Vestre Viken HF Rapport nr 15/2011 Faktaundersøkelse melding om kodepraksis Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 1 av 11
Innhold 1. Innledning... 2 2. Oppsummering av fakta... 3 3. Kodepraksis for pasientopphold ved behandling med hyaluronsyre... 4 4. Kodepraksis for pasientopphold for andre dagkirurgiske behandlinger... 5 5. Organisering av kontroller og oppfølging av kodearbeidet i den angjeldende avdeling og klinikk... 6 6. Andre forhold... 8 7. Vedlegg... 11 1. Innledning Bakgrunn, målsettinger og omfang Styret i Vestre Viken HF v /styreleder anmodet den 14. 10.2011 konsernrevisjonen Helse Sør-Øst om å undersøke fakta i sak relatert til avviksmelding om kodepraksis for polikliniske pasienter og dagpasienter ved Ortopedisk avdeling, Drammen sykehus. Konsernrevisjonen har påtatt seg å gjøre dette etter tilslutning fra sin oppdragsgiver som er revisjonskomiteen i Helse Sør-Øst RHF. Konsernrevisjonen var også bedt om å ta kontakt med en person utenfor foretaksledelsen som hadde en sak å melde. Dette ble gjort 5.10.2011 og konsernrevisjonen mottok samtidig kopi av avviksmelding og kopi av e-poster med tilleggsinformasjon som er sendt internt i helseforetaket i perioden. Konsernrevisjonen er i utgangspunktet ikke en instans med ansvar for å håndtere meldinger, men vil når informasjon mottas undersøke om ledelse og styret er informert. (ref. pkt. 6.4) I samråd med styreleder, har målet med faktaundersøkelsen vært å beskrive: Hva de meldte sakene gjelder Om det har funnet sted feil koding, og i så fall: o Hvilken form for feilkoding har funnet sted o Over hvor lang tid praksisen har pågått o Hvilket omfang den eventuelle feilkodingen har o Hvem har vært involvert i etablering og gjennomføring av praksisen Hvordan kontroller og oppfølging av kodearbeidet er organisert i den angjeldende avdeling og klinikk, foretaket. Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 11
Vurdere om andre forhold som eventuelt avdekkes underveis må kartlegges og vurderes Konsernrevisjonen har i sakens anledning mottatt kopi av avviksmeldingen med tilhørende dokumentasjon. Denne dokumentasjonen består av en avviksmelding i avviksog meldesystemet datert 04.10.2011, kopi av e-poster med meldinger om avvik fra 27.7.2011, samt i perioden etter at registrering i avviks- og meldesystemet ble foretatt. I fortsettelsen benevnes dette samlet som avviksmelding. Avviksmeldingen har vist at det er koderelaterte forhold som undersøkes. Disse er: - Kodepraksis for pasientopphold ved behandling med hyaluronsyre ved Ortopedisk avdeling, Drammen sykehus - Kodepraksis for pasientopphold for andre dagkirurgiske behandlinger Etter dette har konsernrevisjonen kartlagt fakta i saken gjennom å innhente dokumentasjon og virksomhetsdata fra PASEPJ-systemet (pasientadministrativt system/pasientjournal). I tillegg er det gjennomført intervjuer med ansatte og ledere i den berørte klinikken og møter for å avstemme fakta. Kartleggingen har pågått frem til 23.11.2011 og er utført av konsernrevisor Liv Todnem og internrevisor Marte Vestengen. Oversikt over gjennomførte møter og intervjuer, samt mottatt og innhentet dokumentasjon, fremkommer av utrykte vedlegg. 2. Oppsummering av fakta Oppsummering Kodepraksis for behandling med hyaluronsyre Faktaundersøkelsen viser at praksis med registrering av innleggelse for pasienter som er behandlet poliklinisk eller dagkirurgisk med hyaluronsyre, og som fysisk ikke innlegges, er etablert av økonomiske årsaker. Det er bekreftet å ha funnet sted feilkoding (sak 102/2011). Det er kartlagt og beskrevet hvordan registrering av koder av innleggelser skjer. Faktaundersøkelsen viser at dette er en etablert og kjent praksis i avdelingen. Faktaundersøkelsen gir ikke svar på omfang og tidsrom for kodepraksisen, kun et anslag på årstall når praksis startet. Kodepraksis for pasientopphold for andre dagkirurgiske behandlinger Faktaundersøkelsen har vist at det for andre pasientgrupper som avviksmeldingen omhandler, hvor pasienter registreres som innlagte på post O25 og gis permisjon, at innleggelse ikke er medisinsk faglig begrunnet med dokumentasjon i pasientjournalen. Omfanget av andre pasientgrupper er for 2011 høyere enn antall pasienter som er behandlet med hyaluronsyre. Imidlertid omfattes andre pasientgrupper av flere typer diagnoser og behandlinger og det er ikke entydig hvorvidt de kan ha hatt behov for innleggelse med permisjon som gir rett til åpen retur, eller ikke. Det er ikke dokumentert om disse pasientene faktisk har hatt behov for innleggelse. Hvorvidt disse oppholdene er feilkodet må undersøkes nærmere. Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 11
