Analyser av kostnader og kostnadseffektivitet ved ulike screeningmetoder for tarmkreft

Transkript

1 Analyser av kostnader og kostnadseffektivitet ved ulike screeningmetoder for tarmkreft Eline Aas, Helseøkonomisk Analyse AS 1

2 Sammendrag Tarmkreft (kreft i tykktarm og endetarm) er blant de hyppigst forekommende kreftformer blant menn og kvinner, med om lag 4000 nye tilfeller i Norge per år. 5-års overlevelse er på om lag 60 prosent. Norge har en av verdens høyeste forekomster av tarmkreft. Symptomer ved tarmkreft opptrer ofte på et så sent stadium at langtidsoverlevelsen etter behandling er betydelig redusert. Behandlingen består vanligvis i kirurgi, ofte kombinert med strålebehandling eller medikamentell behandling. Målet med denne analysen er å gi en vurdering av om screening med overveiende sannsynlighet vil være kostnadseffektivt i en norsk setting. Vi har innenfor et forenklet modellrammeverk evaluert ifobt, sigmoidoskopi og koloskopi med ingen screening. Vi har så langt det er mulig basert oss på informasjon fra randomiserte forsøk. Når data ikke er tilgjengelig, har vi lagt til grunn noen antagelser. For ifobt har vi benyttet all tilgjengelig informasjon fra det nasjonale pilotprosjektet for tarmkreftscreening i Vestre Viken og Østfold. Men, det er ennå ikke publisert effektdata fra randomiserte forsøk for ifobt, derfor har vi anvendt effektdata for gfobt, selv om dette mest sannsynlig er en undervurdering av helseeffekten. Tilsvarende finnes det ikke effektdata for koloskopi, og vi har som et utgangspunkt for dette alternativet anslått samme effekt som for sigmoidoskopi. Dette er et konservativt anslag, men det kan fungere som et utgangspunkt. Kostnadsdata er i all hovedsak basert på norske analyser. I det forenklede rammeverket (Markov modell), har vi antatt at screening starter for alderskohorten 55 år. For ifobt har vi både en analyse for screening hvert annet år i 5 runder, samt 10 runder hvert annet år. Sigmoidoskopi og koloskopi antas å gjennomføres en gang (once-only) ved 55 års alder. Helseeffekten av ifobt er via reduksjon tarmkreftspesifikk dødelighet. Vi har ikke inkludert eventuell reduksjon i forekomst siden det ikke eksisterer data fra forsøk på dette utfallsmålet. For sigmoidoskopi har vi inkludert effekten av kreft oppdaget på screening og reduksjon i forekomst via reduksjon i tarmkreftspesifikk dødelighet. Det samme vil være tilfelle for koloskopi. Kostnaden for selve screeningen (med oppfølgende koloskopi, men uten behandlingskostnader og indirekte kostnader) vil for ifobt være om lag 150 millioner for 5 runder og 189 millioner for 10 runder. For én runde med sigmoidoskopi er kostnadsestimatet 188 millioner og 233 millioner for én runde koloskopi. Resultatene kan best oppsummeres ved en tabell: Tabell: Kostnadseffektivitetsratio (ICER) etter screeningmetode, kjønn og perspektiv. Alle tall er i forhold til ingen screening. ICER uttrykker kostnad per vunnet QALY. Screeningmetode Helsetjenesteperspektiv Samfunnsperspektiv ifobt (5 runder) Menn Kvinner ifobt (10 runder) Menn Kvinner Sigmoidoskopi Menn Kvinner Koloskopi Menn Kvinner

3 Som hovedkonklusjon fra tabellen, fremstår alle screeningmetodene som kostnadseffektive innenfor det som vurderes som kostnadseffektivt i Norge, det vil si under kr. Sigmoidoskopi for menn har den laveste kostnad per vunnet QALY på om lag kr i et helsetjenesteperspektiv. På basis av analysene, har vi også undersøkt totalt antall skopier for hver metode. Antall skopier det årlig må være kapasitet til ved full utrulling er om lag og koloskopier ved ifobt, henholdsvis 5 og 10 runder. For sigmoidoskopi, vil det være behov for om lag sigmoidoskopier og koloskopier. For koloskopi er det behov for om lag koloskopier. Ut fra analysene i denne rapporten, fremstår screening som et kostnadseffektivt alternativ. Det er viktig å være klar over, at analysene er forenklede. Evaluering av screening gjennomføres ofte med basis i mer detaljerte modeller hvor den naturlige utvikling av kreft er basis for analysene. Slike modeller tar det lang tid å utvikle, så her har vi i større grad basert oss på justeringer av tarmkreft insidens og tarmkreftspesifikk dødelighet. Siden det er gjort en del forenklinger, er det grunn til å ikke se på dette som en analyse for hvilken metode som skal anbefales, men som en vurdering om det er grunn til å tro at screening er kostnadseffektivt. Siden analysene er forenklede, men ikke minst som følge av at det ennå ikke finnes tilfredsstillende data for to av metodene som vurderes i denne rapporten, bør det i fremtiden gjøres oppfølgende analyser for en vurderer hvilken metode som er den mest kostnadseffektive. Videre har vi inkludert kostnadene for ifobt, men ikke relaterte effekter da det ennå ikke er publisert data for denne testen. Det er grunn til å tro at ifobt vil resultere i større effekter på tarmkreft spesifikk dødelighet enn gfobt ved at flere tilfeller oppdages ved screening, samt at man også forventer en reduksjon i fremtidige tilfeller av tarmkreft. Dette er begge faktorer som vil medføre at ifobt vil medføre en større helseeffekt, samt gi en lavere ICER. Det er i analysene ikke tatt hensyn til effekten av screening på totaldødelighet. I rapporten fra Kunnskapssenteret, viser meta-analysene usikre tall for effekten av screening på totaldødelighet. I analysene her har vi antatt at de som ikke utvikler kreft har lik sannsynlighet for død som den generelle populasjonen. Hvis dette ikke er tilfelle eller at det er andre effekter av screening, som endret adferd, kan dette endre vurderingen av kostnadseffektivitet. Hvis effekten på totaldødelighet er mindre enn effekten på dødelighet via reduksjon i tarmkreftspesifikk dødelighet, vil alle alternativene være mindre kostnadseffektive sammenliknet med ingen screening. Fremover er det viktig at vi får mer informasjon om effekten av screening på totaldødelighet. Meta-analyser er basert på gjennomsnittstall for aldersgrupper, dermed bør man i fremtiden undersøke grundigere om screening skal introduseres ved 55 års alder eller senere. Start kohort kan tenkes å variere med type screening. Vi har ikke tatt hensyn til at behandling av tarmkreft som er oppdaget tidlig ved screening kan ha en lavere behandlingskostnad enn symptomatisk oppdaget kreft. Det kan tenkes at en kreft i stadium I oppdaget på screening, krever enklere prosedyrer for behandling enn en symptomatisk oppdaget kreft i stadium 1. Hvis screeningoppdagende krefttilfeller i gjennomsnitt koster mindre enn symptomatisk oppdagede tilfeller, vil dette medfører at kostnadene ved screening (alle typer) kan være overvurdert i denne analysen. 3

