INNHOLDSLISTE 1.0 Innledning... 3 2.0 Lovgrunnlag... 4 3.0 Definisjon - klargjøring av rehabiliterings-/ habiliteringsbegrepet... 4 4.0 Kartlegging av dagens situasjon... 5 5.0 Rehabilitering/ habilitering... 5 5.1 Målsetting for kommunen... 6 5.2 Målgrupper... 6 5.3 Mål for individet... 7 5.4 Organisering av arbeidet med medisinsk rehabilitering... 7 5.4.1 Rehabilitering... 7 5.4.2 Habilitering... 8 5.5 Organisasjonsstruktur... 9 5.6 Ansvarsgrupper... 9 5.7 Individuelle rehabiliteringsplaner... 10 5.8 Samarbeid med 2. og 3.linjetjenesten... 11 5.9 Tiltakskjeder... 11 5.10 Søknadsprosedyre... 12 5.11 Kvalitetssikring / internkontroll... 12 6.0 Bemanning og økonomi... 13 7.0 Kostnadskrevende tiltak... 13 8.0 Framdriftsplan... 14 9.0 Deltagere i rehabilitering og habilitering... 14 Side 1 av 15
9.1 Kommunelegen... 14 9,2 Helsesøster/ helsestasjonen... 14 9.3 Sosialkontoret... 14 9.4 Avdelingen for helse og omsorg... 14 9.5 Fysioterapeuten... 15 Side 2 av 15
1.0 Innledning Det er en økende erkjennelse på alle nivå i helsevesenet at rehabilitering som ideologi må utvikles for å skape en mer moderne omsorgstjeneste. Det moderne omsorgsbegrepet kan defineres som «hjelp til å aktivisere egne ressurser». Omsorg innebærer at det stilles også krav og forventninger til brukerne. Rehabilitering er en tverrfaglig prosess som tar utgangspunkt i den enkeltes ressurser og muligheter. Det er en helhetstenkning som har brukerens livsform, ønsker og behov som utgangspunkt. Arbeidsgruppa har hatt som utgangspunkt at planen skal tjene to funksjoner: den skal være et politisk vedtatt dokument som forankrer rehabiliterings-/habiliteringsarbeidet i Siljan kommune den skal ligge til grunn for det videre rehabiliterings-/ habiliteringsarbeidet Planen for rehabilitering og habilitering skal omfatte både medisinsk og fysikalsk rehabilitering/ habilitering. Av erfaring vet man at rehabilitering- og habiliteringsarbeid organiseres på ulike måter, med til dels ulike aktører. Det er allikevel en del fellestrekk slik at det fra vår side skrives kun en plan som omhandler begge disse begrepene. Arbeidsgruppa som har utformet planen har bestått av: Pleie og omsorgssjef Øyvind Lovald Helsesøster Vigdis B. Aas Pleie og omsorgs nestleder Merete Borgeraas Sosialsjef Inger Walløe Sosialkonsulent Birthe Andersen Personal- og helsesjef Steffen Stordalen Sjeffysioterapeut Birgit Pedersen Sekretær for arbeidsgruppen er sjeffysioterapeut Birgit Pedersen Side 3 av 15
2.0 Lovgrunnlag Ifølge Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1983 nr.66 er rehabilitering og habilitering obligatoriske virksomhetsområder i den kommunale helsetjenesten på lik linje med forebyggende og helsefremmende arbeid, kurative tjenester samt pleie og omsorg. I 1-4 1. ledd, pålegges kommunen å planlegge sin helsetjeneste herunder rehabilitering og habilitering. For å kunne planlegge tjenesten er man pålagt ifølge lov om helsetjenester i - kommunene 1-4, 2. ledd «til enhver tid å ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan innvirke på denne.» I den samme loven 2-1, 1.ledd, fastslås det også at enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune vedkommende bor eller midlertidig oppholder seg. Nødvendig helsehjelp omfatter bl.a. nødvendig medisinsk rehabilitering/habilitering. Kort kan kommunens hovedoppgaver innenfor helse deles inn i fire hovedpunkter; 1. Fremme helse og forebyggelse av sykdom, skade eller lyte 2. Diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte 3. Medisinsk rehabilitering og habilitering 4. Pleie og omsorg 3.0 Definisjon - klargjøring av rehabiliterings og habiliteringsbegrepet I Helsedirektoratets veiledningsserie nr.3-91; «Medisinsk rehabilitering - planlegging og organisering» brukes følgende definisjon om