Helse- og samfunnsøkonomi anvendelser innen forebygging og folkehelse Kurs for samfunnsmedisinere 27. april 2016 Kjartan Sælensminde
Dagens program Introduksjon til helse-/samfunnsøkonomi Helse-/samfunnsøkonomiske analyser - Problembeskrivelse og tilstandens alvorlighetsgrad - (Helse)tiltaks effekt/nyttevirkninger - (Helse)tiltaks kostnadseffektivitet Eksempler på anvendelse
Introduksjon til helse- /samfunnsøkonomi
Sentrale grunnlagsdokumenter Finansdepartementet: Utredningsinstruksen (2016) Rundskriv R-109/2014 Direktoratet for økonomistyring: Veileder i samfunnsøkonomiske analyser (2015) Helsedirektoratet: Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser (2007) Økonomisk evaluering av helsetiltak en veileder (2012) + Diverse NOU er/sektorveiledere/håndbøker
Utredningsinstruksen Formålet med utredningsinstruksen er å legge et godt grunnlag for beslutninger om statlige tiltak. Utredningsinstruksen bør ses i sammenheng med Finansdepartementets rundskriv om samfunnsøkonomisk analyse (R-109). Rundskrivet fastsetter hvordan en samfunnsøkonomisk analyse skal gjennomføres, mens utredningsinstruksen definerer når en slik analyse er nødvendig.
R-109/14: Prinsipper og krav ved utarbeidelse av samfunnsøkonomiske analyser mv. Dette rundskrivet fastsetter prinsipper og krav som skal følges ved gjennomføringen av samfunnsøkonomiske analyser og andre økonomiske utredninger av statlige tiltak. Det omtaler hvordan man skal systematisere og sammenstille informasjon om ulike nytte- og kostnadsvirkninger av alternative tiltak. 1. Problembeskrivelse 2. Mål 3. Tiltak (analyse/tiltaksvurdering/ ) Veileder(e) https://helsedirektoratet.no/statistikk-og-analyse/samfunnsokonomiskeanalyser/veiledere-helseeffekter-i-samfunnsokonomiske-analyser
En parallell til prioriteringer i helsetjenesten (og Norheimutvalget) Alvorlighetsgrad / (Helsetapkriteriet) «Sykdomsbyrde», WHO/FHI - Tapte leveår - Tapt livskvalitet/helsetap Effekt / Nytte / (Helsegevinstkriteriet) Kostnader / (Ressurskriteriet) Kostnadseffektivitet
Samfunnsøkonomisk analyse Problembeskrivelse og vurdering av alvorlighetsgrad en naturlig start. men noen er kun her. og når vi vurderer tiltak, befinner vi oss ofte kun her.
Helseøkonomi Samfunnsøkonomi? Helseøkonomi er et fagområde innen samfunnsøkonomi. Her søkes svar på hvordan man innen helseområdet best kan utnytte samfunnets begrensede ressurser. Og samfunnets ressurser er alltid begrenset på et eller annet nivå Analyser av insentiver i helsetjenesten og økonomisk evaluering av intervensjoner i helsetjenesten er sentrale deler av «helseøkonomifaget». Analyser av helseeffekter av tiltak i andre samfunnssektorer er en del av «samfunnsøkonomifaget». - Samfunnsøkonomi har et klart og tydelig samfunnsperspektiv!
Samfunnskostnader Problembeskrivelse /Tilstandsbeskrivelse fordelt på diagnoser (og risikofaktorer)
Helsedirektoratets nettside om Samfunnsøkonomiske analyser https://helsedirektoratet.no/statistikk-oganalyse/samfunnsokonomiske-analyser
Sykdomskostnader (cost of illness, COI) Tradisjonelt: (I COI-studier) 1. En humankapitaltilnærming (mennesket som produksjonsfaktor) 2. Helsetjenestekostnader og produksjonstap 3. En bit av helheten, dvs. kun fokus på en og en sykdomsgruppe (en bottom-up tilnærming) Her: (I rapport IS-2436) 1. En velferdsøkonomisk tilnærming 2. Sykdomsbyrde («velferd»), helsetjenestekostnader og produksjonstap 3. Et totalbilde, dvs. simultant fokus på alle sykdomsgrupper (en top-down tilnærming) Uansett tilnærming, helsetap/sykdomsbyrde/sykdomskostnader gir ikke i seg selv nok informasjon til å foreta prioriteringer. Dette må sees i sammenheng med tiltaks effekt og kostnader og ALTERNATIV ressursbruk! => Viktig med forbehold om anvendelse! Misforståelser og/eller bevisst misbruk?
