Korleis vurderer Statens helsetilsyn kva som er gode granskingsprosessar? Geir Sverre Braut Statens helsetilsyn 15. februar 2010 UiS, Gransking og læring
Gode granskingsprosessar hos kven? Hjå oss sjølve? Krav i lovgjevinga Rettleiingsdokument for saksbehandling Hjå tenesteytarane? Stor fridom til å bestemme eiga organisering og utføring Det ligg ikkje føre tilrådd metodikk frå sentralt hald (slik som i Sverige)
Hjå Statens helsetilsyn og Htil i fylket Vi kan ikkje fri oss frå krav og oppdrag i lovgjevinga Krav til prosess (t.d. saksbehandlingsplikt av visse saker) Krav til vurderingsgrunnlag (irekna fagleg forsvarleg verksemd) Rettstryggleik For tenestemottakar og for tenesteytar (verksemd og individ) Ikkje vilkårlege vurderingar Skriftleg dokumentasjon (middelbar gransking); kontradiksjon Grenseflate mot etterforsking og påtale (sjølvinkriminering) Innhald Ta stilling til og dokumentere hendingsgangen Kva er tilsynsspørsmåla? Det normative grunnlaget Vurdering av pliktbrot ansvar Konklusjon
Hjå tenesteytarane Utfordre styring og internkontroll i verksemda sjølv Korreksjon i forhold til etterleving av krav i lovgjevinga Dette er i seg sjølv eit krav i forskrift om internkontroll i sosialog helsetenesta Systematisk gjennomgang av eigne hendingar Grunnlaget for å krevje det er ikkje eksplisitt i lovgjevinga Rapportering til Statens helsetilsyn for hendingar i spesialisthelsetenesta (spsh.l. 3-3)
Konklusjon Statleg tilsyn er ein rettsbunden aktivitet Som stiller strenge prosessuelle krav til gjennomføring av undersøkingar Men genererer også kunnskap om uønskte hendingar som vi meiner kan nyttast til læring Tilsynets evne og vilje til å utfordre tenesteytarane sine eigne undersøkingar, læringsprosessar og korrigerande/utviklande aktivitetar Kan truleg blir meir systematisk Og få større verknad enn i dag Behov for tydelegare lovkrav om undersøking av eigne hendingar (som i petroleumsnæringa)?
Hvordan vurder Ptil hva som er gode granskingsprosesser petroleumsvirksomheten? Foredrag på konferanse Hvem lærer av ulykker og hvordan foregår læring? Stavanger /UiS 15.2.2010 Svein Anders Eriksson Fagleder Logistikk & beredskap Petroleumstilsynet
Sekvens På 20-25 minutter vil jeg si litt om: - Ordspråk - Hva gransking er - Ptils krav til gransking (regelverket) - Ptils egen rolle i gransking - Korte glimt fra noen pågående og avsluttede granskinger - Noen forutsetninger for læring etter granskinger - Ptils egne prosjekter for å forbedre granskingsprosessene
Forkynneren kapittel 12.9: Forkynneren var en vis mann, og han gav folket kunnskap. Han grunnet og gransket og lagde mange ordspråk
Regelverk Ptils gransking skal baseres på følgende regelverkskrav: - Kronprinsregentens resolusjon om etablering av Ptil datert 19.12.2003 - Forvaltningsloven - Forskrift om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten (rammeforskriften) 55 om tilsynsmyndighet - Forskrift om styring i petroleumsvirksomheten (styringsforskriften) 19 om registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner
Styringsforskriften 19 om registrering, undersøkelse og gransking av fareog ulykkessituasjoner Den ansvarlige skal sikre at inntrufne fare- og ulykkessituasjoner som kan medføre eller har medført skade eller forurensning, blir registrert og undersøkt for å hindre gjentagelse. Situasjoner som opptrer hyppig eller som har stor faktisk eller potensiell konsekvens, skal undersøkes grundig ved gransking. Det skal settes kriterier for hvilke situasjoner som skal registreres, undersøkes og granskes, samt settes krav til omfang og organisering. Operatøren skal ha en samlet oversikt over inntrufne fare- og ulykkessituasjoner. 5
RF 10 Organisasjon og kompetanse Operatøren skal ha en organisasjon i Norge som på selvstendig grunnlag er i stand til å sikre at petroleumsvirksomhet gjennomføres i tråd med regelverket. Den ansvarlige skal sikre at alle som utfører arbeid for seg i petroleumsvirksomhet har kompetanse til å utføre det arbeidet de er satt til å gjøre, på en forsvarlig måte. Petroleumstilsynet kan ved enkeltvedtak eller forskrift kreve endringer i organiseringen av petroleumsvirksomhet, deriblant sammensetningen og antallet av personellet.