rehabilitering: «Medisinsk (re)habilitering kan defineres som helsetjenestens planmessige arbeid for at den som er funksjonshemmet på grunn av sykdom, skade eller medfødt lyte skal gjenvinne, bevare eller utvikle funksjonsevnen og/eller mestringsevnen med sikte på størst mulig grad av selvstendighet og livskvalitet på egne premisser» Medisinsk rehabilitering er helsevesenets bidrag til rehabiliteringsprosessen, og er mest aktuelt i den fase av rehabiliteringsprosessen der helsemessige problemer dominerer. Det er viktig at rehabilitering forstås som en ideologi og prosess som ivaretar hele mennesket. I Helsedirektoratets veiledningsserie nr 1-98; «veiledning i habilitering av barn og unge» brukes følgende definisjon om habilitering: «Habilitering er et målrettet arbeid for å bygge opp og støtte funksjoner, samspill og livskvalitet hos mennesker med tidlig ervervede eller medfødte funksjonshemninger.» Begrepet habilitering er oftest brukt i forbindelse med funksjonshemmede barn/voksne med medfødte eller tidlig ervervede funksjonshemninger som har et livslangt behov for tilrettelegging/oppfølging. Siljan kommune legger vi en aldersgrense for å skille disse begrepene fra hverandre. Pasienter som skal habiliteres er barn og ungdom fra 0-16 år med funksjonshemninger. Disse vil som oftest høre innunder barnehagene og skolen og dermed høre innunder den kommunale skolehelsetjenesten og den skolehelsetjenesteplanen. Side 4 av 15
Pasienter som kommer innunder rehabiliteringsbegrepet i Siljan kommune er fra 16 år og oppover. Disse grensene er satt av praktiske hensyn. De lover som gjelder for skolehelsetjenesten er andre enn de som gjelder når man er over skolealder. I kommunen finnes det pr. i dag ingen skoletilbud til de over 16 år. 4.0 Kartlegging av dagens situasjon Kommunen har pr. i dag to tiltaksteam, et for voksne/ eldre og et for barn/ ungdom. Disse en god plattform å bygge videre på når det gjelder den administrative delen av rehabiliterings-/ habiliteringsarbeidet. Oppmelding til teamene om eventuelle rehabiliterings-/habiliteringsbehov er av mer muntlig karakter. De fleste pasientene som vurderes til rehabilitering kommer fra andre linjetjenesten. Når det gjelder habilitering er det som oftest barn som oppdages på helsekontrollen hos helsesøster eller i 2.linjetjenesten. I rehabiliterings- eller habiliterings prosessen gjøres det vurdering av et faglig team ( tiltaksteam barn/voksne) om pasienten skal få et tilbud eller ikke. Ansvarsgrupper har vært lite brukt i rehabiliteringsarbeidet, men er mer benyttet i habiliteringsarbeidet. 5.0 Rehabilitering/ Habilitering Rehabilitering/ habilitering er en flerfaglig, tverretatlig prosess der den som skal rehabiliteres/ habiliteres står i sentrum. Det er derfor viktig at rehabilitering/ habilitering forstås som en ideologi. Rehabilitering/ habilitering har som mål å hjelpe mennesker til å beholde/gjenvinne selvrespekt, mestringsevne og livskvalitet, ved å ta i bruk og utnytte egne ressurser ut i fra egne premisser. Rehabilitering/ habiliterings tankegangen bør derfor ligge til grunn for alt arbeid innen kommunehelsetjenesten, som en grunnleggende holdning i forhold til arbeid med mennesker. Rehabilitering- /habiliteringsprosessen kan deles inn i syv trinn: - erkjennelse - kartlegging - vurdering av rehabiliteringspotensial - målsetting - utforming av individuell rehabiliteringsplan - gjennomføring - evaluering/oppfølging Sentrale aktører i rehabilitering-/ habiliteringsarbeidet i tillegg til brukeren og pårørende kan være: hjemmesykepleier, fysioterapeut, lege, ergoterapeut, helsesøster, psykolog, sosionom, vernepleier, psykiatrisk sykepleier, spesialpedagog, logoped, hjelpepleier og hjemmehjelp. Side 5 av 15