4 Forkortelser ICER inkrementell kostnadseffektivitetsbrøk (incremental cost-effectiveness ratio). Dette er et forholdstall som definerer ekstrakostnaden per ekstra helsegevinst (f.eks. levetid). ICER blir uttrykt ved en brøk hvor kostnadsdifferansen (inkrementell kostnad) mellom tiltaket (screening) og kontrollen (ingen screening) er i telleren, men helseeffektdifferansen (inkrementell helseeffekt) mellom tiltaket (screening) og kontrollen (ingen screening) er i nevneren. Grenseverdien (λ) Grenseverdien definerer alternativkostnaden av helse (kvalitetsjusterte leveår QALY). Grenseverdien kan benyttes til å estimerer helseffekten om til en monetær enhet. NMB netto monetær gevinst (net monetary benefit NMB). NMB estimerer hvorvidt et nytt tiltak (som screening) er samfunnsøkonomisk lønnsomt gitt en verdi på grenseverdien. NMB er gitt ved den inkrementelle helseffekten i kroner minus inkrementelle kostnader. Når NMB > 0 vil vi ønske å tilby det nye tiltaket (som screening). CEAC kostnadseffektivitetskurver (cost-effectiveness acceptability curves). Basert på usikkerhetsanalyser, vil vi kunne representere usikkerheten i analysene ved kurver (lik antall tiltak som sammenliknes). CEAC sier noe om sannsynligheten for at kontrollen (ingen screening) og tiltaket (screening) er kostnadseffektive gitt stigende verdier på grenseverdien. Hvis et tiltak (screening) er bedre og kostnadsbesparende for alle simuleringene i usikkerhetsanalysen, vil CEAC for tiltaket (screening) alltid være 1, mens CEAC for kontrollen (screening) vil være 0. HRQoL helserelatert livskvalitet. HRQoL er et mål som sier noe om hvordan en persons helse er i fohold til perfekt helse. Det betyr at det ikke bare måler levetid, men også kvaliteten på leveårene. HRQoL måles på en skala mellom 0 og 1, hvor 1 referer til perfekt helse og 0 til død. QALY kvalitetsjustert leveår. Når HRQoL måles over tid, blir dette et mål på QALYs. Ett år i perfekt helse tilsvarer 1 QALYs, mens 10 år med en helserelatert livskvalitet på 0,5 tilsvarer 5 QALYs. 4

5 Innholdsfortegnelse Sammendrag 2 Forkortelser 4 1. Introduksjon Metode Modell Effekt Kostnader Kost-effekt 8 3. Materiale Overgangssannsynligheter Screening og antagelser QALYs Kostnader Resultater ifobt Sigmoidoskopi Koloskopi Andre utfallsmål Sensitivitetsanalyser Diskusjon.. 25 Literaturliste 27 5

6 1. Introduksjon Helsedirektoratet vil i løpet av 2016 utrede hvordan et nasjonalt tilbud om screening mot tarmkreft kan organiseres. Helse- og omsorgsdepartementet har bestemt at forslag om nasjonale screeningprogrammer skal utredes i direktoratet, og behandles i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten før Helsedirektoratet igjen uttaler seg tilbake til departementet om saken. Etter dette vil forslaget gjennomgå politisk behandling og eventuell oppfølging i budsjettprosessene. Tarmkreft (kreft i tykktarm og endetarm) er blant de hyppigst forekommende kreftformer blant menn og kvinner, med om lag 4000 nye tilfeller i Norge per år. 5-års overlevelse er på om lag 60 prosent. Norge har en av verdens høyeste forekomster av tarmkreft. Symptomer ved tarmkreft opptrer ofte på et så sent stadium at langtidsoverlevelsen etter behandling er betydelig redusert. Behandlingen består vanligvis i kirurgi, ofte kombinert med strålebehandling eller medikamentell behandling. I denne rapporten utreder vi tre forenklede strategier å modellere en kost-effektanalyse ved innføring av screening mot tarmkreft ved avføringstest (annen hvert år med siste screeningrunde både etter 10 år og 20 år), sigmoidoskopi og koloskopi. Som en del av beslutningsgrunnlaget er det nødvendig å utrede ulike sider av kostnader, effekter og kostnadseffektiviteter av ulike screeningmetoder. Rapporten inneholder følgende elementer: - En gjennomgang av relevante kostnadskomponenter som bør inkluderes i en kost-effektanalyse. - Effektestimat av screening for ifobt, sigmoidoskopi og koloskopi. Effektdata skal samsvare med rapport fra Kunnskapssenteret, og vil inkludere konsekvenser av screening på insidens og tarmkreft mortalitet og uheldige hendelser ved screening - I rapporten inkluderer vi også totalt antall undersøkelser per år når programmene er i full drift for hvert av screeningalternativene. - Analysene gjøres både ut fra et helsetjeneste- og samfunnsperspektiv. Rapporten er organisert på følgende måte: I Kapittel 2 beskriver vi metoden og hvilke forutsetninger som er lagt til grunn i analysene av kostnadseffektivitet. I Kapittel 3 presenteres de ulike datakilder og variabler som er benyttet i de ulike modellene. I denne delen presenteres blant annet estimatene for effekt av screening og kostnader. I Kapittel 4 presenteres resultater, før vi avslutter med en diskusjon i Kapittel Metode 2.1 Modell Kostnadseffektivitet av de ulike screeningmetodene er estimert ved bruk av tre ulike Markovmodeller: ifobt, sigmoidoskopi og koloskopi. Alle metoder er sammenliknet med ingen screening. Vi 6