3. Kodepraksis for pasientopphold ved behandling med hyaluronsyre I avviksmeldingen er hovedfokus knyttet til avvik ved at pasientopphold hvor pasienten blir behandlet med hyaluronsyre ved injeksjoner, hovedsakelig i kne (behandlingskodetng11) er registrert som innleggelse, men hvor pasienten ikke fysisk innlegges. Sammendrag fakta Faktaundersøkelsen viser at praksis med registrering av innleggelse for pasienter som er behandlet poliklinisk eller dagkirurgisk med hyaluronsyre, og som fysisk ikke innlegges, er etablert av økonomiske årsaker. Det er bekreftet å ha funnet sted feilkoding (sak 102/2011). Det er kartlagt og beskrevet hvordan registrering av koder av innleggelser skjer. Faktaundersøkelsen viser at dette er en etablert og kjent praksis i avdelingen. Faktaundersøkelsen gir ikke svar på omfang og tidsrom for kodepraksisen, kun et anslag på årstall når praksis startet. Beskrivelse av prosess for koding av innleggelser Det er legen som behandler pasienten som setter koder for diagnose, prosedyre og omsorgsnivå. Henvisninger for pasienter som skal behandles med hyaluronsyre blir vurdert og registrert i det pasientadministrative systemet med det omsorgsnivå de skal behandles på, poliklinikk eller dagkirurgi. Pasienten blir innkalt i tråd med ordinære prosedyrer i foretaket og behandlingen gis som planlagt. Når behandling er utført og legen beslutter innleggelse, fyller legen ut et eget skjema som følger pasienten til helsesekretær som på grunnlag av legens instruksjoner endrer registrering av omsorgsnivå poliklinikk eller dagkirurgi til innleggelse (egen funksjon i DIPS). Skjemaet blir liggende hos helsesekretær i påvente av at legen skal beslutte når pasienten skal registreres som utskrevet. Det har ikke vært etablert praksis med å dokumentere innleggelse og utskrivning i pasientjournalen (innleggelsesnotat, eventuell telefonkontakt eller notat om utskriving) for disse pasientene, eventuelt informasjon om at pasienten er gitt permisjon. Dagkirurgisk seksjon har fysisk 2 senger og disse er organisert innenfor Kirurgisk Ortopedisk sengepost (KO). Innleggelse knyttet til behandling med hyaluronsyre er imidlertid registrert på post O25 som ikke er en fysisk post. Det har ikke vært mulig å finne dokumentasjon på om noen av disse pasientene i perioden som avviksmeldingen gjelder faktisk ble innlagt i den perioden de er registrert som innlagt eller om de har vært til kontroll før utskrivning. Omfang og tidsrom Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 11
Behandlingen med injeksjoner av hyaluronsyre gis kun ved Ortopedisk avdeling, Drammen sykehus, Vestre Viken HF. Behandling er praktisert over tid men vesentlig vært i bruk fra rundt 2005. Fra oppstarten med denne behandlingen har avdelingen opplyst at det har vært aktuelt med innleggelser, men det er ikke funnet noe konkret skifte tidsmessig for når praksis ble endret fra innleggelse til poliklinikk og dagkirurgi. Gjennomgang av konkrete pasientopphold som er utført som ledd i foretakets videre undersøkelser knyttet til avviksmeldingen viser at det finnes tilfeller hvor medisinsk vurdering for innleggelse ikke er dokumentert tilbake til 2005. Helt eksakt antall behandlinger hvor pasienten fysisk ikke har vært innlagt vil måtte verifiseres gjennom utvidet kontroll for å få fullstendig oversikt. Hvem har vært involvert i praksisen Ortopedisk avdeling, Drammen sykehus, Vestre Viken HF er avdelingen hvor denne praksisen er etablert. Ansatte og ledere som er involvert i denne behandlingen eller som utfører arbeidsoppgaver i forhold til denne, er kjent med og har praktisert dette over tid. Det er i undersøkelsen ikke fremlagt referater eller andre dokumenter som viser når og hvordan beslutning om etablering av denne praksis ble tatt. 4. Kodepraksis for pasientopphold for andre