5.1 Målsetting for kommunen Målsetting for Siljan kommunes rehabilitering-/ habiliteringsvirksomhet er at innbyggerne skal gis mulighet til å bevare og/eller utvikle mestringsevnen med sikte på en størst mulig grad av selvstendighet og livskvalitet på egne premisser. Rehabiliterings-/ habiliteringstjenesten skal bidra til at: konsekvensene av varig funksjonshemning blir så liten som mulig forbigående funksjonshemming varer så kort som mulig enkeltmenneskets behov for pleie og omsorgstjenester reduseres 5.2 Målgrupper Rehabiliteringsvirksomheten skal omfatte følgende målgrupper: personer med et brått fall i fysisk funksjonsnivå med/uten mulighet til å gjenvinne full funksjon personer som har et langsomt fall i fysisk funksjonsnivå som følge av kronisk eller progredierende sykdom eller lidelse Tjenesten skal gi et tilbud til personer ved hjelp av en intensiv, målrettet, tverrfaglig og tidsavgrenset innsats. Dette for å oppnå et bedret funksjonsnivå. En medisinsk diagnosealene er således ikke noe kriterium for å få et tilbud om rehabilitering. Potensiale og vilje hos pasienten er også utslagsgivende. Habiliterings virksomheten skal omfatte følgende målgrupper: personer med medfødte eller tidlig ervervede fysisk / psykiske funksjons hemninger Habiliteringsvirksomheten skal gi et tilbud om målrettet, tverrfaglig innsats for å vedlikeholde eller oppnå et forbedret funksjonsnivå. Til forskjell fra rehabilitering snakker man om et langt perspektiv når man snakker om habilitering. Det kan i enkelte tilfeller vare igjennom et helt livsløpet. Side 6 av 15
5.3 Mål for individet Selve rehabiliteringsarbeidet styres ut fra brukerens målsetning. Gjennom rehabiliteringsprosessen skal brukeren erkjenne sine behov, og ut fra dette sette egne mål. Bedre funksjon må kunne utnyttes i ønskede aktiviteter og roller for den enkelte. Dette understreker sammenhengen mellom rehabiliteringsmål og livskvalitet. Målet for habiliteringen skal settes sammen med foresatte. Når barnet er gammelt nok til å forstå hensikten og følgene av habiliteringen, skal det være med på å sette målene. Disse målene må ha en sammenheng med den nåværende funksjonsevne og den forventede funksjonsevne. 5.4 Organisering av arbeidet med medisinsk rehabilitering 5.4.1 Rehabilitering ( Avdeling for pleie og omsorg) De enkelte deltjenestene hjemmesykepleie, hjemmehjelp og sykehjem ble tilbake til 1994 etablert som egen avdeling. Tanken var å skape en mer helhetlig, effektiv og fleksibel tjeneste der rehabiliteringstankegangen ligger til grunn for enhver tjenestetildeling. Etaten legger til grunn at en skal kunne bo lengst mulig i sitt eget hjem. Tjenesten er derfor organisert slik at sykehjemmet som høyeste omsorgsnivå etter hvert vektlegger mer korttid og rehabiliteringsopphold. Dette betyr at ingen umiddelbart blir tilbudt fast plass ved sykehjemmet, men vil få tildelt korttidsopphold for å avklare rehabiliteringsbehovet og potensialet. Når det gjelder voksne pasienter så bør den mer medisinskfaglige rehabiliteringen foregå i regi av fysioterapitjenesten. Denne sammen med pleiepersonalet fra institusjonsbasert eller hjemmebasert omsorg og brukeren, setter opp en plan for det videre rehabiliteringsarbeidet. Fysioterapeuten vil ha et utvidet oppfølgningsansvar/ evalueringsansvar overfor pleiepersonalet og brukeren for å påse at iverksatte tiltak fungerer etter hensikten. Den mer daglige oppfølgningen til egentrening/adl trening vil foregå både på sykehjemmet og i den enkelte brukers hjem. For å formalisere rutinene ved utarbeidelse av individuelle rehabiliteringsplaner bør fysioterapeut delta regelmessig på tilsynslegens ukentlige legevisitt- møte på sykehjemmet/ hjemmesykepleien. Det vil være naturlig at fysioterapeuten der får meldt opp eventuelle behov for rehabilitering og skriftlig nedtegner disse i sine journaler for videre oppfølgning. For en ytterligere kvalitetsøkning på meldingsrutinene vil en når fysioterapitjenesten blir samlokalisert med pleie og omsorgstjenesten også nyttegjøre seg av gjeldende datasystem. Side 7 av 15