7 antar at en kohort av 55-åringer inkluderes i analysene og analyserer kostnader og effekter frem til død eller til de er 100 år. Det betyr at vi har inkludert et livstidsperspektiv i analysene. I Markov-modellene har vi inkludert tre gjensidig utelukkende helsetilstander: Ikke tarmkreft (frisk), tarmkreft eller død. Gjensidig utelukkende betyr at man kan bare være i en helsetilstand på et hvert tidspunkt. Modellen inkluderer sykluser på ett år. Hele kohorten starter i tilstanden ikke tarmkreft, som er forutsetningen for alle som inviteres til screening. I denne tilstanden gjennomføres screening og oppfølgende undersøkelser. Kohorten blir i denne tilstanden ett helt år. Ved slutten av syklusen, fordeler kohorten seg på følgende måte: En andel kan forbli i tilstanden (ikke tarmkreft), en annen andel forlater tilstanden som følge av at de diagnostiseres med tarmkreft og den siste andelen dør i løpet av det første året. De følgende syklusene har samme type bevegelser for personene som er i ikke tarmkreft, forbli i ikke tarmkreft, diagnostiseres med tarmkreft eller dø. For andelen som er diagnostisert med tarmkreft, kan denne gruppen forbli under i tilstanden tarmkreft eller dø. I Figur 1 er det kun inkludert en tilstand for død, men i modellene har vi skilt mellom død fra tarmkreft spesifikk dødelighet og død av andre årsaker. Hvordan effekten av screening er implementert i modellene, avhenger av screeningmetode. For ifobt, inkluderes effekten via tidlig oppdagelse av etablert kreftsvulst og derved en reduksjon i død av tarmkreft, mens det for sigmoidoskopi og koloskopi i tillegg inkluderes en reduksjon av tarmkreftspesifikk død ved at utvikling av tarmkreft forhindres (redusert insidens). For ifobt er det antatt at det er fem eller 10 runder med screening hvert annet år. Individer som ikke har utviklet tarmkreft, antas å kunne inviteres til screening i neste runde. De to andre screeningmetodene er antatt å være «once only». 2.2 Effekter Effektene av screening måles både ved forventet levetid og ved kvalitetsjusterte leveår (QALYs). Når vi benytter forventet levetid, tar vi hensyn til hvordan de ulike metodene påvirker tarmkreft spesifikk dødelighet. Effekten blir dermed estimert som differansen i forventet levetid for screening versus ingen screening. Når QALYs benyttes tar vi hensyn til både levetid og helserelatert livskvalitet (HRQoL). For å estimere QALYs, multipliseres helserelatert livskvalitet (health related quality of life, HRQoL) med antall år i helsetilstanden. HRQoL er en vekt mellom 0 og 1, hvor 0 er en tilstand tilsvarende «død» og 1 er «perfekt helse». Måling gjøres med generiske eller sykdomsspesifikke instrumenter (spørreskjemaer) som definerer en helsetilstand ut fra ulike dimensjoner. Helsedirektoratet anbefaler å måle effekten av helsetiltak med QALYs slik vi har gjort her (Helsedirektoratet, 2012). Ved bruk av QALYs måles effekten av screening ved forskjellen i QALYs for screening versus ingen screening. Forskjellen er mereffekten av screening i forhold til ingen screening. Estimatene er gjennomsnittlige, dermed kan det være slik at noen pasienter opplever en større helseeffekt enn gjennomsnittet, mens andre opplever mindre helseeffekt enn gjennomsnittet. I modellen har vi tatt hensyn til at tarmkreft medfører redusert HRQoL. Det er ikke inkludert reduksjon i HRQoL som følge av deltagelse ved screening eller ved komplikasjoner ved screening. 7

8 (Frisk) Ikke tarmkreft Tarmkreft Død Figur 1: Markov modell for screening mot tarmkreft. Ovale former indikerer helsetilstander, mens pilene illustrerer hvordan personer beveger seg mellom tilstander. 2.3 Kostnader Kostnadsestimeringen består av tre deler: Identifisering, kvantifisering og verdsetting, hvor identifisering omhandler hvilke kostnadsfaktorer som skal inkluderes i analysene, kvantifisering om hvordan de skal telles opp og samles inn, mens verdsetting består i hvordan vi skal verdsette (prissette) de enkelte kostnadskomponentene. I analysene i denne rapporten har vi inkludert både et helsetjenesteperspektiv og et samfunnsperspektiv. I helsetjenesteperspektivet har vi inkludert kostnader relatert til screening. Dette inkluderer invitasjon til screening, screening prosedyren (ifobt, sigmoidoskopi eller koloskopi), samt anbefalt koloskopi ved positive funn for ifobt og sigmoidoskopi. Vi har også inkludert kostnaden ved fremtidige anbefalte koloskopier, og behandling for tarmkreft. Når analysene utvides til et samfunnsperspektiv, inkluderer vi i tillegg tidskostnader relatert til screeningdeltagelse (reise og undersøkelse), oppfølging og behandling, samt fravær fra jobb for tilsvarende aktiviteter. Til estimering av produksjonstap har vi antatt friksjonskostnadsprinsippet (Koopmannshap et al, 1995). Prinsippene for friksjonskostnadsprinsippet er at vi antar at det tar tid å erstatte en ansatt som er syk, men at alle kan erstattes etter en gitt periode, dette defineres som friksjonsperioden. 2.4 Kost-effektivitet Til å analysere kostnadseffektiviteten av de ulike screeningmetodene har vi sammenliknet ifobt, sigmoidoskopi og koloskopi hver for seg med ingen screening, og dette er uttrykt ved et forhold mellom forskjeller i kostnader og forskjeller i effekter. Dette forholdstallet omtales som inkrementell kost-effekt-ratio (ICER) og er definert som: 8

9 ICER uttrykker kostnader per vunnet effekt (QALYs eller levetid). Denne brøken vil plassere seg i et kost-effekt plan illustrert i Figur 2. X-aksen reflekterer effektdifferansen mellom screening og ikke screening ( og y-aksen kostandsdifferansen (. Ved en ICER i kvadrant 1 (Fig 2), er screening både bedre og kostnadsbesparende i forhold til ingen screening, og vi vil si at screening er en entydig foretrukket strategi. Ved en ICER i kvadrant 2 er screening både dårligere og mer kostnadskrevende enn ingen screening. Da vil vi ikke ønske å tilby screening. Hvorvidt vi vil anbefale screening for ICER i kvadrant 3 og 4, vil avhenge av grenseverdien (λ) for en QALY (eller et vunnet leveår). Grenseverdien sier noe om hvor mye vi verdsetter helseeffekter. Hvis en ICER-verdi er i kvadrant 3 (dvs. at screening er bedre, men mer kostnadskrevende enn ingen screening), vil screening bli anbefalt hvis ICER er lik eller lavere enn grenseverdien for hva som er ansett som kostnadseffektivt. Denne grenseverdien er i Norge anslått å være om lag kr i 2014 kr (Helsedirektoratet 2012). = Ingen screening = Screening Kostnadsdifferanse ( K) Grenseverdien (λ) 2 3 Effektdifferanse ( E) 4 1 Figur 2. Kost-effekt plan og 4 ulike ICER for screening: 1 screening både bedre og besparende (screening er entydig bedre enn screening), 2 både dårligere og mer kostnadskrevende (screening er entydig dårligere enn ingen screening), 3 bedre og mer kostnadskrevende og i 4 dårligere og kostnadsbesparende. 9