dagkirurgiske behandlinger I avviksmeldingen er hovedfokus knyttet til avvik ved at pasientopphold hvor pasienten blir behandlet med hyaluronsyre, men avviksmeldingen viser også til andre pasientgrupper som gis dagkirurgisk behandling og hvor pasientoppholdet er registrert som innleggelse, men hvor pasienten ikke fysisk innlegges. Sammendrag fakta Faktaundersøkelsen har vist at det for andre pasientgrupper som avviksmeldingen omhandler, hvor pasienter registreres som innlagte på post O25 og gis permisjon, at innleggelse ikke er medisinsk faglig begrunnet med dokumentasjon i pasientjournalen. Omfanget av andre pasientgrupper er for 2011 høyere enn antall pasienter som er behandlet med hyaluronsyre. Imidlertid omfattes andre pasientgrupper av flere typer diagnoser og behandlinger og det er ikke entydig hvorvidt de kan ha hatt behov for innleggelse med permisjon som gir rett til åpen retur, eller ikke. Det er ikke dokumentert om disse pasientene faktisk har hatt behov for innleggelse. Hvorvidt disse oppholdene er feilkodet må undersøkes nærmere. Beskrivelse av prosess for koding av innleggelse Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 11
Prosessen for koding av innleggelse av andre pasientgrupper er identisk med praksis for koding av innleggelser ved behandling med hyaluronsyre. Det som også er identisk er at disse pasientoppholdene er registrert som innleggelse på post O25 (se pkt 5). Avdelingen beskriver valg av innleggelse for pasienter innen enkelte diagnosegrupper som nødvendig, fordi de mener det er behov for å gi pasienten en åpen retur på grunn av pasientens tilstand. Dette gjøres ved å registrere innleggelse og gi permisjon. For hoveddelen det utvalg meldinger som konsernrevisjonen har undersøkt pluss ytterligere undersøkelser i foretaket er dokumentasjonen i pasientjournalen et operasjonsnotat datert dato for dagkirurgi og ikke informasjon om innleggelse. Det er ikke etablert praksis med å skrive innleggelsesnotat, eventuelle telefonsamtaler med pasienten og utskrivning i journalen. Permisjon har ikke vært registret korrekt i perioden som er undersøkt. I følge foretaket skal praksis nå være endret slik at den sammenfaller med prosedyre for registrering av midlertidig fravær i DIPS.(pkt 6.3). Omfang og tidsrom Omfang og tidsrom for innleggelser for disse pasientbehandlingene er ikke kartlagt i denne undersøkelsen. Det må foretas etter at det er foretatt medisinsk faglig vurdering av praksis for de ulike pasientgruppene som denne praksisen har omfattet. Hvem har vært involvert i praksisen Ortopedisk avdeling, Drammen sykehus, Vestre Viken HF har etablert denne praksisen som er knyttet til post O25. Det er legen som behandler pasienten som beslutter om pasienten skal registreres som innlagt og gis permisjon. 5. Organisering av kontroller og oppfølging av kodearbeidet i den angjeldende avdeling og klinikk Det er i utgangspunktet legen som setter koder som har et ansvar for å kode riktig. Samtid er koding et område hvor det er viktig at det også skjer en kvalitetssikring av at kodene er riktige satt slik at det skjer en korrekt rapportering til NPR (Norsk pasientregister) samtidig som helseforetaket får de inntektene det har krav på etter regelverket. I forhold til saken som er meldt, var det naturlig å inkludere kartlegging av hvordan arbeidet med kontroll og oppfølging av kodearbeidet er organisert i helseforetaket, først og fremst i avdeling og klinikk. I denne saken er spørsmålet om den etablerte praksis som er bekreftet å være feil, kunne ha vært oppdaget i ordinære kontrollrutiner. Kartlegging av fakta På avdelingsnivå Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 11
Kvalitetskontroll av koding ved Ortopedisk avdeling, Drammen sykehus, Vestre Viken HF, utføres av to seksjonsoverleger i avdelingen. Kvalitetskontrollen omfatter diagnosekoder og prosedyrekoder for alle opphold i avdelingen. I forbindelse med konvertering til DIPS ble det vurdert som nødvendig med en kompetansegruppe, og at noen utvalgte jobber med kvalitetssikring av data. Kvalitetskontrollen har ikke omfattet koding av omsorgsnivå og den har derfor ikke innrettet for å kunne fange opp den etablert praksis som denne saken gjelder. Det er ikke etablert praksis med kontrasignering for leger i spesialisering. På klinikk/foretaksnivå Det foretas ikke kvalitetskontroll av kodet omsorgsnivå/pasientopphold i avdelingen. Det er ikke etablert annen form for kontroll av kodingen ved avdelingen på klinikk eller foretaksnivå. Helseforetaket har ikke en kvalitetskontroll av kodingen som kan fange opp feilkoding av omsorgsnivå. Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 11