5.4.2 Habilitering Avdelingen for helse i Siljan kommune består pr. i dag av lege, helsesøster og fysioterapeut. Disse har et tett samarbeid i forhold til helsestasjonen og skolehelsetjenesten. Det kommunale hjelpeapparatet har ansvaret for all habilitering som ikke forutsetter spesialistkompetanse. Helseavdelingen i kommunen vil samarbeide med spesialisthelsetjenesten som vil ha viktige utrednings-, utviklings-, og veiledningsoppgaver. Innenfor habilitering er det vanlig at brukerne bor hjemme med sine foresatte. De får behandling i hjemmet, barnehagen og skolen. Brukerne har mulighet til å få korttidsopphold i institusjon for opptrening og evt. avlastning for foresatte. Foresatte har mulighet til å få hjelp og veiledning av helsepersonell til daglige gjøremål. Når det gjelder barn, er det barnets faste lege som har det medisinskfaglige ansvaret. Legen er en viktig deltager i habiliteringsprosessen med sin kunnskap om medisinske forhold hos barnet. Den medisinske behandlingen kan sees som et tiltak under habiliteringen. Svært mange syke og funksjonshemmede barn og unge har behov for fysioterapi. Det er viktig at fysioterapitiltakene tilrettelegges på de ulike arenaer barnet befinner seg. Treningen kan foregå individuelt i egnede lokaler og/ eller integrert i barnets daglige miljø. Helsestasjonensvirksomheten og skolehelsetjenesten er viktige i oppfølgingen av barn med spesielle behov. Et nært samarbeid med barnehage, skole og PPT er svært viktig for tilrettelegging og integrering av disse barna. Det er vanlig å danne en ansvarsgruppe som vil bestå av ulike faggrupper, avhengig av brukerens behov og brukerens foresatte (se 5.6). Denne gruppa skal ha ansvaret for at det lages en individuell habiliteringsplan. I det framtidige rehabiliterings-/ habiliteringsarbeidet bør undervisningsaspektet bli mer framtredende. Det bør vektlegges enklere undervisning som en selv kan organisere kombinert med kurs evt. hospitering. Dette for å holde fokus på viktigheten av å være oppdatert på rehabiliterings-/ habiliteringsarbeidet. Side 8 av 15
5.5 Organisasjonsstruktur Tiltaksteam voksne- har møte hver 14. dag. Skal informere om alle nye pasienter i Siljan kommune. Man skal i fellesskap vurdere aktuelle tiltak. Her skal man også bestemme om det er nødvendig å danne en ansvarsgruppe for den eventuelle pasienten- de skal også utpeke en koordinator for gruppa. Tiltaksteam barn- har møte en gang i måneden. Skal bestemme om det skal opprettes ansvarsgrupper for pasienten. De skal peke ut en koordinator. Det skal være ett forum for å ta opp forskjellige temaer i forbindelse med barne arbeidet i kommunen og ta opp situasjoner som oppstår i skole og barnehagene. 5.6 Ansvarsgrupper Ansvarsgrupper skal planlegge og samordne enkelttiltakene fra ulike yrkesgrupper og fagfelt for hver enkelt bruker. Ansvarsgrupper er ikke lovpålagt, men er en god arbeidsform som Statens helsetilsyn anbefaler når kronisk syke brukere har behov for omfattende og sammensatte tiltak. Ansvarsgruppas oppgaver skal være å gjennomføre det praktiske rehabiliterings-/ habiliteringsarbeidet sammen med brukeren, i tråd med de målene som er satt opp i den individuelle rehabiliterings-/ habiliteringsplanen. Ansvarsgruppas første oppgave er å kartlegge brukerens/ familiens ressurser og behov. På bakgrunn av dette utarbeides en individuell rehabiliterings-/ habiliteringsplan som sikrer at tiltak iverksettes, koordineres og følges opp. Ansvarsgruppas sammensetning og oppgaver skal være begrunnet i brukerens behov for helsefremmende og forebyggende kompetanse og tiltak. Fysioterapeuten og legen skal sammen stå for erkjennelsen, kartlegging og vurdering av pasientens rehabiliteringspotensiale. Dersom det opprettes en ansvarsgruppe har denne ansvar for å skrive en individuell rehabilitering-/ habiliteringsplan sammen med brukeren/ foresatte. Side 9 av 15