10 En begrensning ved ICER er at den ikke er entydig ved et negativt fortegn. Et negativt fortegn kan både forklares med at screening har en lavere helseeffekt enn ingen screening (alternativ 2 Figur 2) eller at screening er et kostnadsbesparende alternativ i forhold til ingen screening (alternativ 1 i Figur 2). For å håndtere dette, kan ICER gjøres om til et uttrykk for netto monetær gevinst (net monetary benefit NMB) For gitt grenseverdi (λ), vil screening anbefales hvis NMB 0. Basert på usikkerhetsanalyser (1000 Monte Carlo simuleringer) estimerer vi kost-effektivitets-kurver (cost-effectiveness acceptability curves CEACs) som sier noe om hvor sannsynlig det er at screening er et kostnadseffektivt alternativ sammenliknet med ingen screening for gitte stigende verdier på grenseverdien. Alle kostnader og effekter er diskontert med 4%, men vi viser resultater både med og uten diskontering. Siden kostnadene i stor grad påløper umiddelbart (kostnader til screening i år 1, mens behandlingskostnader fordeler seg over all år), mens effekter akkumuleres over mange år, vil resultatene i betydelig grad kunne påvirkes av diskontering. Videre har vi også inkludert syklusjustering (half-cycle correction) som følge av at vi i Markov-modellene antar at alle dør eller får tarmkreft i slutten av en syklus, mens de i realiteten dør og får tarmkreft i løpet av hele året. 3. Materiale I denne delen presenteres alle data som er benyttet til estimering av kostnadseffektivitet av de tre ulike screeningmetodene. Når data innhentes, søker vi først etter data for forløpet av kreft (insidens og dødelighet) for en kohort uten screening. Deretter danner dette utgangspunktet for en basismodell som igjen tilpasses for hver av de ulike screeningmodellene. 3.1 Overgangssannsynligheter Til å estimere alders- og kjønnsspesifikk tarmkreft insidens, overlevelse og relativ overlevelse mellom kjønn har vi benyttet data fra Kreftregisteret (Fakta om Kreft, 2012). Vi har videre benyttet levetidstabeller for dødelighet etter alder og kjønn fra Statistisk sentralbyrå ( 3.2 Screening og antakelser I denne delen beskrives de antakelsene som er lagt til grunn for hver av de ulike screeningmetodene. Estimatene er hentet fra ulike kilder, hvor Kunnskapssenteret sin kunnskapsoppdatering er sentral sammen med data fra det nasjonale pilotprosjektet for tarmkreftsceening i Østfold og Vestre Viken, heretter referert til som pilotprosjektet, samt data fra NORCCAP (Holme et al 2014). I estimeringen av forventet levetid, QALYs og kostnader for ifobt har vi anvendt data fra gfobt studier (oppsummert i rapporten fra Kunnskapssenteret), da det ikke finnes publiserte resultater av effekt av ifobt. Vi har antatt at effekten av screening på tarmkreft spesifikk dødelighet vedvarer i 12 år etter endt screening. Deretter er det en lineær reduksjon i effekten fra 13 til 15 år etter endt screening. Det finnes ikke norske data for funn ved runde 2 til 5 (eller til runde 10) av screening. Vi har dermed benyttet internasjonal litteratur for å anslå andelen positive funn. 10

11 For sigmoidoskopi har vi benyttet estimatene fra kunnskapsoppsummeringen fra Kunnskapssenteret. Metaanalysene som er gjennomført der viser en relativ risikoreduksjon i tarmkreft insidens på 0,78. Det er ikke angitt noe tidsperspektiv på hvor lenge denne effekten kan forventes å vare. Vi har derfor brukt analysene fra NORCCAP (Holme et al 2014), og antatt at effekten holder i 12 år og at det er lineær reduksjon i effekten til 15 år etter screening. Vi har tatt hensyn til reduksjon i tarmkreftspesifikk dødelighet som følge at noen får påvist tarmkreft ved screeningen. Det finnes per dags dato ikke noen randomiserte studier av koloskopi som kan benyttes i denne analysen. Vi har likevel vurdert det som relevant å vurdere dette alternativet, da flere studier pågår. Vi har dermed lagt til grunn samme relative risikoreduksjon og varighet som sigmoidoskopi, da dette kan fungere som et fint referansepunkt. Vi har i sensitivitetsanalysene gjort et anslag på hvor stor risikoreduksjonen i tarmkreft insidens må være for at koloskopi skal være like kostnadseffektivt som sigmoidoskopi. Det er knyttet usikkerhet til hvordan personer med positiv test skal følges opp i fremtiden. Vi har i våre analyser lagt til grunn lik anbefaling for de tre ulike strategiene. Vi har antatt at 2/3 av alle med positiv test blir anbefalt til en oppfølgende koloskopi innen 3 år. Dette kan tenkes å være et for høyt anslag for ifobt. Vi har i sensitivitetsanalysen både sett på konsekvensen av en mindre intensiv oppfølging etter ifobt, samt endringen i ICER som følge av lavere og høyere andeler med positive funn ved ifobt. Antakelse for de ulike screeningmetodene er oppsummert i Tabell 1 til 3 nedenfor. Tabell 1: Antakelser for effekt og screeningspesifikke antakelser for ifobt Variabel Sannsynlighet Kilde Relativ risiko tarmkreft dødelighet 0,870 Kunnskapssenteret (bruker resultater for gfobt) Fremmøte 0,583 Kunnskapssenteret (bruker resultater for gfobt) Andelen med positiv ifobt test 0,070 Piloten - ifobt Reduksjon i positive tester per runde (fra runde 2 til 5, samt til 10) Andelen av de henvist til koloskopi med behov for en ekstra koloskopi 0,150 Kapidzic, A., et al. (2014). 0,075 Piloten - ifobt Andelen diagnostisk koloskopi (gitt koloskopi) 0,319 Piloten ifobt Andelen terapeutisk koloskopi (gitt koloskopi) 0,549 Piloten ifobt Andelen terapeutisk koloskopi stor polypp (gitt koloskopi) 0,132 Piloten ifobt Andelen (med positiv test) anbefalt koloskopi etter 3 år 0,667 NORCCAP 11