Samfunnskostnader ved sykdom og ulykker 2013 Sykdomsbyrde (DALY) Helsetjenestekostnader Produksjonstap på grunn av sykdom, uførhet og død Totale samfunnskostnader Kostnader i mrd. 2013-kr (andeler) 1400 (75 %) 274 (15 %) 186 (10 %) 1860 (100 %)
Økonomisk verdsetting av sykdomsbyrde DALY for Norge i 2013: 1 235 559 (IHME 2016) Økonomisk verdi per DALY: ca. 1,12 mill. 2012-kr (Helsedirektoratet 2014) Økonomisk verdi på sykdomsbyrden i 2013 (størrelsesorden) Antall DALY * verdi per DALY 1400 mrd. kr
To tusen milliarder kroner (nesten)
Samfunnskostnader ved sykdom og ulykker 2013 fordelt på sykdomsgrupper
Alvorlighetsgrad / Sykdomsbyrde Fordelt på diagnoser og risikofaktorer alvorlighetsgrad effekt/nytte kostnadseffektivitet
Samfunnskostnader ved sykdom og ulykker 2013 Sykdomsbyrde (DALY) Helsetjenestekostnader Produksjonstap på grunn av sykdom, uførhet og død Totale samfunnskostnader Kostnader i mrd. 2013-kr (andeler) 1400 (75 %) 274 (15 %) 186 (10 %) 1860 (100 %)
«Sykdomsbyrde» Levetid, livskvalitet, DALY og QALY Helserelatert livskvalitet 1 Kvalitetsjusterte leveår (QALY) Tapte leveår og leveår med redusert livskvalitet, kalles helsetapsjusterte leveår (DALY) 0 86 Alder
Helsetapsjusterte leveår (DALY) i Norge 2013 fordelt på sykdomsgrupper Kilde: Institute for Health Metrics and Evaluation
Helsetapsjusterte leveår (DALY) i Norge 2013 fordelt på sykdomsgrupper Kilde: Institute for Health Metrics and Evaluation
Risikofaktorer som har betydning for helsetapsjusterte leveår (DALY) i Norge 2013 Kilde: Institute for Health Metrics and Evaluation
Eksempler på alvorlighetsgrad Her målt i forventet velferdstap i form av tapte leveår og tapt livskvalitet (QALY) per person som rammes Tilstand Tiltak Absolutt QALY-tap Relativt QALY-tap Nytte Kostnadseffektivitet Rotavirus 0,005 Hjerteflimmer 3,3 Heroinmisbruk 41 Tykktarmkreft 23 Storrøyker 10 Fysisk inaktiv 8
Vurdering av et helsetiltaks effekt/nytte alvorlighetsgrad effekt/nytte kostnadseffektivitet
Kliniske studier The University of Texas MD Anderson Cancer Center
Vurdering av et helsetiltaks effekt/nytte Endring av helsetilstand og/eller prognose Før og etter behandling/tiltak Sammenligne nytt helsetiltak med dagens behandling Effekt må måles Sykdomsspesifikke måleenheter Reduksjon i blodtrykk (mm/hg), blodsukker (mmol/l), anfallsfrekvens osv. Generiske måleenheter Statistiske liv Leveår Livskvalitet og overlevelse: Kvalitetsjusterte leveår (QALY) Unngåtte DALYs, healthy-years equivalents, saved-young-life equivalents osv. Presise målinger Harde og myke endepunkt Små endringer og usikkerhet