6. Andre forhold 6.1 Etablering og bruk av post 025 Felles for det enkelte pasientopphold som avviksmeldingen omfatter, er at pasientene er registrert som innlagt på post O25 ved Ortopedisk avdeling, Drammen sykehus. Det er undersøkt hvorvidt post O25 er en fysisk post, hvordan den ble opprettet og hvilket ansvarssted/kostnadssted den er knyttet opp til i regnskapet. Kartlegging av fakta Dagkirurgisk seksjon hadde opprinnelig senger på post O25 da den ble etablert i 2004, men ved senere omorganiseringer ble de 2 fysiske sengene som Dagkirurgisk seksjon nå har, organisert som en del av Kirurgisk Ortopedisk sengepost. Ved konvertering til DIPS i 2010 ble ikke post O25 tilhørende Ortopedisk avdeling konvertert fordi posten ikke var en fysisk enhet. Etter konverteringen ble denne endringen tatt opp av ortopedisk avdeling. Fra oversikt datert 30062011 som gjelder beskrivelse av aksjonspunkter etter at konvertering til DIPS var gjennomført siteres: Meldt inn mangel på enhet (O25). Enheten lå inne i IMX tidligere. Pasienter som er inne poliklinisk, men samtidig skal være innlagt (sover hjemme og kontroll dagen etter). Ortopedisk avdeling ønsket å få lagt posten inn i DIPS og dette ble gjort den 30.06.2010. Post O25 er en datateknisk post (dvs. ikke reell fysisk post) i det pasientadministrative systemet, og var også det før konvertering til DIPS. Totalt antall registrerte innleggelser i 2011 på post O25 pr august var 532, hvorav 246 var behandlinger med hyaluronsyre og 286 med andre diagnoser og prosedyrer. Data fra post O25 overføres NPR (Norsk pasientregister) på samme måte som for øvrige enheter i avdelingen og generer inntekter, men det er ikke funnet en gjennomgående knytning til ansvars-/kostnadssteder i regnskapet. Denne problemstillingen gjennomgås av konsernrevisjonen i dialog med ekstern revisor i helseforetaket. 6.2 Dokumentasjon i journal Det er en medisinskfaglig vurdering som skal legges til grunn ved innleggelse av pasienter som igjen danner grunnlag for kodingen. Praksis for dokumentering av innleggelser og utskrivning er derved en del faktakartleggingen i denne saken. Kartlegging av fakta Kartleggingen av prosess, gjennomgang av et utvalg av sakene i avviksmeldingen, samt bekreftelser gjennom intervju viser at det ikke dokumenteres i pasientjournal når beslutning om innleggelse tas for de pasientgruppene som registreres som innleggelser på post O25. Det har ikke vært etablert praksis med å skrive innleggelsesnotat og utskrivningsnotat eller notere eventuelle telefoner i perioden pasienten har hatt permisjon. Kartleggingen har vært avgrenset til post O25. Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 11
6.3 Registrering av permisjoner Innleggelser av pasienter hvor pasienten skal gis permisjon Kartlegging av fakta Kartlegging av prosess viser at prosedyren for registrering av fravær for pasienten (permisjon) ikke har vært kjent og implementert. Praksis har vært at det registreres DK pasient i merknadsfelt 1 slik at det er mulig å identifisere at dette er en dagkirurgisk pasient, registrert som inneliggende med permisjon. Denne registreringspraksis har da bidratt til at permisjon ikke fremkommer i NPR dataene. Det er opplyst at avdelingen har endret praksis. 