12 Tabell 2: Antakelser for effekt og screeningspesifikke antakelser for sigmoidoskopi Variabel Sannsynlighet Kilde Relativ risiko tarmkreft insidens 0,780 Kunnskapssenteret Fremmøte 0,512 Kunnskapssenteret Andelen fremmøtte med behov for en ekstra sigmoidoskopiundersøkelse 0,200 Pilotprosjektet Sannsynligheten for å dø av sigmoidoskopi 0, Sharp 2013 Andelen med positive sigmoidoskopi 0,115 Pilotprosjektet Andelen med positiv test og møter til koloskopi 0,110 Pilotprosjektet Andelen av de henvist til koloskopi med behov for en ekstra koloskopi 0,060 Pilotprosjektet Andelen diagnostisk koloskopi (gitt koloskopi) 0,124 Pilotprosjektet Andelen terapeutisk koloskopi (gitt koloskopi) 0,720 Pilotprosjektet Andelen terapeutisk koloskopi stor polypp (gitt koloskopi) 0,156 Pilotprosjektet Andelen (med positiv test) anbefalt koloskopi etter 3 år 0,667 NORCCAP Tabell 3: Antakelser for effekt og screeningspesifikke antakelser for koloskopi Variabel Sannsynlighet Kilde Relativ risiko redusert tarmkreft insidens (som sigmodoskopi en referanse) 0,780 Kunnskapssenteret Fremmøte 0,607 NORDiCC Sannsynligheten for å dø av sigmoidoskopi 0, Sharp 2013 Andelen med positive koloskopi 0,480 Pilotprosjektet Sannsynlighet for død diagnostisk koloskopi 0, Sharp 2012 Sannsynlighet for død terapeutisk koloskopi 0, Sharp 2012 Andelen av de henvist til koloskopi med behov for en ekstra koloskopi 0,030 Antakelse Andelen diagnostisk koloskopi (gitt koloskopi) 0,520 Pilotprosjektet Andelen terapeutisk koloskopi (gitt koloskopi) 0,376 Pilotprosjektet Andelen terapeutisk koloskopi stor polypp (gitt koloskopi) 0,104 Pilotprosjektet Andelen (med positiv test) anbefalt koloskopi etter 3 år 0,667 NORCCAP 12

13 3.3 QALYs Ved siden av å estimere forventet levetid, har vi inkludert kvalitetsjusterte leveår. Ut fra en studie av Olsen og Jepsen (2010) har vi benyttet en referanseverdi for populasjonen uten tarmkreft på henholdsvis 0,875 og 0,855 for menn og kvinner. For personer som blir diagnostisert med tarmkreft, reduseres QALY-verdien med 0,294 basert på Salomon et al (2012). Det betyr at vi ikke har inkludert reduksjon i HRQoL som følge av deltagelse og komplikasjoner. 3.4 Kostnader Kostnader relatert til screening er basert på en rapport basert på data fra pilotprosjektet for tarmkreft gjennomført i Østfold og Vestre Viken. Kostnadene er delvis basert på regnskapstall og undersøkelser av faktisk tidsbruk. For detaljer se Vedlegg 1. Behandlingskostnader for tarmkreft er basert på en gjennomsnittskostnad for tarmkreft estimert i Joranger et al Tabell 4: Enhetskostnader relatert til screening Type kostnad Enhetskostnad* Invitasjon Sigmoidoskopi og Koloskopi kr 225 ifobt kr 256 Undersøkelse Analyser av avføringstester kr 39 Sigmoidoskopi kr Diagnostisk koloskopi kr Terapteutisk koloskopi kr Terapeutisk koloskopi - stor polypp kr Patologi Sigmoidoskopi kr 52 Diagnostisk koloskopi kr 52 Terapeutisk koloskopi kr Terapeutisk koloskopi - stor polypp kr Behandling av tarmkreft Gjennomsnittlig behandlingskostnad kr *Alle enhetskostnader unntatt behandling er hentet fra Kostnadsanalyse av pilotprosjektet ved Vestre Viken HF og Sykehuset Østfold. Behandlingskostnadene er et estimat basert på regnskapstall fra pilotprosjektet. For estimering av reisekostnader har vi inkludert kostnader knyttet til screening, oppfølging ved positiv test (koloskopi) og diagnostikk ved symptomatisk tarmkreft og reise i forbindelse med behandling for tarmkreft. Vi har antatt at reise til og fra screening inkludert undersøkelse er 2,5 timer for sigmoidoskopi og 5,5 timer for koloskopi. Disse tallene er basert på reiseavstand og undersøkelsestid slik den er i piloten i Østfold og Vestre Viken. I gjennomsnitt hadde deltakere til piloten i Østfold og Vestre Viken en reisevei på 82,8km. Kostnadene ved reise følger statens regulativ, gitt ved For 2016 var statens kompensasjon per km 4,10 kr. 13

14 For å estimere produksjonstap har vi tatt utgangspunkt i offentlig statistikk for andelen som er i arbeid etter kjønn fra Statistisk sentralbyrå (SSB). I aldersgruppen 55 år er 0,79 og 0,73 av henholdsvis menn og kvinner i arbeid. Vi har tatt hensyn til fallende andel i arbeid og estimert produksjonstap frem til 67 års alder. Videre tas det også hensyn til andelen i deltidsstilling. For å estimere friksjonsperioden har vi innhentet data fra NAV for antall ledige stillinger per (24329) samt antall ledige (26704) og nye stillinger i 2011 (247122). Dette gir oss et estimat for antall fylte stillinger i 2011 (244747). Basert på dette og en fast friksjonsperiode på 28 dager, er friksjonsperioden i Norge 68 dager. Vi bruker 68 dager for personer med tarmkreft korrigert for andelen i arbeid. Til verdsetting av arbeidstid bruker vi gjennomsnittlig lønn etter kjønn og alder fra SSB. 4. Resultater Basert på fire Markov-modeller (ingen screening, ifobt (både 5 og 10 runder), sigmoidoskopi og koloskopi) har vi estimert kost-effekt av de tre screeningmetodene mot ingen screening hver for seg. Resultatene inkluderer Kostnadsforskjeller ved innføring av screening fra et helsetjenesteperspektiv og samfunnsperspektiv Helseeffekter av screening målt ved vunnet leveår og QALYs Kostnad per vunnet leveår for hver enkelt screeningmetode (representert med ICER, inkrementell kostnad-effekt brøk) for begge perspektiver og for både kvinner og menn Vi har i tillegg estimert noen flere utfall Antall tilfeller med forhindret død grunnet tarmkreft Antall unngåtte tilfeller av tarmkreft Totalt antall sigmoidoskopier per år (fullt utrullet program) Totalt antall koloskopier per år (fullt utrullet program) Vi har rapportert resultatene relatert til kostnader, effekter og kost-effekt for hver av screeningmetodene, for deretter å sette dem opp mot hverandre og sammenlikne funnene. I Tabell 5 til Tabell 12 har vi estimerte kostnader og effekter av screening i henholdsvis helsetjenesteperspektivet og samfunnsperspektivet. I alle tabellene har vi rapportert resultater uten og med diskontering av både kostnader og helseeffekter. Resultatene er også rapportert separat for menn og kvinner. Vi vil her kun presentere diskonterte resultater, siden dette følger anbefalingene fra Finansdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet. 14