Direkte verdsetting vha. sykdsomsspesifikt instrument: Global Assessment of Functioning (GAF) Spørsmål Skåring (100-0) Symptom-GAF Hva har vært de største plagene dine den siste uka? Eksempelvis: Har du vært deprimert? Har du hatt angstanfall? Har du unngått ting pga angst? Har du ellers hatt mye angstplager? Har du vært hallusinert eller følt at du har mistet grepet på virkeligheten? Har du hatt søvnproblemer? Har du vært ustabil i humøret? Har du vært plaget med selvmordstanker? Evt. planer? Har du hatt spiseproblemer? Har du vært plaget med lav selvfølelse? Hvor mye har dette plaget deg? Har du vært helt satt ut, har det vært mer moderat, har plagene vært ganske lette eller i grunnen minimale? Har det ikke vært noen plager overhode, men heller glede, kreativitet og livslyst? Er det noe du vil legge til, som jeg ikke har spurt om, mht funksjon og plager sist uke? GAF-S blir satt til
Indirekte verdsetting av egen helsetilstand 1 2 2 3 T 0 T 1 T 2 T... T... T n Behandling! Time 1 Kim Rand-Hendriksen. kim.rand-hendriksen@medisin.uio.no
Levetid, livskvalitet, DALY og QALY Effekt av tiltak Helserelatert livskvalitet 1 Kvalitetsjusterte leveår (QALY) Tapte leveår og leveår med redusert livskvalitet (DALY) 0 86 Alder
Eksempler på nytteberegninger målt i QALY Tilstand Tiltak Absolutt QALY-tap Relativt QALY-tap Nytte Rotavirus 0,005 0,00117 Hjerteflimmer 3,3 0,09 Heroinmisbruk 41 3 Tykktarmkreft 23 0,64 Storrøyker 10 Fysisk inaktiv 8 Kostnadseffektivitet (kr/qaly)
Vurdering av et helsetiltaks kostnadseffektivitet alvorlighetsgrad effekt/nytte kostnadseffektivitet
Kostnadseffektivitet Kostnadseffektivitet. Forholdet mellom kostnad og effekt. BÅDE KOSTNADER OG QALYs ER USIKRE STØRRELSER. kostnad nytt tiltak kostnad dagens praksis QALYs nytt tiltak QALYs dagens praksis = C E = Inkrementell kostnadseffektivitetsratio (IKER) Engelsk forkortelse: ICER Samfunnsøkonomisk lønnsomhet. Forholdet mellom kostnader og den samlede nytten utrykker et tiltaks samfunnsøkonomiske lønnsomhet.
Kostnadseffektivitetsplanet (+) C Betalingsvilligheten i Kr/ vunnet QALY Redusert effekt og økt kostnad Nei takk! (-) E Økt kostnad og økt effekt Den økonomiske evalueringen befinner seg her. Sentralt spørsmål: Hvor mye er man villig til å betale for den ekstra gevinsten? (+) E Redusert kostnad og redusert effekt Også her kan den økonomiske evalueringen være til nytte. Men ikke vanlig. (-) C Redusert kostnad og økt effekt Dette vil vi ha mer av!
Kostnadseffektivitet av nye antikoagulerende legemidler Observasjoner: Usikre effektdata og usikre kostnadsdata fører til stor spredning i simuleringene av IKER. Vanskelig å konkludere sikkert mht kostnadseffektivitet. Kilde: Kunnskapssenteret rapport 5. 2013
Kostnadseffektivitet av rotavirusvaksine Observasjoner: Her rapporteres resultatene med (rød) og uten (blå) produksjonsvirkninger. Med produksjonsvirkninger er vaksinen kostnadseffektiv, delvis kostnadsbesparende. Kilde: Kunnskapssenteret rapport 31. 2009 Uten produksjonsvirkninger er vaksinen ikke kostnadseffektiv.
Kostnadseffektivitet av rotavirusvaksine og nye antikoagulantia Tilstand Tiltak Absolutt QALY-tap Relativt QALY-tap Nytte (QALYs) Kostnadseffektivitet (kr/qaly) Rotavirus 0,005 0,00117 27 500 Hjerteflimmer 3,3 0,09 317 000 881 000
Kostnadseffektivitet - forebygging vs behandling Kilde: Cohen et al. (2008) Does preventive care save money? Health economics and the presidential candidates. NEJM Feb. 14, 2008.