5.7 Individuelle rehabiliterings-/ habiliteringsplaner I Lov om spesialisttjenester foreslåes i 9-4 følgende endring i Lov om kommunehelsetjenesten 6-2a: «Kommunehelsetjenesten skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Kommunehelsetjenesten skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen.» Det er foreslått at den nye loven skal tre i kraft fra 01.07.01. I den gjeldene Lov om helsetjeneste i kommunene 1-4, 5.ledd, heter det: «Kommunen skal samarbeide med fylkeskommunen og stat slik at helsetjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet.» Under henvisning til 1-4, 5. ledd vil Statens helsetilsyn påpeke nødvendigheten av at en individuell habiliteringsplan når brukeren har behov for det. Rehabilitering og habilitering er brukerfokusert, for at brukeren skal kunne være en aktiv deltager i egen rehabilitering er det viktig at han eller hun selv har erkjent sine problemer før rehabiliteringen igangsettes. Når man snakker om habilitering er det flest barn som er brukere, hvor denne erkjennelsesprosessen oftere ligger hos foreldrene en hos barnet. Man må allikevel ikke glemme at barnet vil reagere på at det er annerledes. Det stilles noen krav til individuell rehabilitering-/ habiliteringsplan: formelle kriterier Planen skal være skriftlig, og inneholde mål for rehabiliterings-/ habiliteringsarbeidet, tiltak som skal iverksettes, og hvem som er ansvarlig for gjennomføringen. Planen skal gjelde for et avgrenset tidsrom, og skal inneholde opplegg for evaluering og oppfølging målsettinger Planen skal inneholde mål som tar utgangspunkt i brukerens behov, utarbeidet på brukerens/ foresattes premisser. Til grunn for målutformingen ligger den totale kartlegging av brukerens situasjon. Denne kartleggingen skal gi grunnlag for brukeren/ foresatte til selv å velge hvilke mål det skal jobbes mot. brukermedvirkning Planen skal gjøre greie for hvordan brukermedvirkning skal organiseres i rehabiliterings-/ habiliteringsprosessen. tiltak Planen skal gjøre greie for hvilke tiltak som er nødvendige for å nå målene. Det må også gå frem hvem som er ansvarlig for iverksetting og gjennomføring av aktivitetene, hvilke ressurser som kreves, og hvem som skal ha rapport om resultatene. evaluering og oppfølging Planen skal gjøre greie for når evaluering skal gjennomføres, hvem som har ansvaret for evaluering, og videre oppfølging. Side 10 av 15
5.8 Samarbeid med 2. og 3.linjetjenesten 2.og 3. linjetjenesten skal være ressursbaser for den kommunale rehabiliterings-/ habiliteringsvirksomheten. Noen av oppgavene til 2. linjetjenesten d.v.s den fylkeskommunale tjenesten, knyttet til rehabilitering/ habilitering er: avdelingsvis og spesialisert rehabilitering/ habilitering av innlagte pasienter utredning av rehabiliterings-/habiliteringspotensiale hos henviste pasienter delta i utarbeidelse av individuelle rehabiliterings-/ habiliteringsplaner veiledning til kommunehelsetjenesten undervisning og kompetanseoppbygging både i den fylkeskommunale og den kommunale helsetjenesten forskning og utviklingsarbeid Det er en forutsetning at Siljan kommune varsles i god tid når 2. og 3.linjetjenesten får inn aktuelle pasienter. På denne måten vil rehabiliteringen/ habiliteringen på kommunenivå komme raskere i gang, og brukeren vil få et mer helhetlig tilbud når han eller hun kommer tilbake. 