15 4.1 ifobt ifobt med 5 runder Screening med ifobt i 5 runder medfører en kostnad per vunnet QALY på henholdsvis kr for menn og kr for kvinner. Hvis vi i stedet ser på ICER for vunnede leveår, er ICER lavere enn ICER med bruk av QALYs (for begge kjønn). Diskonterte forskjeller i kostnader er om lag 71 millioner kroner for menn og om lag 69 millioner kroner for kvinner, dvs total om lag 140 millioner kr. Antall vunnede QALYs er 170 og 139 for henholdsvis menn og kvinner, mens antall vunnede leveår er henholdvis 216 år og 179 år for menn og kvinner. Årsaken til at kvinner har lavere effekt skyldes at færre kvinner blir diagnostisert med kreft. Vi ser at diskontering påvirker resultatene i stor grad, da kostnader relatert til screening påløper de første årene, mens gevinsten i form av unngått fremtidig behandling av tarmkreft fordeles over flere år. I Tabell 6 er analysene gjort ut fra et samfunnsperspektiv. Da ser vi at ICER stiger både for menn og kvinner som følge av tidsbruk knyttet til deltagelse på screening og oppfølgende undersøkelser. Forskjellen mellom kvinner og menn blir mindre da kvinner i mindre grad er i arbeidsstyrken. Tabell 5: Kost-effekt av screening med ifobt (5 runder) versus ingen screening for en kohort av 55- åringer i Norge.Helsetjenesteperspektiv. HELSETJENESTEPERSPEKTIV Menn Kvinner Ikke diskontert Ingen screening kr kr ifobt kr kr Forskjeller (inkrementell) kr kr ICER Diskontert Ingen screening kr kr ifobt kr kr Forskjeller (inkrementell) kr kr ICER *ICER er definert ved forholdet mellom inkrementell kostnad og inkrementell effekt: /170=

16 Tabell 6: Kost-effekt av screening med ifobt (5 runder) versus ingen screening for en kohort av 55- åringer i Norge. Samfunnsperspektiv. SAMFUNNSPERSPEKTIV Menn Ikke diskontert Ingen screening kr kr ifobt kr kr Forskjeller (inkrementell) kr kr ICER Diskontert Ingen screening kr kr ifobt kr kr Forskjeller (inkrementell) kr kr ICER *ICER er definert ved forholdet mellom inkrementell kostnad og inkrementell effekt: /170= Figure 3: Usikkerhetsanalyse av ifobt (5 runder) og CEAC. Samfunnsperspektiv. CE angir kostnadseffektivitet, mens CEAC henviser til sannsynligheten for at screening eller ingen screening er kostnadseffektivt for ulike grenseverdier. 16

17 I Figur 3 har vi tatt hensyn til usikkerhet og estimert hvor sannsynlig det er at ifobt er kostnadseffektivt sammenliknet med ingen screening. Vi ser at for verdier på grenseverdien over om lag kr ( 46600) for menn og kr ( 55500) for kvinner er sannsynligheten for at screening er kostnadseffektivt høyere enn ved ingen screening. Ved screening hvert annet år i 5 runder, må grenseverdien være høy for at sannsynligheten for at screening er kostnadseffektivt skal nærme seg runder med ifobt Screening med ifobt i 10 runder medfører en kostnad per vunnet QALY på henholdsvis kr for menn og kr for kvinner. Hvis vi i stedet ser på ICER for vunnede leveår, er ICER lavere enn ICER med bruk av QALYs (for begge kjønn). Diskonterte forskjeller i kostnader er om lag 109 millioner kroner for menn og om lag 69 millioner kroner for kvinner, dvs total om lag 178 millioner kr. Antall vunnede QALYs er 443 og 359 for henholdsvis menn og kvinner, mens antall vunnede leveår er henholdvis 554 år og 468 år for menn og kvinner. Årsaken til at kvinner har lavere effekt skyldes at færre kvinner blir diagnostisert med kreft. Sammenliknet med 5 runder, er 10 runder betydelig mer kostnadseffektivt. Tabell 7: Kost-effekt av screening med ifobt (10 runder) versus ingen screening for en kohort av 55- åringer i Norge. Helseperspektiv HELSETJENESTEPERSPEKTIV Menn Kvinner Ikke diskontert Ingen screening kr kr ifobt kr kr Forskjeller (inkrementell) kr kr ICER Diskontert Ingen screening kr kr ifobt kr kr Forskjeller (inkrementell) kr kr ICER

18 Tabell 8: Kost-effekt av screening med ifobt (10 runder) versus ingen screening for en kohort av 55- åringer i Norge. Samfunnsperspektiv. SAMFUNNSPERSPEKTIV Menn Ikke diskontert Ingen screening kr kr gfobt kr kr Forskjeller (inkrementell) kr kr ICER Diskontert Ingen screening kr kr gfobt kr kr Forskjeller (inkrementell) kr kr ICER Figure 4: Usikkerhetsanalyse av ifobt (10 runder) og CEAC. Samfunnsperspektiv. CE angir kostnadseffektivitet, mens CEAC henviser til sannsynligheten for at screening eller ingen screening er kostnadseffektivt for ulike grenseverdier. 18

19 Konsekvensene av et samfunnsperspektiv for 10 runder med ifobt er tilsvarende for ved 5 runder, se Tabell 8. I Figur 4 har vi tatt hensyn til usikkerhet og estimert hvor sannsynlig det er at ifobt er kostnadseffektivt sammenliknet med ingen screening. Vi ser at for verdier på grenseverdien over om lag kr ( 28300) for menn og kr ( 21500) for kvinner er sannsynligheten for at screening er kostnadseffektivt høyere enn ved ingen screening. Ved screening hvert annet år i 10 runder, vil sannsynligheten for at screening er kostnadseffektivt nærme seg 1 når grenseverdien er mer enn kr. 4.2 Sigmoidoskopi Screening med sigmoidoskopi medfører en kostnad per vunnet QALY på henholdsvis kr for menn og kr for kvinner, se Tabell 9. Med utgangspunkt i vunnede leveår er ICERs ved sigmoidoskopiscreening lavere for begge kjønn enn ved ifobt-screening. Diskonterte forskjeller i kostnader er om lag 69 millioner kroner for menn og om lag 73 millioner kroner for kvinner, dvs at de totale forskjellene er om lag 142 millioner kroner. Antall vunnede QALYs er 661 og 541 for henholdsvis menn og kvinner. Årsaken til at kvinner har lavere effekt skyldes at færre kvinner blir diagnostisert med kreft enten dette skyldes en lavere forekomsten av CRC eller at screeningmetodene virker dårligere for kvinner eller en kombinasjon av disse. Vi ser at diskontering påvirker resultatene i stor grad, da kostnader relatert til forebygging påløper de første årene, mens gevinsten fordeles over flere år. Tabell 9: Kost-effekt av screening med sigmoidoskopi versus ingen screening for en kohort av 55- åringer i Norge. Helsetjenesteperspektiv. HELSETJENESTEPERSPEKTIV Menn Ikke diskontert Kvinner Ingen screening kr kr Sigmoidoskopi kr kr Forskjeller (inkrementell) kr kr ICER Diskontert Ingen screening kr kr Sigmoidoskopi kr kr Forskjeller (inkrementell) kr kr ICER

