal to the Stenosis Crossing the Stenosis Distal to the Stenosis P d 0 mm Hg
Adenosin FFR Adenosinstimulering opphever perifere motstand Epikardiale stenose eneste flowbegrensende faktor
Klinisk nytte av FFR Indikasjon: Grensesignifikante stenoser ved koronar angio Er stenosen hemodynamisk signifikant?
Er dette en signifikant stenose? PCI? M.G. male 44 yrs
Adenosine P a 100 mmhg Proximal to the Stenosis Crossing the Stenosis Distal to the Stenosis FFR=98/117=0.84 P d 0 mm Hg
Kasuistikk Hypertensjon NSTEMI AEKG pos ved 100W CCS 1-2
Kasuistikk Hypertensjon NSTEMI AEKG pos ved 100W CCS 1-2
Kasuistikk Hypertensjon NSTEMI AEKG pos ved 100W CCS 1-2
Fysiologisk betydning av en stenose avhenger av mengden viabelt myokardvev distalt for lesjonen
FFR - Praktisk gjennomføring Grønn venflon i albuevene Kalibrering når trykksensor er ved kateterspiss Trykkwire føres forbi stenose Adenosin iv 140 mikrogram/kg/min Svie/tranghet i brystet Obs asthma, AV-blokk 2-3 minutters infusjon FFR<0.75: Stentimplantasjon over trykkwire
FFR er en robust metode Reproduserbar Påvirkes ikke av hjertefrekvens, blodtrykk, kontraktilitet Normalverdi er den samme uansett koronararterie, alder, kjønn etc. (normalverdi: 1.0) Godt egnet til å vurdere hemodynamisk signifikans av hovedstammestenoser Bedre enn IVUS
FFR-guided vs. angio-guided revaskularisering FFR=0.94 FFR=0.88 FFR=0.57 Skyldig! Angiografisk tokarsykdom funksjonelt enkarsykdom
FAME-studien, NEJM 2009 Angio FFR Antall stenter 2,7 1,9 p<0,001 MACE 12 mnd 18,3% 13,2% p=0.02 (død, infarkt, ny revask) 37% av alle stenoser >50% hadde FFR > 0,80 - disse ble ikke PCIbehandlet
Koronar angio vs FFR Stenose ved QCA vs FFR-måling QCA 50-70% 71-90% 91-99% FFR < 80 35% 80% 96% Tonino et al JACC 2010
FAME-studien, NEJM 2009
ifr instantaneous wave-free ratio I wave-free vindu er mikrovaskulære motstand lav - adenosin ikke nødvendig?
Transthoracal Coronary Flow Reserve (CFR) Coronary flow reserve: Forholdet mellom makismal flow (stimulert) og basalflow i et koronarkar Adenosine i.v => hyperemi (flow øker) CFR = V max (m/s)/v basal (m/s) = (forholdstall) Måler hastigheter med Doppler
2, 0
OPL f59 CFR-PDA: 0,49 / 0,42= 1.17. Holte E et al. Cardiovascular Ultrasound 2007,5:33
OPL f59 Reinnlagt 14 d etter PCI og stenting, med nye brystsmerter CFR-PDA: 2,4
Intrakoronar ultralyd Supplement til koronar angiografi Ultralydkateter føres inn på samme måte som PCIballong 20-40 MHz prober Stenosemorfologi Kalk Eksentrisitet Grad av lumen obstruksjon Stentresultat Tilstrekkelig ekspansjon av stent?
IVUS og virtual histology Karakteriserer vev basert på reflektert ultralydsignal fra årevegg Forskningsverktøy
Virtual histology Pre Post Rødt = necrotic core Grønt = fibrous
Optical coherence tomography - OCT
OCT- optical coherence tomography
NIRS near-infrared spectroscopy Måler lipidinnhold i årevegg
PLAKK-KARAKTERISERING Intracoronary NIRS catheter with a rotating infrared laser tip and resulting NIRS chemogram. Gebhard C et al. Eur Heart J 2014;35:263-265 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.
LCBI-målinger i ulike lesjoner i høyre koronararterie LCBI = lipid core burden index
Koronar bilde diagnostikk Tanker om videre utvikling Standard invasiv koronar angiografi FFR Transthoracal CFR Intrakoronar ultralyd OCT NIRS
Koronararterier og diagnostikk Tanker om videre utvikling Standard invasiv koronar angiografi Fortsatt hovedmetode/referansemetode FFR Metode i stadig mer bruk. Robust. Bør benyttes mer ifr vil komme metoden enda mer anvendbar Transthoracal CFR Forskningsverktøy. Kan avklare noen kliniske situasjoner. Intrakoronar ultralyd Begrenset klinisk bruk, viktig forskningsverktøy OCT Begrenset, men økende klinisk bruk NIRS Forskningsverktøy