5.9 Tiltakskjeder Vellykket rehabilitering forutsetter en helhetlig og sammensatt tiltakskjede i kommunen som sikrer at pasienten ikke «faller av underveis». Dette er spesielt viktig i overgangen mellom institusjon i 1.- 2.- eller 3. linje tjenesten og eget hjem. Erfaring viser at denne overgangen ofte er kritisk i forbindelse med rehabilitering. I rehabilitering kan det være viktig å ta utgangspunkt i brukerens interesser. Frivillige lag og organisasjoner kan være viktige samarbeidspartnere i arbeidet med å få pasienten igang i løpet av rehabiliterings-/habiliteringsperioden og i den videre oppfølgingen. Enkelte pasienter vil få tilbud om dagplass på sykehjemmet, som en mulighet til å drive rehabilitering og ADL trening. Dette er beskrevet nærmere i en rutinebeskrivelse for rehabilitering på sykehjemmet. Når det gjelder habilitering, så har de brukerene som skal habiliteres et helt annet apparat rundt seg. De fleste bor hjemme hos sine foresatte og er dermed ikke aktuelle for et opphold på Siljan sykehjem. Behovet for oppfølging er ikke noe mindre, men det foregår på andre steder. Barnehagen, skolen, hjemmet er steder hvor slik oppfølging kan finne sted. Brukerne som skal habiliteres vil også hele tiden ha andre mennesker rundt seg slik at ADL- treningen vil foregå med disse personene. Side 11 av 15
5.10 Søknadsprosedyre - pasienten selv skal kunne søke om et opphold på Siljan sykehjem i forbindelse med rehabilitering - familien til pasienten skal ha mulighet til å søke - dersom det er opprettet en ansvarsgruppe for pasienten har denne mulighet til å søke - fagpersonell har også mulighet til å søke eller anbefale en pasient til et rehabiliterings opphold. Behovet bør kartlegges av hjemmesykepleien i samarbeid med tilsynslegen. Det er utarbeidet et søknadsskjema som pårørende og pasienter kan benytte. 5.11 Kvalitetssikring / internkontroll Rehabiliterings-/ habiliteringstjenesten har, på lik linje med andre helsetjenester, ansvar for å sikre at virksomheten utøves i samsvar med krav i lover og forskrifter. Dette sikres ved at det utarbeides internkontrollsystemer for virksomheten. Det vil være en oppgave for samarbeidsmøtet helse og sosial å revidere systemet, rehabiliterings- /habiliteringsplanen og utvikle disse. Systemnivå fastsette og revidere mål for rehabiliterings-/ habiliteringsvirksomheten formidle de krav og forventninger som stilles til rehabiliterings-/ habiliteringsvirksomheten prioritere oppgaver og innsatsområder utarbeide systemer for å bruke resultatene i et kvalitetssystem opplæring, etter- og videreutdanning av personell mål og tiltak med økonomiske konsekvenser fremmes i økonomiplan rehabiliterings-/ habiliteringsvirksomheten legges inn i årsmelding for PRO avdelingen Individnivå Kvalitetssikring på individnivå skal sikres gjennom de prosedyrer og regimer som gjelder for rehabiliterings-/ habiliteringsvirksomheten. Side 12 av 15
6.0 Bemanning og økonomi Det er i dag er det ikke økonomisk grunnlag for å øke bemanningen eller å øremerke midler til en stilling for rehabilitering/ habilitering. Det er en forutsetning for vellykket rehabiliteringsarbeid at personalet som arbeider med rehabilitering innehar nødvendig kompetanse. Det må allikevel legges til at mye kan gjøres med veiledning og motivering av de ansatte. Det å drive intern undervisning er en fin måte å informere om rehabilitering/ habilitering og å få igjennom rehabiliterings-/ habiliteringsideologien. Hele utdannelsen til fysio-/ergoterapeuter har rehabiliterings-/ habiliteringsideologien som en av grunnpilarene. Av denne grunn mener arbeidsgruppa at en fysioterapeut ( siden man ikke har ergoterapeut i kommunen) sammen med en sykepleier ville utgjøre en ideell stamme i kommunens rehabiliteringsarbeid. I habiliteringsarbeidet er det naturlig at fysioterapeuten sammen med helsesøster og