20 I Tabell 10 er analysene gjort ut fra et samfunnsperspektiv. Da ser vi at ICER stiger både for menn og kvinner som følge av tidsbruk knyttet til deltagelse på screening og oppfølgende undersøkelser. Forskjellen mellom kvinner og menn blir mindre da kvinner i mindre grad er i arbeidsstyrken. Tabell 10: Kost-effekt av screening med sigmoidoskopi versus ingen screening for en kohort av 55- åringer i Norge. Samfunnsperspektiv. SAMFUNNSPERSPEKTIV Menn Ikke diskontert Kvinner Ingen screening kr kr Sigmoidoskopi kr kr Forskjeller (inkrementell) kr kr ICER Diskontert Ingen screening kr kr Sigmoidoskopi kr kr Forskjeller (inkrementell) kr kr ICER Figur 5: Usikkerhetsanalyse av sigmoidoskopi og CEAC. Samfunnsperspektiv. CE angir kostnadseffektivitet, mens CEAC henviser til sannsynligheten for at screening eller ingen screening er kostnadseffektivt for ulike grenseverdier. 20

21 I Figur 5 har vi tatt hensyn til usikkerhet og estimert hvor sannsynlig det er at sigmoidoskopi er kostnadseffektivt sammenliknet med ingen screening. Vi ser at for verdier på grenseverdien over om lag kr ( 14000) for menn og kr ( 18000) for kvinner er sannsynligheten for at screening er kostnadseffektivt høyere enn ved ingen screening. For verdier over kr ( 90000), er sannsynligheten for at screening er kostnadseffektivt om lag Koloskopi I et helsetjenesteperspektiv vil screening med koloskopi sammenliknet med ifobt medfører en kostnad per vunnet QALY på henholdsvis kr for menn og kr for kvinner, se Tabell 11. Med utgangspunkt i vunnede leveår er ICERs lavere for begge kjønn enn ved ifobt. Diskonterte forskjeller i kostnader er om lag 69 millioner kroner for menn og om lag 73 millioner kroner for kvinner, dvs at de totale forskjellene er om lag 142 millioner kroner. Antall vunnede QALYs er 643 og 496 for henholdsvis menn og kvinner. Antall vunnede leveår er henholdsvis 647 og 506. Årsaken til at kvinner har lavere effekt skyldes at færre kvinner blir diagnostisert med kreft. Vi ser at diskontering påvirker resultatene i stor grad, da kostnader relatert til forebygging påløper de første årene, mens gevinsten fordeles over flere år. Hvis helseeffektene ikke diskonteres, er antall vunnede leveår 1388 år og 1127 år for henholdsvis menn og kvinner. Tabell 11: Kost-effekt av screening med koloskopi versus ingen screening for en kohort av 55-åringer i Norge. Helsetjenesteperspektiv. HELSETJENESTEPERSPEKTIV Menn Kvinner Ikke diskontert Ingen screening kr kr Koloskopi kr kr Forskjeller (inkrementell) kr kr ICER Diskontert Ingen screening kr kr Koloskopi kr kr Forskjeller (inkrementell) kr kr ICER

22 I Tabell 12 er analysene gjort ut fra et samfunnsperspektiv. Da ser vi at ICER stiger både for menn og kvinner som følge av tidsbruk knyttet til deltagelse på screening og oppfølgende undersøkelser. Forskjellen mellom kvinner og menn blir mindre da kvinner i mindre grad er i arbeidsstyrken. Tabell 12: Kost-effekt av screening med koloskopi versus ingen screening for en kohort av 55-åringer i Norge. Samfunnsperspektiv. SAMFUNNSPERSPEKTIV Menn Kvinner Ikke diskontert Ingen screening kr kr Koloskopi kr kr Forskjeller (inkrementell) kr kr ICER Diskontert Ingen screening kr kr Koloskopi kr kr Forskjeller (inkrementell) kr kr ICER I Figur 7 har vi tatt hensyn til usikkerhet og estimert hvor sannsynlig det er at sigmoidoskopi er kostnadseffektivt sammenliknet med ingen screening. Vi ser at for verdier på grenseverdien over om lag kr ( 21000) for menn og kr ( 26000) for kvinner er sannsynligheten for at screening er kostnadseffektivt høyere enn ved ingen screening. For verdier over kr ( 90000), er sannsynligheten for at screening er kostnadseffektivt om lag 1. 22

23 Figur 6: Usikkerhetsanalyse av koloskopi og CEAC. Samfunnsperspektiv. CE angir kostnadseffektivitet, mens CEAC henviser til sannsynligheten for at screening eller ingen screening er kostnadseffektivt for ulike grenseverdier. 4.4 Andre utfall - sammenlikning av resultatene Når vi sammenfatter ICER for alle metodene etter kjønn, ser vi at ICER varierer fra om lag (sigmoidoskopi for menn) til om lag (koloskopi for kvinner). Dette er alle verdier som vurderes å ligge lavere enn det som antas å være øvre grense for kostnadseffektivitet. Tabell 13: Sammenlikning av ICER etter screeningmetode og kjønn for både helsetjenesteperspektiv og samfunnsperspektiv. ICER uttrykker kostnad per vunnet QALY. Screeningmetode Helsetjenesteperspektiv Samfunnsperspektiv ifobt (5 runder) Menn Kvinner ifobt (10 runder) Menn Kvinner Sigmoidoskopi Menn Kvinner Koloskopi Menn Kvinner Når vi sammenstiller resultatene for alle screeningalternativene (ingen screening, ifobt (5 og 10 runder), sigmoidoskopi og koloskopi), kan vi illustrere sannsynligheten for at de ulike screeningalternativene er kostnadseffektive. Tabell 13 oppsummerer kliniske endepunkter ved full utrulling av screening. Vi ser at unngått tarmkreft spesifikk død summerer seg til 224 for ifobt, 125 for sigmoidoskopi og koloskopi (som følge av lik effekt). Unngåtte tilfeller ved sigmoidoskopi og koloskopi er 233 tilfeller. Alle disse 23