Hva er egentlig gransking? Samarbeid for Sikkerhet (SfS) definerer gransking (og undersøkelser) som følger: - Gransking er en formell prosess for å klarlegge hendelsesforløp, årsaker og konsekvenser samt finne fram til effektive, korrigerende og forebyggende tiltak - Undersøkelser har samme formål som gransking, men kan utføres lokalt innen den enhet eller avdeling der hendelsen har funnet sted - Fare- og ulykkessituasjoner skal registreres og klassifiseres for å kunne avgjøre om de skal undersøkes eller granskes - Klassifiseringen baserer seg på en vurdering av faktiske og potensielle konsekvenser samt sannsynlighet for gjentakelse eller eskalering til potensiell konsekvenser
Kriterier for iverksettelse av gransking i Ptil Følgende hendelser vil kvalifisere til gjennomføring av en gransking i regi av Ptil: - tilløp til storulykke (med storulykke menes en ulykke med 3-5 alvorlige personskader eller dødsfall, eller en ulykke som setter innretningens integritet i fare), dødsfall i forbindelse med arbeidsulykke, - alvorlig personskade med potensial for dødsfall, - alvorlig svekking eller bortfall av sikkerhetsfunksjoner og barrierer som setter innretningens integritet i fare, - saker relatert til petroleumsvirksomhet som politiet etterforsker, og der Ptil yter politiet bistand gjøres som regel til gjenstand for Ptil gransking.
Hvorfor gransker Ptil? Ptils gransking skal kartlegge hendelsesforløp, årsaker, konsekvenser og identifisere regelverksbrudd Hensikten med Ptils granskinger er å bidra til å forebygge tilsvarende hendelser og sikre erfaringsoverføring.
Ptils granskingsrolle Ptil kan ha to roller i en gransking: 1. Ptils primære rolle er å ivareta vårt ansvar som tilsynsmyndighet. 2. Ptils sekundære rolle er å yte politiet faglig bistand.
Noen glimt fra granskingerhverdagen i Ptil Troll C DSA WE Oseberg B Ekofisk 2/4-W SF A
Troll C accident CARGO DEKK TROLL C AFT STBD FWD 12
Troll C accident Anhukers posisjon Rotasjon av container umiddelbart før hendelsen
Troll C accident 30 cm
Manual løfteklave på DSA Hendelsen inntraff da et 30 fôringsrør falt ut av en manuell løfteklave og traff gorilla armen før den gled ned i cat walk machine hvor den stoppet Fôringsrør hadde en vekt på ca 7T og var 12,8 meter langt Løfteklaven har en løftekapasitet på 150T og tilvirket av Blom & Voss i Tyskland 18.02.2010 15
Manuell løfteklave på DSA Hendelsen var identisk med en hendelse med på West Epsilon (Seadrill) in 2007. IADC har meldt om flere like hendelser med manuelle løfteklaver på sin hjemmeside 18.02.2010 16
Manuell løfteklave på West Epsilon 14.9.2007 30 casing Borers posisjon før Posisjon etter hendelsen og Posisjon til personen som stod bak borer 17
Oseberg B dødsulykke Oseberg feltsenter med Oseberg B til venstre 18.02.2010 18
Del av stillas som feilet 18.02.2010 19
Kollisjon mellom fartøy og innretning Ekofisk 2/4 W 8. 6 2009 kolliderte fartøyet Big Orange XVIII med 2/4-W på Ekofisk Kollisjonen forårsaket betydelig materiell skade både på innretningen og på fartøyet. Hendelsen hadde storulykkepotensiale Big Orange XVIII 18.02.2010 20
Ødeleggelser på innretning og skip 18.02.2010 21
Nær katastrofe på Statfjord A (Nettavisen, 25.09.08) Nær katastrofe på Statfjord A StatoilHydro lærer ikke av tidligere feil, hevder Petroleumstilsynet. 22