vernepleier utgjør stammen i habiliteringsarbeidet siden disse har oversikt over alle barn og ungdommer i kommunen. Det er behov for å øke fysioterapi-/ ergoterapiressursen anslagsvis med 50% dersom rehabilitering-/ habiliteringsarbeidet i Siljan kommune skal intensiveres. En del personer med varige funksjonshemninger trenger tilrettelegging av tjenester i bolig. Siljan kommune planlegger bygging av omsorgsboliger/ bofellesskap med fire boenheter. Når boliger er i full drift, vil behov for miljøarbeidertjenester øke. I bemanningsplanen er det tatt med ½ stilling som miljøarbeider og 1 stilling som miljøterapeut. 7.0 Kostnadskrevende tiltak En eventuell 50 % stillingsøkning av fysioterapitjenesten, evt. ergoterapeut, vil føre til ca 160 000 kroner i økede budsjett utgifter. Det må påregnes økede engangsutgifter på ca. 40.000 til - noe nytt rehabiliteringsutstyr - internkurs - eksterne forelesere I og med at det allerede er planlagt nytt helsesenter er det ikke behov for noe ekstra utgifter på tilpassing av bygninger. Side 13 av 15
8.0 Framdriftsplan En effektiv og veletablert rehabiliterings-/ habiliteringstjeneste vil være et nødvendig bidrag til å oppfylle helse og sosiallovgivningens krav til habilitering/ rehabilitering. Dette er det første utkast til rehabiliterings-/ habiliteringsplan i Siljan kommune. Det vil derfor helt sikkert være nødvendig med justeringer og forandringer ettersom erfaringer høstes. Evaluering av planen og det praktiske arbeidet vil derfor være svært viktig. Planen skal rulleres annenhvert år av samarbeidsmøtet for helse og sosial. 9.0 Deltagere i rehabilitering/ habilitering og deres oppgaver 9.1 Kommunelegen Kommune legen har det medisinske ansvaret over pasienten. Han har også ansvaret for å videresende pasientene til spesialister dersom det er nødvendig. 9.2 Helsesøster/ helsestasjonen Helsestasjonen møter de fleste familier med nyfødte barn og vil ofte være den instans som identifiserer kronisk syke eller funksjonshemmede barn. Som en følge av dette vil det ofte være helsestasjonens personell som tar initiativet til å starte habiliteringsprossesen og opprette ansvarsgrupper. Opprettelsen av disse blir avgjort av tiltaksteam barn. En ansvarsgruppe består av barnet/ foresatte, helsesøster, helsestasjons lege, fysioterapeut, lærer/ barnehagepersonell, pptjenesten evt. spesialist tjeneste, sosialkontoret og trygdekontoret som innkalles ved behov. 9.3 Sosialkontoret Sosialtjeneste lovens 4-1 pålegger sosialtjenesten å yte rådgivning og veiledning. Etter lovens kapittel 4 kan det ytes støtte til praktisk bistand, avlastning, støttekontakt eller omsorgslønn. Personer under medisinsk rehabilitering vil stort sett ha krav på ulike stønader fra trygdekontoret- for de som ikke har slike rettigheter kan det ytes sosialhjelp. Sosialkontoret er sekretariatet for husbanken og vil kunne bidra med støtte til bolig ombygning og lignende Side 14 av 15
9.4 Avdeling for pleie og omsorg Pleie, rehabilitering og omsorg vil kunne hjelpe til med hjemmehjelp og hjemmesykepleie dersom pasienten er hjemme. Disse kan til en vis grad gå inn å bistå fysioterapeuten i et fastlagt treningsopplegg. De følger også opp den praktiske delen av medisineringen som legen har foreskrevet. Dersom pasienten er innlagt på Siljan sykehjem, har de mulighet til å følge opp treningsprogrammet som er fastlagt av fysioterapeuten. De er også en viktig brikke i trenings arbeidet i forbindelse med ADL- aktiviteter. 9.5 Fysioterapeuten Har ansvaret for planleggingen og gjennomføringen av den fysikalsk medisinske rehabiliteringen. Fysioterapeuten har også ansvaret for utlån av hjelpemidler fra kommunens korttidslager og er også bindeleddet med hjelpemiddelsentralen, dersom utlånet skulle bli permanent. Side 15 av 15