24 tallene stemmer overens med antall tilfeller rapportert fra Kunnskapssenteret. Vi ser at død forårsaket av screening er høyest for koloskopi og skyldes at en større andel gjennomgår koloskopi som har en noe høyre sannsynlighet for død. Totalt antall skopier (sigmoidoskopi pluss koloskopi) er lavest for ifobt (om lag per år for 5 runder og ved 10 runder), mens det er om lag likt for koloskopi og sigmoidoskopi, mens fordelingen mellom de to typene er ulik. Ved full utrulling av screening med koloskopi, vil det være behov for om lag koloskopier i året. Tabell 13: Oppsummerte tall for screening etter type metode og kjønn. Antall døde Screeningmetode Unngått tarmkreft spesifikk død Redusert antall tilfeller av tarmkreft forårsaket av screening Totalt antall koloskopier Totalt antall sigmoidoskopier ifobt (5 runder) Menn Kvinner ifobt (10 runder) Menn Kvinner Sigmoidoskopi Menn Kvinner Koloskopi Menn Kvinner Sensitivitetsanalyser Videre kan det gjøres robusthetsanalyser hvor ulike faktorer endres, slik som antall oppfølgende koloskopier testes for å se hvordan dette påvirker kostnads-effektiviteten. Antagelsen om at relativ risiko for tarmkreft etter koloskopiscreening er den samme som etter sigmoidoskopi, er en konservativ antagelse. Siden en større andel av tarmen sjekkes, er det grunn til å tro at relativ risiko (tarmkreft insidens) er lavere enn for sigmoidoskopi. Vi har sjekket hvor stor effekten, i form av relativ risikoreduksjon i insidens, må være for at koloskopi skal være like kostnadseffektivt som sigmoidoskopi. For menn, må den relative risikoreduksjon være 0,77 vs 0,78 for at koloskopi skal være et like kostnads-effektivt alternativ som sigmoidoskopi for menn. For kvinner må effekten i form en relativ risikoreduksjon være større. For kvinner er sammenhengen slik: I hovedalternativet med lik risikoreduksjon, foretrekkes sigmoidoskopi fremfor koloskopi. For at koloskopi skal være et like kostnadseffektivt alternativ for kvinner som sigmoidoskopi, må relativ risiko være 0,74. Vi har testet ut konsekvenser av reduksjon i QALYs for deltakelse. Dette slår lite ut, da det kun vil gjelde for en dag for de fleste. Ved komplikasjoner kan reduksjoner vare lengre, men som følge av at det er få personer som opplever komplikasjoner, endrer ikke dette resultatene i stor grad. Vi har i sensitivitetsanalysen både sett på konsekvensen av en mindre intensiv oppfølging etter ifobt, samt endringen i ICER som følge av lavere og høyere andeler med positive funn ved ifobt. 24

25 5. Diskusjon Ut fra analysene i denne rapporten, fremstår screening som et kostnadseffektivt alternativ. Det er viktig å være klar over, at analysene er forenklede. Evaluering av screening gjennomføres ofte med basis i mer detaljerte modeller hvor den naturlige utvikling av kreft er basis for analysene. Slike modeller tar det lang tid å utvikle, så i denne rapporten har vi i større grad basert oss på justeringer av tarmkreft insidens og tarmkreftspesifikk dødelighet. Dette samsvarer med utfallsmålene som er hentet ut i rapporten fra Kunnskapssenteret. Det er også sammenfallende med funnene i Sharp et al Sharp et al finner at screening er kostnadseffektivt for flere ulike metoder, men at ifobt virker å være det mest kostnadseffektive alternativet. I den studien har de tatt høyde for at ifobt medfører en reduksjon i fremtidig tarmkreft insidens. Det er gjort en del forenklinger i denne analysen, er det er derfor viktig å ikke bruke analysen til en vurdering av hvilken metode som skal anbefales, men som en vurdering om det er grunn til å tro at screening er et kostnadseffektivt alternativ. Selv om modellen er forenklet, har vi kalibrert modellen slik at vi har sikret oss at vi oppnår den samme tarmkreft spesifikke dødeligheten som i kunnskapsoppsummeringen fra Kunnskapssenteret. Siden analysene er forenklede, men ikke minst som følge av at det ennå ikke finnes tilfredsstillende data for to av metodene som vurderes i denne rapporten, bør det i fremtiden gjøres oppfølgende analyser for en vurderer hvilken metode som er den mest kostnadseffektive. Videre vil det også kunne komme helt nye metoder som bør evalueres. Videre har vi inkludert kostnadene for ifobt, men ikke relaterte effekter da det ennå ikke er publisert data for denne testen. Det er grunn til å tro at ifobt vil resultere i større effekter på tarmkreft spesifikk dødelighet enn gfobt ved at flere tilfeller oppdages ved screening, samt at man også forventer en reduksjon i fremtidige tilfeller av tarmkreft. Dette er begge faktorer som vil medføre at ifobt vil medføre en større helseeffekt, samt gi en lavere ICER. Det er i analysene ikke tatt hensyn til effekten av screening på totaldødelighet. Det er forventet at effektene må være små, da dette kun gjelder en liten andel av totalpopulasjonen. I rapporten fra Kunnskapssenteret, viser meta-analysene usikre tall for effekten av screening på totaldødelighet. I analysene her har vi antatt at de som ikke utvikler kreft har lik sannsynlighet for død som den generelle populasjonen. De usikre anslagene på totaldødeligheten må forstås bedre. Det kan være flere grunner til at vi ikke finner noen effekt. Det kan være relatert til at det ikke er store nok studier, uheldige konsekvenser av screening på adferd som øker risiko for død. Hvis det ikke er noen effekt av screening på totaldødelighet, vil dette få store konsekvenser for kostnadseffektiviteten. Hvis effekten på totaldødelighet er mindre enn effekten på dødelighet via reduksjon i tarmkreftspesifikk dødelighet, vil alle alternativene være mindre kostnadseffektive sammenliknet med ingen screening. Fremover er det viktig at vi får mer informasjon om effekten av screening på totaldødelighet. Meta-analyser er basert på gjennomsnittstall for aldersgrupper, dermed bør man i fremtiden undersøke grundigere om screening skal introduseres ved 55 års alder eller senere. Hvilken alderskohort man skal starte med kan variere med type screening. Det er også indikasjoner på at valg av screeningmetode kan være ulik for menn og kvinner. Dette bør også følges opp grundigere i videre analyser. 25