Ptils gransking etter hydrokarbonlekkasje i utstyrsskaftet på Statfjord A Punkt 6.2.5: Mangelfull erfaringsoverføring fra tidligere tilsvarende jobber og hendelser - De samme aktørene har alle vært involvert i tidligere hendelser med lærepunkter som er relevante i forhold til den jobben som ble planlagt og gjennomført på SFA. - De involverte aktørene har ikke greid å overføre læring som kunne bidratt til bedre kvalitet i planleggingen av denne jobben. 23
Utfordringer for næringen gransking og læring Gransking: - Benytter næringen gode nok granskingsmetoder? Er det et mål at næringen standardiserer metodene, for å lette erfaringsoverføring og sammenlikninger på tvers? Læring: - En utfordring å kunne omsette resultater fra gransking i tiltak/ endringsprosesser. - Hvordan utvikle en kultur for læring? - Har man gode nok arenaer for læring etter ulykker internt i selskapene? - Har man arenaer for læring på bransjenivå (f.eks. innenfor Samarbeid for Sikkerhet)? 24
Så til spørsmålet Hvordan vurder Ptil hva som er gode granskingsprosesser petroleumsvirksomheten? - Spørsmålet kan besvares ut fra en vurdering av styrker og svakheter i egen organisasjon - Spørsmålet kan besvares med en generell betraktning om hva som er gode prosesser for læring det være seg i næringen så vel som i Ptil.
Hendelsesoppfølging og læring en to- til tredeling A B C E F G D Ref. SINTEF rapport
Viktige momenter ved gransking og læring Granskinger tar tid gransker vi for lære så må vi akseptere at ting tar tid. - Vi fokuserer på hva som har skjedd mer enn hvorfor det skjedde Vanskelig: - Fra granskingsresultat til læring (individuelt og organisasjonelt). Sustainable learning organisatorisk læring og hukommelse over tid Gode prosesser må adressere alle MTO elementene Der organisatoriske mangler påpekes må disse spesifiseres nærmere mhp hvilke element ved organisasjonen som har sviktet
Noen forutsetninger for læring (etter gransking) Granskningsprosessen: At granskningen er uavhengig At mandatet er vidt mht. årsaksforhold og at alle nivåer granskes At granskningsgruppen har fagkunnskap på det aktuelle området og besitter en systematisk granskningsmetodikk At mandatet ekskluderer spørsmål om ansvar og skyld Granskningsrapporten: At rapporten gir konkrete tilrådninger At rapporten gir en detaljert beskrivelse av hendelsesforløpet At rapporten er offentlig og at den kommer raskt Oppfølgingsfasen etter ulykker: At berørte aktører medvirker ved utvikling av tiltak (dialog/samspill mellom myndighet og selskap) At myndighetene følger opp tilrådningene i rapporten At det finnes en kultur for læring hos aktørene. Ref. SINTEF rapporten 29
Svaret er for så vidt enkelt. Gode granskingsprosesser i petroleumsvirksomheten er de som: - Kartlegger og dokumenterer hendelsesforløp, årsaker (direkte og bakenforliggende) og konsekvenser - sikrer erfaringsoverføring og permanent læring - forebygger tilsvarende hendelser
Videreutvikling av Ptils granskingsprosess og - metodikk Ref. SINTEF rapport Vurdering av organisatoriske faktorer og tiltak i ulykkesgranskning IFE 2009 (Heber/Wiik)
Revisjon av Ptils granskingsprosess og rolle Videreutvikling av granskingsmetodikk Analyse av granskingsrapporter fra løftehendelser Organisatoriske faktorer i ulykkesgranskning Ptil granskingsforum Revisjon av granskingsprosedyre Utvikling av spisskompetanse, M, O faktorer og HMS risiko Utvikling av et software granskingsverktøy
Forkynneren kapittel 12.12: Men ellers, ta imot formaning min sønn! Det er ingen ende på de bøker som skrives. Mye gransking gjør kroppen trett.