Eksempler fra forebygging
Fokus på noen sentrale problemstillinger vha eksempler Uklarhet om hva som er målsettingen med tiltak. Eksempel 1: Frukt og grønt i skolen. Hopper man for fort på ett konkret tiltak? Eksempel 2: Beredskapstiltak mot pandemi. Effekten av forebygging - langt frem i tid og vanskelig å dokumentere? Eksempel 3: Gange og sykkeltiltak Effekt av fysisk aktivitet. Hvordan kan en håndtere stor usikkerhet om effekt av tiltak? Eksempel 4: Forskrift for forebygging av legionella-infeksjoner. Hvordan skal produksjonstap tas inn i analysen? Eksempel 5: Rotavirusvaksine. Lønner det seg å forebygge mot røyking i dag og i fremtiden? Eksempel 6: FRI-programmet 02.05.2016 40
Kosthold med GBD 2013 Norge inntak TMREL intervall (middelverdi) DALY Middel (spredning) 1) Effektmål DALY per gram/e% 2) Lavt innhold av: Frukt og bær, g/d 137 200-400 (300) 26426 (12660-41997) 162 (78-258) Grønnsaker, g/d 118 350-450 (400) 23690 (18861-29417) 84 (67-104) Nøtter og frø, g/d 3,8 12-20 (16) 17772 (11840-25253) 1457 (970-2070) Fullkorn, g/d 55 100-150 (125) 17481 (11609-24769) 349 (166-354) Fiber, g/d 22 28-32 (30) 9600 (4905-16245) 1200 (613-2031) Melk, g/d 248 425-475 (450) 3046 (848-5327) 15 (4,2-26,4) n-3 fs., sjømat, g/d 0,49 0,20-0,30 (0,25) 1373 (540-2611) - 3) Flerumettede fs. E% 3,8 10-15 (12,5) 8827 (6745-11245) 1015 (775-1293) Suboptimalt innhold av 0,93 0-0,77 (0,39) 5163 (3942-6863) - 3) kalsium, g/d Høyt innhold av: Bearbeidet kjøtt, g/d 33 0-14,3 (7,2) 20263 (10592-32074) 785 (411-1243) Rødt kjøtt, g/d 58 11,4-17,1 (14,3) 4276 (2126-6796) 98 (49-156) Salt, g/d 9,74 2,5-12,5 (7,5) 25223 (9475-47074) 11260 (4230-21015) Sukkerholdig drikke, g/d 127 0-64,3 (32,2) 2886 (1441-4939) 30 (15-52) Trans fs., E% 0,8 0-0,8 (0,4 3219 (1003-6189) 8048 (2508-15473) Sum av 14 kostfaktorer 169 245 (96 587-260 799) Usunt kosthold, tot 4) 4) 121677 (98309-149986) 4)
Kosthold med Lavt innhold av: Norge Inntak GBD 2013 Norske kostråd Tap av DALY i forhold til norske kostråd Middel (spredning) GBD TMREL middel Tap av DALY i forhold til TMREL GBD Middel (spredning) Frukt, g/d 137 > 250 18306 (8814-29154) 300 26426 (12660-41997) Grønnsaker, g/d 118 > 250 11088 (8844-13728) 400 23690 (18861-29417) Nøtter og frø, g/d 3,8 ca 20 17772 (11840-25253) 4) 16 17772 (11840-25253) Fullkorn, g/d 55 70-90 8725 (4150-8850) 125 17481 (11609-24769) Fiber, g/d 22 25-35 9600 (4905-16245) 4) 30 9600 (4905-16245) Melk, g/d 248-1) - 5) 450 3046 (848-5327) n-3 fs., sjømat, g/d 0,49-1) 1373 (540-2611) 6) 0,25 1373 (540-2611) Flerumettede fs., E% 3,8 5-10 3756 (2868-4784) 12,5 8827 (6745-11245) Suboptimalt innhold av kalsium, g/d 0,93 0,8-0,9-5) 0,39 5163 (3942-6863) Høyt innhold av: Bearbeidet kjøtt, g/d 33-1) - 5) 7,2 20263 (10592-32074) Rødt kjøtt, g/d 58-1) - 5) 14,3 4276 (2126-6796) Bearbeidet og rødt kjøtt, sum, g/d 91 2) 71 3) 8830 (4159-13990) 7) Salt, g/d 9,74 < 6 25223 (9475-47074) 4) 7,5 25223 (9475-47074) Sukkerholdig drikke, g/d 127-1) - 5) 32,2 2886 (1441-4939) Trans fs., E% 0,8 < 1 3219 (1003-6189) 4) 0,4 3219 (1003-6189) Fjorten kostfaktorer, sum 107892 (56598-167878) 169245 (96587-260799)
Samfunnskostnadene relatert til usunt kosthold for 2013. Kilde: Rapport IS-2451
Helsetapsjusterte leveår (DALY) som resultat av for lavt inntak av frukt i Norge i 2013.
Anslag på kostnadseffektivitet av tiltaket frukt og grønt i skolen Kilde: Rapport IS-2435 Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Effekt av tiltaket, anslått økt varig inntak av frukt per pers (g/d) 1 41 17 0 Helseeffekt (årlig på befolkningsnivå) av økt varig daglig inntak av frukt (QALY/g) 162 162 162 Helseeffekt (befolkningsnivå) av økt varig daglig inntak av frukt (QALY/år) 6642 2754 0 Tiltakskostnad, gratis skolefrukt til alle grunnskoleelever (mill. kr/år) 550 550 550 Kostnadseffektivitet (mill.kr/qaly) 0,099 0,240 1 Anslagene i alternativ 1, 2 og 3 er basert på hhv. Bere mfl (2007), Tak mfl (2007) og Ransley mfl (2007).
Risikofaktorer som har betydning for helsetapsjusterte leveår (DALY) i Norge 2013 Kilde: Institute for Health Metrics and Evaluation