6.4 Informasjon og kommunikasjon Ved denne typen faktaundersøkelser er prosessen knyttet til hvordan saker meldes og behandles i helseforetaket av stor viktighet for å sikre sammenfallende og korrekt grunnlag for nødvendige korrigeringer og forbedringer. Foretakets rutiner for mottak og behandling av meldinger må sikre effektiv og hensiktsmessig behandling både i linjen og hos kvalitetsutvalg, og resultat må kommuniseres til øverste ansvarlig i foretaket umiddelbart ved behov i tillegg til periodiske statusrapporter. Kartlegging av fakta Kartlegging av fakta knyttet til prosess i saken viser: Melding om avvik ble sendt pr e-post til klinikkdirektør 27.7.2011. Meldinger om ytterligere funn sendt fra melder av avvik til klinikkdirektør 10.08.2011 Møte mellom melder av avvik og klinikkdirektør 26.08.2011 Møte mellom klinikkledelse og avdelingsledelse 07.09.2011 Møte mellom klinikkdirektør, økonomidirektør og utviklingssjef 07.09.2011 Muntlig orientering til administrerende direktør og økonomidirektør fra klinikkdirektør 08.09.2011 Etablering av ressursgruppe besluttet mandat 14.10.2011 Møter ressursgruppe 28.09.2011, 14.10.2011 og 21.10.2011 (mottatte referat). Innmelding av avvik i avviks- og meldesystemet Synergi 04.10.2011 Konsernrevisjonen kontaktet melder av avviket på grunnlag av anmodning 5.10.2011 Informasjon om avviksmelding sendt 06.10.2011 fra kst AD til styreleder, administrerende direktør VV og kst administrerende direktør HSØ Informasjon fremlagt for styret 26.10.2011 Ytterligere informasjon og dokumentasjon inngår som del av dokumentasjonsgrunnlaget i faktaundersøkelsen. Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 11
Konsernrevisjonens rolle og ansvar Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst har en gjennomgående og uavhengig internrevisjonsfunksjon i helseforetaksgruppen. Konsernrevisjonen har i denne saken også mottatt kopi av avviksmelding og kopi av e-poster med tilleggsinformasjon som er sendt internt i helseforetaket. Konsernrevisjonen mottok kopi av e-poster første gang 5.10.2011 etter at vi ble anmodet om å ta kontakt. Konsernrevisjonen er i utgangspunktet ikke en instans med ansvar for å håndtere meldinger, men vil når informasjon mottas undersøke om ledelse og styret er informert. Konsernrevisjonen har et ansvar for å informere om meldinger som mottas, til revisjonskomiteen og til administrerende direktør i Helse Sør-Øst RHF. I denne saken meldte foretaksledelsen saken til styreleder og eier 6.10.2011. Konsernrevisjonen gir i ulike sammenhenger råd til både helseforetak og til det regionale helseforetaket i forhold til hvordan ulike type meldinger bør håndteres. Som i dette tilfellet, kan konsernrevisjonen være den instansen som på selvstendig grunnlag gjennomfører en faktaundersøkelse for styret i helseforetaket. Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 11
7. Vedlegg Revisjonsgrunnlag Kartleggingen er knyttet opp mot relevant regelverk for den medisinske kodingen, samt tilhørende prosedyrer og regelverk som skal sikre at det enkelte helseforetak registrerer og leverer ett korrekt grunnlag for beregning av inntekter for pasientbehandlingen. Regelverket for innsatsstyrt finansiering (IS 1765) Journalforskriften Interne regler og prosedyrer for registrering i DIPS Bestemmelser i lov og forskrift som gjelder regnskapsføring Praktisk gjennomføring Konsernrevisjonen har gjennomført en kartlegging av fakta gjennom å innhente dokumentasjon og virksomhetsdata, samt intervjuer med ansatte og ledere i klinikk og møter for å avstemme fakta. Planlegging av og oppdraget og undersøkelsen i helseforetaket har pågått frem til styremøte 24.11.2011. Oversikt over gjennomførte møter og intervjuer fremkommer, samt mottatt og innhentet dokumentasjon av vedlegg til saken, og har i hovedtrekk omfattet; Undersøkelse av innholdet i avviksmeldingen og tilhørende korrespondanse Møte med ansatt som har meldt inn avvik Innhenting av informasjon om helseforetakets prosess ved mottak av avviksmelding Innhenting av informasjon om helseforetakets arbeid med å undersøke avviksmelding Interne møtereferater og annen relevant dokumentasjon Innhenting av virksomhetsdata og dokumentasjon fra gjennomført analyse (Analysesenteret AS) Møter med ansatte i seksjon for Virksomhetsdata, Kvalitetsavdeling, ehelse og informasjon fra konverteringsprosjekt og styringen av dette Gjennomføring av intervjuer i Kirurgisk klinikk (ledelse og ortopedisk avdeling), hvor møteplan har omfattet 10 intervju/møter med ledere ulike nivå, medisinsk kontortjeneste, leger og kvalitetssikring. Intervjuene ble utført enkeltvis og flere sammen og referater er sendt ut for verifisering. Møte med tillitsvalgt ortopedisk avdeling Avstemming av fakta underveis i undersøkelsen Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 11